原因調査とは? わかりやすく解説

原因調査

出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2021/10/20 02:21 UTC 版)

全日空機高知空港胴体着陸事故」の記事における「原因調査」の解説

事故発生当日から原因調査が行われた。前輪が出なかった直接の原因は、前輪格納庫開閉扉を動かすアーム部に装着されている円筒形状の部品スリーブ)が、本来の装着位置よりずれて機体側に引っ掛かっていたことであったまた、筒状部品固定するボルト1個が紛失していた。ボルト固定されるべき筒状部品が、離着陸重ねるごとに徐々にずれて機体側に引っかかりロックしてしまったため、バックアップの手操作機能しなかった。事故調査委員会は、事故原因となった前脚ドア部を接合する筒状部品ボルト入っていた痕跡がないため、事故機の製造過程からボルト入れ損ねていた可能性が高いとの見方固めたという。またメーカーによるマニュアルチェックリスト載っていなかったため、全日空2005年7月機体受領以来該当部分点検整備自体をしていなかった。そのため事故原因初歩的な製造ミス疑いが高いという。これに対してボンバルディア社は大筋製造ミス認めており、当該機引渡し前に前脚全体テスト後全交換した際に起きたミスである可能性が高い。従って、ボンバルディア社の製造管理体制不備指摘する方向最終調査進んでいる。また後述のように当事以降主脚原因胴体着陸事故海外頻発している。

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原因調査

出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2022/06/13 10:19 UTC 版)

オンタリオ航空1363便墜落事故」の記事における「原因調査」の解説

事故原因は、離陸待機中に主翼着氷したことによって十分な揚力生まれず、そのまま降下し墜落至ったものとされている。ただ、この事故パイロットに責任はない。当時1363便は、エンジン起動するために必要な補助動力装置 (APU) が故障しており、燃料補給の際にもエンジン起動したままでおかなければならなかった。しかし、除氷オンタリオ航空の「エンジン起動中に除氷行えない」という規則行えなかった。この事故で最も問題なのは、APU故障放置したまま旅客運航行なったオンタリオ航空責任とされる。 ただし、『メーデー!:航空機事故の真実と真相』における調査官たちのインタビューでは、仮にAPU故障しておらず、除氷作業行なっていたとしても、当日天候や1363便の待機時間、及び当時使用されていた除氷液の成分問題、そして、そもそもフォッカーF28という機材自体着氷に弱い設計をしていたことなどから、この事故防げなかった可能性指摘されている。

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原因調査

出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2022/06/26 14:22 UTC 版)

チャイナエアライン120便炎上事故」の記事における「原因調査」の解説

事故発生当初から最初に燃料漏れ発煙確認された事が報じられていたため、燃料漏れ原因関心寄せられた。

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原因調査

出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2021/11/28 15:53 UTC 版)

ユナイテッド航空173便燃料切れ墜落事故」の記事における「原因調査」の解説

NTSB調査報告では以下のように結論付けられた。 機長は、車輪出ているかどうかチェックと、胴体着陸となったの手順の検討没頭してしまい、燃料少なくなっていることの深刻さへの注意疎かになっていた。また、他のクルーメンバー(副操縦士航空機関士)の助言に対して正しく応答しなかった。 機長以外のクルーら(副操縦士航空機関士)については、残燃料対す意識機長比べれば高く実際に助言警告行ったが、概して控えめ過ぎたため、機長関心引き付けることができなかった。 また、脚の問題発生してから、どのように見積もって30分後には何ら障害なく着陸できていたはずであったとされた。

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原因調査

出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2021/12/09 20:19 UTC 版)

宜蘭線普悠瑪号脱線事故」の記事における「原因調査」の解説

現場となった新馬駅前後曲線半径300メートル急カーブ上にあり、通常の制限通過速度時速65キロ車体傾斜装置搭載する普悠瑪自強号および太魯閣自強号時速75キロ、あるいは時速80キロだった(列車設計最高速度は150km/h、営業最高速度は140km/h)。脱線した列車車両情報記録装置によれば速度超過起こしており、新馬駅カーブ通過の際にその速度が140km/hに達していた。

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出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2021/07/16 02:26 UTC 版)

コルガン・エア3407便墜落事故」の記事における「原因調査」の解説

事故原因調査する国家運輸安全委員会は、失速時の操作ミス原因判断した墜落当初着氷原因考えられていたが、事故機が墜落する前にパイロット機体の窓に着氷していることに気付き失速警報オンにしていた。またアンチアイスと呼ばれる防氷装置正常に作動していた。そのため着氷原因とは考えられず、着氷説は否定された。 しかし、別の説浮上した凍結により揚力減少して失速しやすくなることから、事故機に氷結時に失速警報鳴りだす速度引き上げスイッチがついていた。墜落現場残骸調査した結果着氷解消された後にアンチアイスはOFFにしたが、このスイッチ氷結時の方に切り替えられていたままで戻し忘れていたことが判明したまた、FDRフライトデータレコーダー)から、副操縦士フラップランディングギア展開した際、対気速度失速速度に近い145ノット (269 km/h)[要出典]まで減速していたことが分かった。この時点では失速速度至っていなかったが、失速警報氷結時になっていたため、操縦士にとって想定外失速警報鳴ったことになる。 また、失速しそうな場合通常機首下げて重力利用して加速する操作を行うが、事故機では機長機首上げるという初歩的なミスをし、これによって逆に空気抵抗増え失速至った。その上失速時に副操縦士加速するためにフラップ収納したが、これにより機体揚力大きく減少し失速歯止めが効かなくなった2010年2月2日国家運輸安全委員会は、失速警報設定ミス失速時の対処ミス原因とした。また操縦桿を引くミスをした原因であるが、CVRコックピットボイスレコーダー)に何度も欠伸をするのが記録されており、過労原因単純な操縦ミス招いたとされた。パイロット2人所属していたコルガン・エア賃金安く空港近く住めホテル代も払えなかった。機長タンパ副操縦士シアトルから飛行機空港まで通っており、会社ソファー仮眠するなど睡眠時間少なかった(「メーデー航空事故真実真相」によると、会社ソファー一夜を過ごすのは規則違反だったものの、黙認されており、機長当日ソファー睡眠取っていた)。この事故の後連邦議会パイロット待遇改善義務付ける法律制定された。

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