事故後の対策

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事故後の対策

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/02/23 23:25 UTC 版)

「アメリカン航空587便墜落事故」の記事における「事故後の対策」の解説

再発防止のためNTSBはFAAに対し複数の勧告を出した。その中には以下の内容が含まれている： デザイン・マニューバリング・スピード以下であっても大きな操舵の繰り返しは危険であると周知すること 異常姿勢からの回復訓練が誤解や逆効果を生まないよう訓練の作成指針を制定すること ラダーペダルの感度制限を含めたヨー軸の安全な操縦特性を確保するよう連邦航空規則の認証基準を改定し、既存機もこの新基準で再評価すること また、A300-600型機ならびにA310型機について危険なラダーペダル操作が行われた場合の安全性を向上させるようFAAおよびフランスの民間航空当局に対して勧告した。 大きな操舵の繰り返しの危険性については、A300-600型機等のフライトマニュアルに警告が追加され、パイロットへの周知がなされた。2010年10月には連邦航空規則が改定され、以後型式証明を受ける大型機のフライトマニュアルには「急速かつ大きな操舵の繰り返し」により構造破壊が起こりうることを盛り込むことが必須となった。合わせてマニューバリング・スピードの誤解を招く連邦航空規則の記載も改められた。 アメリカン航空は訓練プログラムを見直し、異常姿勢からの回復訓練の内容を改めた。加えて同社は、方向舵の使用法、ラダーペダルのリミッターの動作、垂直尾翼にかかる負荷と横滑り角との関係などをパイロットに周知する措置を講じた。 しかし、3点目のラダーペダルの感度制限を含む操縦特性については基準改定に時間を要している。 本事故から8年後の2008年1月10日、制限荷重を超える荷重がラダーにかかる事故が再び発生した。エアカナダのエアバスA319型機が後方乱気流に遭遇した際に、本事故と同様にラダーペダルが過剰に繰り返し操作され、13人が重軽傷を負って緊急着陸した。 NTSBはこの事故を受け、2010年8月にエアバス機の監督責任をもつ欧州航空安全機関 (EASA) に対してもFAAと同様にヨー軸の操縦特性に関する基準改定を求める勧告を行った。2016年の段階でFAAとEASAはともに改定作業中であると回答、2018年7月ににFAAは連邦航空規則の改定案を公表し、NTSBは改定案は勧告に沿っていると評価している。 このほか、本事故の調査過程でFDRの記録に問題があったことが判明していた。事故機のFDRではフィルタリング後の信号データのみが記録されており、操縦翼面の厳密な位置情報が残されていなかった。必要なデータが正確に記録されるように、FDRの改善対策についてもNTSBはFAAに勧告を行った。

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出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/07/21 03:35 UTC 版)

「米軍燃料輸送列車事故」の記事における「事故後の対策」の解説

この前年、国鉄全線にATSの設置が完了していたが、これは車内警報装置に5秒タイマーの非常制動機能（5秒間の警報ベル持続中に確認ボタンを押さないと非常制動がかかる）を付しただけのものであり、機能的には赤信号によるATS警報が発動した後に確認ボタンを押すと、その後は赤信号を停車しないでそのまま進行できてしまうという安全性の低いシステムだった（運行規定上は停止が義務付けられていた）。したがって、この事故のような確認扱い後の停止信号失念や操作遅れによる信号冒進に対しては全く無力であった。 そのため、国鉄はATS全形式について確認扱い後の注意喚起機能（確認ボタンを押して警報ベル音を消しても列車停止までキンコンとチャイム音が鳴り続ける）を追加し、また、ATS-S形への対策として場内信号直下20mに警報「直下地上子」を新設した。 この「直下地上子」は「直下地上子で非常制動作動」と発表され報道されたが、実際には非常制動機能はなく、あくまでも車内警報発令機能だけであった。実際に直下地上子が非常制動機能を持つようになるのは、1989年4月13日に飯田線北殿駅で発生した正面衝突事故を契機としたATS-SN形への改良が終了してからである。 タンク車が本件のような脱線転覆事故を起こした場合、外部に露出している安全弁が折損して積荷が漏洩するという危険性について、安全対策上から保安度の改善・向上が従来から指摘されていたが、この事故を契機にタンク車の弁類の内蔵化が徹底されることとなった。

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出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2021/10/21 03:10 UTC 版)

「三島駅乗客転落事故」の記事における「事故後の対策」の解説

この事故を教訓に、0型全車両のほか、一部在来線車両も含め戸閉め装置改造が行われたほか、ホームに従来あった列車非常停止警報装置を業務専用から公衆操作用ボタンへ切り換えること、また三島駅を含む新幹線の駅で安全柵やホームドアを設置すること、駅構内の監視カメラを増設すること等の対策がされた。 従来からの駆け込み乗車防止の啓発ほか、短い停車時間中にホーム上に降りないようにという案内放送も促進された。さらに、新幹線以外でも戸閉め直後の押さえ圧力を弱める開閉装置を装備した車両が新造されている（主なものにJR東海313系、京成電鉄新3000形等）。

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出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/06/27 19:11 UTC 版)

