事故の原因
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事故から1か月経った1996年1月8日未明、前夜から行われていた漏洩箇所のX線撮影により、ナトリウム漏洩の明確な原因が明らかになった。それまで最も有力だったのは、ナトリウムの温度を測定する熱電対温度計の収めてある「さや(ウェル)」と配管の接合部の破損であった。「さや」は、ナトリウムの流れる配管の中に棒状に突出しており、直径3.2mmの温度計を保護する役割を果たしていた。この「さや」は頑丈に作られており、ナトリウムの流速程度の機械的負荷で折損するとは考えにくかったため、破損箇所があるとするなら接合箇所だろうと考えられていた。 事故当時の朝日新聞の報道によれば、ある納入業者の零細企業の商店主が、ナトリウム冷却装置の肉厚が均等過ぎる為、早期に装置の罅割れ・破断が起きるのと警告をしていた。温度計を装着する為に穴を空けて貫通した部分の肉厚をそれ以外よりもぶ厚くしないと、破損事故が起きるのは間違いないと指摘をしていた。業者の意見も聞いてみたらどうかというのが、朝日新聞の記者の当時の意見があった。その零細企業の店主の意見はその後も、全く採用されることもなかった。肉厚は均等にしておかないと、固有振動が起こって、却って装置全体の共鳴などの厄介な事態が起こって、それこそ炉全体が遣られてしまうだろう。酷い振動が起こり、寿命も短くなると言って、完全に無視しているのだ。将来はこの点で炉が破滅するだろうというのが朝日新聞の論評であった。 しかし、X線写真によれば「さや」の先端は途中のくびれ部分から完全に折損しており、中の温度計は45度ほど折れ曲がった状態で管内にむき出しになっていた。日本原子力研究所が調べたところ、ナトリウムの継続的な流れにより「さや」に振動が発生、徐々に機械的強度が衰え、折損に至ったことがわかった。 さらに、火災報知器が広範囲で発報した理由として、ファン付きの換気ダクトによって白煙の拡大を招いていたからであったことが明らかになった。直径60cmのナトリウム管路の下方に、直径90cmの換気ダクトがある。事故当時、換気ダクトのファンは作動したままになっていた。原子炉停止後ナトリウムの抜き取り作業が進み、ナトリウムの液位が下がったことでようやく自動停止した。 また、管路周辺にスプレー状にナトリウムが飛散していた事も予測できない事態であった。高速増殖炉では金属ナトリウムは加圧されていないため、スプレー状に飛散するほどには勢いよく噴出しない。しかも、問題の配管は全て保温材で覆われており、仮に管内が多少加圧されていても、スプレー状の飛散には至らないはずである。調査の結果、換気ダクトのファンに付着したナトリウムが遠心力で周囲に飛散していたことがわかった。 事故発生直後、運転員はゆるやかな出力降下による原子炉停止を行っていたが、これは運転マニュアルに違反した対応だった。運転マニュアルには、火災警報が発報した場合は直ちに原子炉を「緊急停止」するように記載されていた。
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事故の原因
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「トランス・ワールド航空843便大破事故」の記事における「事故の原因」の解説
国家運輸安全委員会は、この事故の原因は、不具合が検出されなかった失速警報システムの設計上の欠陥、失速警報システムの反復的な誤動作を修正するTWAのメンテナンスプログラムの不具合、および機長と副操縦士の間の不十分な調整により、誤った失速警報に対する不適切な対応が生じたことであると決定した。 失速警報装置の誤作動 事故の調査で、失速警報装置は迎角センサーの故障により誤作動していたことがわかった。失速警報装置は迎角センサーが感知した気流の変化によって作動する。しかし、その迎角センサーが故障していたため、スティック・シェイカーが誤作動し、パイロットたちは失速警告だと信じてしまったことが原因となった。 察知できなかった誤作動 装置が誤作動しているということは、コックピットの計器に表示される。迎角センサーが誤作動していることも計器に表示されていた。しかし、誤作動を知らせる表示はパイロットたちにとっては見えにくいものでもあり、表示されていることをパイロットは確認できなかった。また、迎角センサーの誤作動だとは限らないため、パイロットは本当に失速すると信じ込み、離陸中断を決定していた。ただし、それでも機体の傾き状態からして、失速にはならないのはよく注意すればわかるはずであったため、パイロットたちの注意不足も原因の一つであるといわれている。
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事故の原因
