原因調査
出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2021/10/20 02:21 UTC 版)
「全日空機高知空港胴体着陸事故」の記事における「原因調査」の解説
事故発生当日から原因調査が行われた。前輪が出なかった直接の原因は、前輪格納庫の開閉扉を動かすアーム部に装着されている円筒形状の部品(スリーブ)が、本来の装着位置よりずれて機体側に引っ掛かっていたことであった。また、筒状部品を固定するボルト1個が紛失していた。ボルトで固定されるべき筒状部品が、離着陸を重ねるごとに徐々にずれて機体側に引っかかりロックしてしまったため、バックアップの手動操作も機能しなかった。事故調査委員会は、事故原因となった前脚ドア部を接合する筒状部品にボルトが入っていた痕跡がないため、事故機の製造過程からボルトを入れ損ねていた可能性が高いとの見方を固めたという。またメーカーによるマニュアルのチェックリストに載っていなかったため、全日空は2005年7月の機体受領以来、該当部分の点検整備自体をしていなかった。そのため事故原因は初歩的な製造ミスの疑いが高いという。これに対してボンバルディア社は大筋で製造ミスを認めており、当該機の引渡し前に前脚部全体をテスト後全交換した際に起きたミスである可能性が高い。従って、ボンバルディア社の製造管理体制の不備を指摘する方向で最終調査が進んでいる。また後述のように当事故以降に主脚が原因の胴体着陸事故が海外で頻発している。
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原因調査
出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2022/06/13 10:19 UTC 版)
「オンタリオ航空1363便墜落事故」の記事における「原因調査」の解説
事故原因は、離陸待機中に主翼が着氷したことによって十分な揚力が生まれず、そのまま降下し墜落に至ったものとされている。ただ、この事故でパイロットに責任はない。当時1363便は、エンジンを起動するために必要な補助動力装置 (APU) が故障しており、燃料補給の際にもエンジンを起動したままでおかなければならなかった。しかし、除氷はオンタリオ航空の「エンジン起動中に除氷は行えない」という規則上行えなかった。この事故で最も問題なのは、APUの故障を放置したまま旅客運航を行なったオンタリオ航空の責任とされる。 ただし、『メーデー!:航空機事故の真実と真相』における調査官たちのインタビューでは、仮にAPUが故障しておらず、除氷作業を行なっていたとしても、当日の天候や1363便の待機時間、及び当時使用されていた除氷液の成分の問題、そして、そもそもフォッカーF28という機材自体が着氷に弱い設計をしていたことなどから、この事故は防げなかった可能性が指摘されている。
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原因調査
出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2022/06/26 14:22 UTC 版)
「チャイナエアライン120便炎上事故」の記事における「原因調査」の解説
事故発生当初から最初に燃料漏れと発煙が確認された事が報じられていたため、燃料漏れの原因に関心が寄せられた。
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「ユナイテッド航空173便燃料切れ墜落事故」の記事における「原因調査」の解説
NTSBの調査報告では以下のように結論付けられた。 機長は、車輪が出ているかどうかのチェックと、胴体着陸となった際の手順の検討に没頭してしまい、燃料が少なくなっていることの深刻さへの注意が疎かになっていた。また、他のクルーメンバー(副操縦士、航空機関士)の助言に対しても正しく応答しなかった。 機長以外のクルーら(副操縦士、航空機関士)については、残燃料に対する意識は機長に比べれば高く、実際に助言や警告も行ったが、概して控えめに過ぎたため、機長の関心を引き付けることができなかった。 また、脚の問題が発生してから、どのように見積もっても30分後には何ら障害なく着陸できていたはずであったとされた。
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出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2021/12/09 20:19 UTC 版)
「宜蘭線普悠瑪号脱線事故」の記事における「原因調査」の解説
現場となった新馬駅前後は曲線半径約300メートルの急カーブ上にあり、通常の制限通過速度は時速65キロ、車体傾斜装置を搭載する普悠瑪自強号および太魯閣自強号は時速75キロ、あるいは時速約80キロだった(列車の設計最高速度は150km/h、営業最高速度は140km/h)。脱線した列車は車両情報記録装置によれば速度超過を起こしており、新馬駅のカーブ通過の際にその速度が140km/hに達していた。
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原因調査
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「コルガン・エア3407便墜落事故」の記事における「原因調査」の解説
事故原因を調査する国家運輸安全委員会は、失速時の操作ミスが原因と判断した。 墜落当初は着氷が原因と考えられていたが、事故機が墜落する前にパイロットが機体の窓に着氷していることに気付き、失速警報をオンにしていた。またアンチアイスと呼ばれる防氷装置も正常に作動していた。そのため着氷が原因とは考えられず、着氷説は否定された。 しかし、別の説が浮上した。凍結により揚力が減少して失速しやすくなることから、事故機には氷結時に失速警報が鳴りだす速度を引き上げるスイッチがついていた。墜落現場の残骸を調査した結果、着氷が解消された後にアンチアイスはOFFにしたが、このスイッチは氷結時の方に切り替えられていたままで戻し忘れていたことが判明した。 また、FDR(フライトデータレコーダー)から、副操縦士がフラップやランディングギアを展開した際、対気速度が失速速度に近い145ノット (269 km/h)[要出典]まで減速していたことが分かった。この時点では失速速度に至っていなかったが、失速警報が氷結時になっていたため、操縦士にとって想定外の失速警報が鳴ったことになる。 また、失速しそうな場合、通常は機首を下げて重力を利用して加速する操作を行うが、事故機では機長が機首を上げるという初歩的なミスをし、これによって逆に空気抵抗が増え失速に至った。その上、失速時に副操縦士が加速するためにフラップを収納したが、これにより機体の揚力が大きく減少し、失速に歯止めが効かなくなった。 2010年2月2日に国家運輸安全委員会は、失速警報の設定ミスと失速時の対処ミスが原因とした。また操縦桿を引くミスをした原因であるが、CVR(コックピットボイスレコーダー)に何度も欠伸をするのが記録されており、過労が原因で単純な操縦ミスを招いたとされた。パイロット2人が所属していたコルガン・エアは賃金が安く、空港近くに住めずホテル代も払えなかった。機長がタンパ、副操縦士はシアトルから飛行機で空港まで通っており、会社のソファーで仮眠するなど睡眠時間も少なかった(「メーデー!航空事故の真実と真相」によると、会社のソファーで一夜を過ごすのは規則違反だったものの、黙認されており、機長も当日ソファーで睡眠を取っていた)。この事故の後、連邦議会でパイロットの待遇改善を義務付ける法律が制定された。
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