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「メキシカーナ航空940便墜落事故」の記事における「事故の原因」の解説
国家運輸安全委員会による事故原因の調査の結果、事故の発端となったのは左主脚ブレーキが通常以上に過熱したことであり、これに起因する様々なトラブルがほぼ同時に発生したのが墜落の原因とされた。940便の機体のタイヤには窒素の代りに圧縮空気が充填されており、離陸して車輪を格納した後にブレーキの熱が車輪に伝わり、タイヤが過熱してガスを放出していた。そして飛行中にこのガスとタイヤに充填されていた圧縮空気中の酸素が爆発した。この際にギアドアが吹き飛んで左主翼に激突し、左翼の燃料及び油圧系統が切断されるとともに火災が発生。さらに機内でも爆発のショックで急減圧が発生し、操縦不能に陥ったのが原因とされた。
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事故の原因
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「H-IIロケット5号機」の記事における「事故の原因」の解説
テレメータデータ解析から、2段目エンジンのLE-5Aの早期停止の原因は、 燃焼室下部の、ノズルスカートを冷却する冷却管相互をろう付けした部分が破断 破断部から高温の燃焼ガスが側面に漏出 漏出したガスの熱でエンジン制御電子装置の電源配線が溶断 電源断によりエンジンに燃料を送り込む配管の電磁弁が閉鎖してエンジン停止 という段階が起こったと推定された。
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事故の原因
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「センチュリオン・エアカーゴ164便墜落事故」の記事における「事故の原因」の解説
コロンビアの航空機事故調査委員会は、すぐに調査を開始した。また、アメリカの航空安全委員会、米連邦航空局、ボーイング社、エンジンメーカーのプラット・アンド・ホイットニー社も事故調査に立ち会った。 フライトデータレコーダーの解析から、事故機はVr(152ノット)で加速し、離陸していた。ここには何の問題もなかったが、EPRが1.7と離陸するには低かった。EPRとは、エンジンの圧力比を示す値で、圧縮装置の入口と出口での吸排気の圧力値を比で表したもの。エンジンの推力値を計算するのに使われ、この値が低ければエンジン推力も低いことになる。基本的には2.1が理想とされており、164便はエンジンの推力が低いまま離陸したのだ。
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事故の原因
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「関西電力カラス巣作り訴訟」の記事における「事故の原因」の解説
電力を供給している関西電力の調査の結果、電圧が低下した原因はカラスが鉄塔に巣作りをするため運んできた針金が送電線と鉄塔部分とを接続、その結果ショートしたのが原因とされている。
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事故の原因
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火災の原因は、船員の不注意によることが明らかになった。治安局では、船舶内の消防施設と定員には違反がないとした。地元警察は調査の結果、船長が船の消失を防ぐ目的で、3等船室に一つだけあった出入口を封鎖したため、窒息で多数の死者が発生したと治安局に報告。1月22日、警察の確認により、太信号の定員は、乗客が122人、船員が11人であり、事故当日に147人乗船したことが明らかになった。また、客室内に船員室を配置していたことも事故の拡大の原因として指摘された。
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事故の原因
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「宮森小学校米軍機墜落事故」の記事における「事故の原因」の解説
事故を起こした米軍機は、事故直前に中華民国(台湾)で整備が行われた後、沖縄の嘉手納基地に戻って整備不良が発見されたため、整備し直して試験飛行している最中に操縦不能に陥った。パイロットは機首を人家のない丘陵地帯に向けた後パラシュートで脱出したが、事故機は右に旋回して宮森小学校に墜落した。墜落直前に50kg爆弾を海上投棄していたことが、1999年になって判明した。
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「パシフィック・サウスウエスト航空182便墜落事故」の記事における「事故の原因」の解説
事故原因は、182便のクルーの視認ミスと彼らを過信して特に対策をとらなかった管制のミスが重なった結果とされた。 事の切っ掛けは、182便のクルーが管制が忠告したセスナを見失ったことから始まる。先も書いたように、この時、管制に曖昧な対応を取ったことが『セスナをきちんと視認している』という誤解を招いてしまった。この誤解が、182便のクルーに『セスナはすでに追い抜いた』と誤解をさせてしまい、実際は追い抜いていないセスナへの注意を怠ったまま着陸作業を続行。さらに、管制も彼らの勘違いを信じ、衝突警報が鳴っていたが、182便はセスナへの異常接近に気がついているものと考え、管制側から緊急事態を知らせなかった。これらが、2機の空中衝突という最悪の結果を招いた。182便のクルーも土壇場でミスに気づいたが、衝突回避の時間は殆ど残されておらず手遅れであった。
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事故の原因
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「アメリカン航空1便墜落事故」の記事における「事故の原因」の解説
事故当日のニューヨークの天候は大変良好であり、機体になんらかのトラブルが発生したのが事故原因であるとみられていたが、高速で衝突した機体の損傷は激しく、調査は困難を極めた。 その後アメリカ民間航空委員会の事故調査官がラダーの制御システムに深刻な異常があったことを突き止めた。ラダーサーボ機構を制御する発電機の内部のケーブルが切断していたのだ。そして、この電線の損傷は、製造ラインにある同型機においても発見された。製造ラインを詳細に調査すると、ケーブルを結束する作業工程で用いていたピンセットの使い方が不適切であったことがわかった。 つまり、アイドルワイルド空港を離陸直後に機体が制御を失いジャマイカ湾に墜落したのは、製造時に損傷を受けたケーブルが、それまでに受けた振動などによりついに断線し、その結果航空機のラダーが誤作動したためであった。ただし、同年7月初め、アメリカ連邦航空局は誤って装着されていた規格外のコッターピン(割りピン)とボルトが欠落し、ラダーを不作動にしたという見解を述べている。
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「埼玉桶川スカイダイビング墜落事故 (1969年)」の記事における「事故の原因」の解説
Aがセスナ機から降下を開始直後、通常の姿勢とは異なり、背中が下になってしまった。その時誘導傘が脇の下に挟まり、またメインのパラシュートを抱えてしまったため、予備パラシュートを開く動作ができなかったと推定される。
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事故の原因
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「ユナイテッド航空389便墜落事故」の記事における「事故の原因」の解説
航空事故調査委員会は、389便のパイロットが航空管制から指示された6000フィートで何故水平飛行に移らなかったかについて、合理的な説明はできないとして「原因不明」とした。そのためこの事故は、機体には異常がないにもかかわらず何故か事故に至ったという「CFIT」のカテゴリーに分類される。 公式には不明とされたとはいえ、原因についてはいくつかの主張がされている。その一つにパイロットが高度計を誤読した人為的ミスという説がある。これは事故機に装着されていた高度計が三針式(三本の針がそれぞれ1万、千、百フィートの数値を表示し、三つを組み合わせて高度を読み取る)であったため、航空管制から降下を指示された際に既に6000フィートになっていたにもかかわらず、1万の針を誤読し16000フィートと認識し、さらに降下を続けた為激突したというものである。同様の誤読による事故がイギリスで実際に発生しているため説得力あるものとされた。しかしこの説に対しては、乗員達は計器だけでなくコクピットの窓から外を視認でき、迫り来る水面にも気付くはずではないか?との疑問も提示されている。 また激突前に空中分解したとの目撃証言もあったが、重要視されることはなかった。なお事故機のフライトデータレコーダーのケーシング部分は回収できたものの、記録メディアを含むデバイス内部が回収できなかった。これにより事故機の最後に関する情報が得られなかったことも事故原因究明が困難になった一因でもある。
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「パンアメリカン航空526便不時着水事故」の記事における「事故の原因」の解説
実はこの事故が起こる前日、事故機の第3エンジンの中からアルミニウムの欠片が発見されていたことが判明。しかしその際、第3エンジンの整備におけるミスがあったため、翌日の離陸時にエンジンは故障してしまったものと考えられた。そして、エンジントラブル発生時、パイロットは停止した第3・第4エンジン以外の、第1・第2エンジンの出力に関しては上げておらず、操縦桿の操作のみで機体を上昇させようとしたため、機体は逆に失速してしまった。この2つの原因により、526便は墜落に至ったとみられる。
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事故の原因
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「1989年アメリカ海洋大気庁P-3エンジン喪失事故」の記事における「事故の原因」の解説
気象ステーションのレーダーはハリケーンのかなりの範囲を観測できていたが、ゾーンを危険度によって色分けする機能が無かったためにモニターでは白黒に映っており、この状況では役に立たなかった。フロントレーダーにはカラーモニターが付いていたが、観測範囲は非常に狭かった。そのため、NOAA42のクルーはハリケーンの勢力を正確に判断できず、ヒューゴへの進入はわずか高度457メートル、最も危険なルートで行われた。 3番エンジン火災の原因は、燃料センサーの故障により燃料が過剰供給されたため、エンジン内で異常発火したためであった。これは航空機に一般的に見られる欠陥であり、ハリケーンを通過するという危険な飛行中にエンジン火災が発生したという事実は、致命的な事故に繋がることが判明した。
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事故の原因
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「八仙嶺山火事遭難事故」の記事における「事故の原因」の解説
1996年5月に審判が始まった死因審判法廷にて、裁判官は、事故の原因は同行の生徒の喫煙とライターを持っていたことと指摘していた。
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「三菱マテリアル四日市工場爆発事故」の記事における「事故の原因」の解説
四日市工場長は1月9日夜の会見で、熱交換器内部に残ったシリコン原料の液化ガスであるトリクロロシランから分解してできる水素が何らかのきっかけで爆発する水素爆発の可能性を示唆するとともに、水素爆発を抑えるための窒素注入に関しては「昨年11月下旬から事故の前日まで40日間くらい水を含んだ窒素ガスの注入作業を続けていた。現場で大きなミスがあったとは考えられない。」との見解を表明した。 三菱マテリアルは1月に、事故原因の究明及び再発防止策の策定を目的として田村昌三を委員長とする事故調査委員会を設置した。2014年6月12日、7回の委員会の開催を経て事故調査委員会最終報告がまとめられた。当報告及び4月に発表された中間報告によると、爆発原因物質はクロロシラン(英語版)ポリマー類の低温での加水分解生成物であり、それが乾燥状態により爆発威力および爆発感度が増大し、ふた解放時のなんらかの衝撃により爆発、その爆発によりクロロシランポリマー類の分解により生成した可燃性物質が大気中に噴出して燃焼したものと推定されるとしている。また、開放作業中に発生する水素の推定量から水素はほとんど爆発に寄与していないと考えられるとして、水素爆発の可能性の否定を示唆している。
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「マーティンエアー138便墜落事故」の記事における「事故の原因」の解説
調査官は、この事故の原因を「138便の乗組員が自分たちの位置を誤認し航空機を安全高度より下に降下させたために衝突したためであり、PH-MBHへ搭載されたドップラーとウェザーレーダーシステムへの依存が原因である」と発表した。
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事故の原因は事故ごとに異なるが、これまでの事故からは以下のような原因が挙げられる。 自然災害 土砂崩れ、岩盤崩落など。 運転ミス 青木湖バス転落事故など。 他の車両との衝突 JR貸切バス事故など。 車両の整備不良 運転手の健康管理 疾病や過労 シートベルトの不着用 2008年の道路交通法改正で観光バスの客席でもシートベルト着用は義務化された。しかし、違反点数の加点は高速道路走行中に限られる。交通事故解析士認定協会会長は2016年の軽井沢スキーバス転落事故を受けて「飛行機並みに着用を徹底すべきだ」とコメントした。 ガードレール 一般道のガードレールについて名古屋大学環境学研究科の加藤博和准教授(公共交通政策)は、「巨大で重いバスがぶつかれば、一般道のガードレールではとても食い止められない」と述べている。 テロリズム(バスジャック) 運転手による自殺行為 走行中における乗客の不用意な車内移動 これは乗客の行為が直接の原因であり、車両の損傷も発生しにくいが、転倒した場合に運転手が責任を負う。
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出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2022/02/21 04:24 UTC 版)
「USエアー1016便墜落事故」の記事における「事故の原因」の解説
NTSBは直ちに調査チームを派遣し、コックピットボイスレコーダーとフライトデータレコーダーを航空機の残骸から回収した:33。NTSBの調査の結果、墜落時に空港近くにあった雷雨によってマイクロバーストが発生したと結論づけられた。NTSBはこれらの要因をあげた。 深刻な雷雨の中でこのアプローチを続けるというクルーの決定 飛行乗務員がウインドシアを迅速に認識できなかった(ウインドシア警告システムのエラーのため):12 クルーがウインドシアに遭遇した時、適切な制御とエンジンパワーを保たなかった 1016便のクルーが最新の空港の天候を知らなかったこと
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出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2022/04/15 07:37 UTC 版)
「箱崎ふ頭貨物船火災沈没事故」の記事における「事故の原因」の解説
本事故は、TAI YUANが、博多港において荷役の目的で着岸中、船尾側貨物倉に積載されたスクラップ内部で出火した際、放水による消火が効果的でなく、炭酸ガス消火設備を使用した適切な消火方法がとられなかったため、延焼したことにより発生したものと考えられる。 炭酸ガス消火設備を使用した適切な消火方法がとられなかったのは、船長が炭酸ガス消火設備の使用に思い至らなかったことによるものである。その理由は、船長が本船の貨物倉における火災を想定した消火訓練の経験がなかったこと、及び船主(TAI YUAN)及び荷主兼荷役業者(三木商事株式会社)が火災発生時における効果的な消火方法に関する情報を共有していなかったことによるものと考えられる。 放水による消火が効果的でなかったのは、放水した水がスクラップ表層部に遮られて内部の火元に届かなかったことによる可能性がある。 スクラップ内部で出火したことについては、金属同士の接触による火花、電池類等が発火源となり、スクラップに混入していた可燃物に引火した可能性があるとされるが、出火に至った状況は明らかにされなかった。
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「広島新交通システム橋桁落下事故」の記事における「事故の原因」の解説
広島県警察は業務上過失致死傷の容疑で、広島市役所と作業を請け負っていた橋梁メーカー「サクラダ」(本社:千葉県市川市)を家宅捜索した。その結果、作業に以下の不備があったことが判明した。
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「ブラザヴィル弾薬庫爆発事故」の記事における「事故の原因」の解説
コンゴ共和国政府は、この爆発事故は機甲連隊の武器庫で発生し、原因は電気系統のショートによって、戦車用の砲弾に火が着いたことであると発表した。 ブラザヴィルには少なくとも5軒の兵舎・武器庫が存在しており、この立地条件が死傷者の増加に繋がったとも言われている。政府はこの事故が起こる3年前から、すべての武器庫を市外に移転することを約束していた。
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事故の原因
出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2022/06/15 08:25 UTC 版)
海難事故の原因となるものには、以下のようなものがある(例示)。 船員の操船技術に関連するもの操縦のミスによるもの。 船員の判断の過誤に関連するもの気象・海象に対する不注意、天候の読み違えによるもの、海上法規(海事法)や慣行の解釈ミス・誤解によるもの、(法律軽視で)見張り不十分による他船・桟橋・氷山との接触・衝突など。 船舶の堪航能力に関連するもの設計ミス、材質の強度不足、構造欠陥などによるもの。小規模な船体損傷から船体折損などの重大なものまで、さまざまなものがある。改造・当初予定とは別の用途への転用などの結果、問題点が顕在化するケースなどもある(運用の問題とも関係する)。 船舶の搭載機関・搭載機器の整備不良、管理・運用に関連するもの整備不良、施設の管理の怠りなどの問題に由来するもの。機器や設備の更新の怠り(新しいものに置き換えなければならない時期なのにそれをしないこと。老朽化したものを放置したこと)。積載重量オーバー・荷崩れ(英語版)など運用管理に由来するもの。故障や火災などを引き起こし、それが連鎖する。
※この「事故の原因」の解説は、「海難事故」の解説の一部です。
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事故の原因
出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2022/02/23 01:34 UTC 版)
事故の原因は、ロータス・72の特徴だったフロントインボードブレーキのトルクロッド(ブレーキシャフト。制動力を車輪に伝達する棒)が折損したためと言われており、リントの運転ミスではないと見られている。むしろリントはマシンの問題点に気がついており、性能と危険性の狭間で苦悩していた可能性が高いという意見がある。[要出典]マシンはパラボリカへのブレーキングで急激に左へ転回し、ほとんど最高速を保ったままコース外側の壁に激突しているが、これは右側のフロントブレーキが全く効かなくなった(トルクロッドが折れた)結果と言われる。 インボードブレーキは、ブレーキシステムをホイールと接続されるハブ側ではなくボディ側に設置し、トルクロッドを介して制動力を伝達する仕組みであり、ホイール周りにシステム重量が加算されないためサスペンションのバネ下重量を軽く(=路面追従性を高く)できることから、ロータス・72以前のレーシングカー(メルセデス・ベンツ・W196)や市販乗用車(シトロエン・2CV、スバル1000、NSU・Ro80など)でも採用例がある。ロッド(シャフト)の強度などが確保されていれば、インボードブレーキでも危険というものではない。ただし、レーシングカーでは軽量化のため限界まで肉厚(=強度)を落とすことが常道で、これがリントの事故死につながったと言われる。リントの事故の後ロータス・72のトルクロッドはより太いものに変更されたと言われる。現在のF1では空気抵抗になるトルクロッドが必要なインボードブレーキではなく、軽量なカーボンディスクローターと組み合わせたアウトボード(インホイール)ブレーキが主流になっている。 リントは身体が前方へ移動するのを防ぐために股の間に装着するシートベルトの付け心地を嫌っており、事故の際にも着けていなかったと言われている。そのため事故の衝撃で身体が車体前方へと一気に潜り込み(サブマリン現象)、腰の部分にあるシートベルトのバックルが喉の位置まで来てしまった。バックルは金属製のため喉が切り裂かれてしまい、これが致命傷になったという。ベルトの圧迫で胸郭が破裂したことが死因という見方もある。事故の衝撃で車体前部がもぎ取られたため、潜り込んだ足が前方に露出する結果となった。この模様は映像として記録されており、事故の悲惨さを現在に伝えている。 この時期は1968年のジム・クラークの死亡事故などをきっかけにフォーミュラカーにシートベルト装着が義務づけられたばかりで、リントはそれ以前までずっとベルトなしで走っていたため、ベルトで束縛されるのを嫌っていたという。リントのチームメイトだったジョン・マイルズはリントの事故の前に同様のブレーキトラブルに見舞われるなど事故の原因を知っていたようで、リントの事故後にチーム・ロータスを去っている。 また、当時のロータスには「速いが危険なマシン」を造るという噂が根強くあり、軽量化を優先するあまり各部の強度が足りない、あるいは信頼性に疑問のある新奇な機構を安易に採用する、などとよく言われていた。リント自身もロータスへの移籍が決まった際には「これで僕は事故死するか、チャンピオンになるかのどちらかだ」と冗談を飛ばしていたという。 1969年のスペインGPでは高層式リアウィングの脱落によりロータスの2台ともがクラッシュし、続くモナコGPよりこの種のウィングが禁止されることになった。この事故でリントは顔を骨折し、その後も脳震盪の後遺症に悩まされた。リントはロータスの総帥コーリン・チャップマンに対し、マシン設計に疑念を感じている旨の手紙を送り、モータースポーツ誌上でも質問状を公開した。チャップマンは立腹し、リントとの関係はしばらく悪化した。 リントは「次のレースまでに僕の身体を減量してくるので、その分だけ車体を補強しておいてほしい」と要請したが、チャップマンはそれに応えず、相変わらずギリギリの強度のマシンでレースに臨まなければならなかったという逸話もある。一説には事故で瀕死の状態のリントと病院に向かう際、チャップマンが「次のドライバーは誰にしようか」とつぶやいたという話もあり、チャップマンは人命を軽視していたのではないかという話も存在する[要出典]。 リントのライバルだったジャッキー・スチュワートは、自分が乗る予定のマシン(ロータスではない)がインボードブレーキ方式だと知って、「ブレーキの設計を変更しない限り、このマシンには乗らない」と宣言したことがあると言われる。 これらのフェイルセーフとは無縁とも言える、極端な軽量化と合理化(低コスト化)にかけるチャップマンの信念は、セブン、エリート、エラン、ヨーロッパなどといった、一般のドライバーが手にするロータス・カーズの市販車にも見て取れるという意見も存在する。[要出典]
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事故の原因
出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2022/02/24 13:41 UTC 版)
「ガルーダ・インドネシア航空200便墜落事故」の記事における「事故の原因」の解説
この事故で機長と副操縦士は生還し、着陸直前に急激なダウンバーストに見舞われ、さらにフラップがうまく作動しなかったと証言していた。だが、当該機は航空管制から15回も機体姿勢に問題があると警告されていたにも関わらずいずれも無視していたことが指摘され、当該機の機長と副操縦士が喧嘩をしていて、それによる意思伝達面でのトラブルから結果的に事故に至ったと考えられている。 上記の問題に加え、胴体着陸に失敗した可能性も指摘されている。 当該事故を取り扱った メーデー!:航空機事故の真実と真相 によれば、機長は着陸時にフラップを15度に設定するよう副操縦士に指示したが、15度に設定するには速度が速すぎてフラップが破損する恐れがあったので副操縦士は5度に設定した。しかし、副操縦士は機長に15度に設定できない理由を説明しようとはしなかった。その結果、機体は着陸するには速すぎる速度で降下した。機長は着陸という仕事に集中し過ぎて、警報などが耳に入らない状態に陥り、着陸速度が速すぎることに気づかず、鳴り響く警報音や着陸復航を指示する副操縦士の声さえも認識できず、無視して着陸を続行したため事故に至った。過去にもこのような事例があったことから、事故調査委員会は背景としてガルーダ・インドネシア航空のパイロットへの訓練不足や、燃油を節約できたパイロットには報酬を与えていた企業体質にあると指摘している。また、番組では、この事故以前にもガルーダ・インドネシア航空は421便や152便などの事故を起こしており、メディアに批判されたと表現されている(ただし、421便の事故はガルーダ・インドネシア航空やクルーのミスがあったわけではない)。
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事故の原因
出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2022/08/14 06:08 UTC 版)
詳細は「原因別の航空事故」を参照 航空事故の原因には、不適切な修理、空中分解・急減圧、空間識失調、CFIT、エンジントラブル、機体の設計ミス、地上・空中衝突事故、機内火災、燃料切れ、乗務員の自殺(自殺未遂)・精神異常(日本航空350便墜落事故等)、機体の爆発、爆破テロ、撃墜などがある。 航空事故のおよそ8割は、飛行機が離陸・上昇を行う際と進入・着陸を行う際の短い時間帯に起こっている。このなかでも「離陸後の3分間」と「着陸前の8分間」の「クリティカル・イレブン・ミニッツ (魔の11分)」と呼ばれる時間帯に事故は集中している。巡航中に発生する事故も少なくはない。事故原因の大半は、人為的なミス(操縦ミス、判断ミス、故意の操作ミス、定められた手順の不履行、正しくない地理情報に基づいた飛行、飲酒運転による過失など)、または機械的故障(構造的欠陥、製造不良、整備不良、老朽化など)に端を発するものとなっている。 航空事故を専門に追跡する planecrashinfo.com が1950年から2004年までに起った民間航空事故2147件を元に作った統計によると、事故原因の内訳は以下の通りとなっている。 37% - 操縦ミス 33% - 原因不明 13% - 機械的故障 7% - 天候 5% - 破壊行為(爆破、ハイジャック、撃墜など) 4% - 操縦以外の人為的ミス(不適切な航空管制・不適切な荷積・不適切な機体整備(英語版)、燃料の汚濁、不適切な言語(言葉の選択、表現)、意思疎通の不良、操縦士間の人間関係の不良など) 1% - その他 またボーイングが行っている航空事故の継続調査によると、1996年から2005年までに起こった民間航空機全損事故183件のうち、原因が判明している134件についての内訳は以下の通りとなっている。 55% - 操縦ミス 17% - 機械的故障 13% - 天候 7% - その他 5% - 不適切な航空管制 3% - 不適切な機体整備 なお主要原因を経年で分析すると、「操縦ミス」は1988年 - 1997年期には70%もあり、過去20年間に着実に改善されてきてはいるが、依然として航空事故原因のほぼ半数を占めている。 機械的故障のため前輪が横向きに固定されてしまい、緊急着陸を決行するエアバスA320(詳細は「ジェットブルー航空292便緊急着陸事故」を参照) 部品脱落のため燃料タンクが破損し機体火災を起こしたボーイング737-800(詳細は「チャイナエアライン120便炎上事故」を参照) 製造段階から部品が欠落していたため、車輪が出なくなり胴体着陸を余儀なくされたボンバルディア Q400(詳細は「全日空機高知空港胴体着陸事故」を参照)
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事故の原因
出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2021/06/12 04:08 UTC 版)
「マレーヴ・ハンガリー航空262便胴体着陸事故」の記事における「事故の原因」の解説
コントロールタワーの繰り返しの指示にもかかわらず、乗組員は着陸のための短いターンを実行しなかった。このため以下の結果を招いた。 航空路は時間内に滑走路と整列しなかった(不安定な接近)。 コックピットの乗組員の注意は、低高度で飛行機を滑走路に整列させるための突発的な操縦に専念することに向いた。 このフライトフェーズの該当する手順に従って着陸装置を降下させなかった。 事故に寄与する要因: 着陸装置が降りていないときの音による警告の明らかな不活性化。 コクピット・リソース・マネジメントの欠如。
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出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2021/06/12 08:54 UTC 版)
「1999年リアジェット35墜落事故」の記事における「事故の原因」の解説
NTSBは以下のように決定した。 この事故の考えられる原因は、機内の減圧が起きた後に何らかの理由で酸素を得ることが出来なかったためにクルーが無能力になった事である。 NTSBは酸素を得ることが出来なかった理由を次のように補足した。 減圧後パイロットは、酸素マスクを着ける余裕、時間が無かった。残骸から、圧力調整器の遮断弁が事故の際に開いていることがわかった。さらに、酸素マスクは使用可能の状況で、クルーに十分な酸素を供給できたと判明した。クルーが酸素マスクをつけることができなかった理由としては、彼らが酸素マスクを着用する前に、低酸素状態のために判断能力が鈍った事があげられた。事故機がいつ減圧に見まわれたのかは分からなかった。したがって、NTSBは、急減圧した可能性と少しずつ減圧した可能性のどちらも支持した。 胴体の破損(小さい穴など)があった場合、キャビンは徐々に、あるいは急速に、減圧する可能性がある。実験により、約30,000フィート(9,100メートル)で急速に減圧した後に判断能力が著しく低下するまでわずか8秒しか余裕が無いことが分かった。 客室高度警報の後、問題解決にあたったりした場合、パイロットは急速に判断能力または運動能力を失ってしまう。 要約すると、NTSBはクルーがなぜ低酸素と意識障害を回避するのに十分な時間および/または十分な濃度の酸素供給を受け取ることができなかったのか、または受けなかったのかを判断することができなかった。
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事故の原因
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「エールフランス1611便火災墜落事故」の記事における「事故の原因」の解説
事故当時に行われた調査では、事故の経過としてまず右の便所とギャレー近辺から出火したとされた。出火原因としては、温水器の故障で電気火災が発生したか、便所のごみ箱に乗客が火を充分に消していないタバコの吸殻を捨てたことのいずれかだろうと推定されたが、断定できなかった。 また、急角度で海面に激突する直前に操縦不能に陥っていたことが判明した。その原因として操縦席に火災から逃れようとした乗客が殺到して操縦が妨げられたか、操縦士が煙を吸い込んで意識を失ったかのいずれかだとされた。 しかし事故から43年後の2011年、元フランス軍秘書官ミシェル・ラティがフランスのテレビ局TF1の番組に出演し、「あの事故はフランス軍が誤ってエールフランス機を撃墜したのが真相だ」と証言した。彼は「当時フランス軍はルヴァン島(英語版)のミサイルテストセンターで地対空ミサイルの発射実験を行っていて、古い軍用機をテスト用標的として発射されるようにプログラムされていたが、レーダー探知範囲に入ったエールフランス機に誤って発射された」「弾頭はテスト用のダミーだったので、命中しても空中で大爆発を起こすことなくあのような墜落に至った」と語った。これに対しフランス国防省は同年12月5日時点でコメントをしていない。
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