「北陸トンネル火災事故」の記事における「事故後の対策」の解説

この事故を教訓に、地下鉄や長大トンネルを走る車両の難燃化・不燃化の基準が改訂され、車両の火事対策が進められた。 車両の構造上においての主な対策としては、 内装材をアルミ化粧板に取り替え ガラスの破損による隣の車両への延焼防止のため、貫通扉の窓ガラスを網入りガラスに取り替え 隣の車両への延焼防止のため、貫通幌の難燃材料化 寝台車と寝台列車に連結する食堂車の難燃化 車内放送設備の整備と車内の非常ブザーなどの使用制限を明示するためのステッカー貼付 車両に消火器を備え付け、もしくは増備 寝台車に煙感知器の取り付けと非常用携帯電灯およびメガホンを備え付け 床下にディーゼルエンジンを積んだ寝台車への自動消火装置の取付け などがある。 従来、長大トンネル内の列車火災時にどのような措置をするのかは明確でなかったが、この事故の教訓から延長5km以上のトンネル（在来線13、新幹線7の計20箇所：当時）を長大トンネルと指定し、次の緊急対策を実施している。 乗務員用無線の難聴対策、沿線電話機の改良、照明設備の改良、消火器の整備など 長大トンネル付近にディーゼル機関車またはモーターカーの配置 救援体制、火災発生時のマニュアル見直し、特にトンネル内の火災の場合トンネル内で停車しないなど。 また、列車回数の多い準長大トンネルについても、情報連絡設備、避難誘導設備、照明設備などの整備を行うこととなり、ほかにも乗務員用無線の難聴対策、沿線電話機の改良等長大トンネルと同等の対策が実施された。 本件事故を重く見た国鉄は、外部より学識経験者も招聘して「鉄道火災対策技術委員会」を設置、1972年12月の大船工場での定置車両燃焼実験や翌1973年8月の狩勝実験線における走行車両燃焼実験を経て、1974年（昭和49年）10月に宮古線（現・三陸鉄道リアス線）の猿峠トンネルにおいてトンネル内走行中の車両を使用した燃焼実験を世界で初めて実施し、その結果からこれまでの「いかなる場合でも直ちに停車する」よりも「トンネル内火災時には停止せず、火災車両の貫通扉・窓・通風器をすべて閉じた上でそのまま走行し、トンネルを脱出する」ほうが安全であることが証明されたため、運転規程を改めた。トンネル内のほか、橋梁上や高架橋上でも停止しないことになった。あわせて北陸トンネルのような長大トンネルであっても、トンネルを脱出するまで延焼を食い止められるよう、上述のような難燃化工事が進められていった。 教訓が活かされた例として、JR移行後のサロンエクスプレスアルカディア火災事故がある。1988年（昭和63年）3月30日、気動車（サロンエクスプレスアルカディア）が越後中里駅-岩原スキー場前駅間で火災を起こした際、トンネルの多い長い区間だったためトンネルを出て緊急停止した事例などがある。 「きたぐに」事故の前の1969年（昭和44年）にも、北陸トンネル内を通過中の寝台特急「日本海」で列車火災が発生したが、この時は列車乗務員が機転を利かせて当時の規程を無視して列車をトンネルから脱出させ、速やかな消火作業を可能とした。このため死傷者を生じさせなかったが、運転マニュアルの見直しを行っていなかった（なお当該乗務員が処分されたかは不明である）。そのため事故列車は、長大トンネルの中間で規程どおりに停止せざるを得ず、結果として大惨事を惹起した。また、2年後の1971年（昭和46年）10月には、山陽本線を走行していた急行「雲仙」の座席指定車として使用されていたナハ10形の洗面台から出火し、火元の車両を含む3両が焼失する事故が発生した。このときは屋外での火災だったが、逃げ遅れた乗客1人が煙に巻かれて窒息死したものの、この時点では車両に対して火事対策等は実施されなかった。 多数の犠牲者を発生させた責任を問われ、機関士と専務車掌の2人が業務上過失致死傷罪で起訴された。トンネル内で列車を停止したのが被害を大きくしたなどといった理由により長期裁判となって争われたが、1980年11月25日に金沢地方裁判所で下された判決では、事故当時乗務員のとった行為は「規程を遵守し最善を尽くした」とされ、また車両の切り離し作業におけるブレーキ管のホースの切り離し等、機関士にとって不慣れな作業による遅れは「許される範囲」として2人とも無罪が確定した。その一方で、前述の寝台特急日本海火災事故後も運転マニュアルを改訂せず放置し、消防からの申し入れも無視し続けた国鉄幹部の責任が追及されることはなかった。なお、本事故後に先述の「日本海」の乗務員に対する処分は撤回されている。 この当時、事故車と同形のオシ17形は他に6両が在籍していたが、本事故の翌日にはすべての列車（当時、「きたぐに」のほかには上野 - 青森間の急行「十和田」1往復のみで使用）の運用から外され、裁判の証拠物件として保全命令が出され、車籍が残された被災車両の2018号車を除いて全車が廃車あるいは教習車両への改造で1974年までに消滅した。なお、2018は裁判終結後の1981年に廃車。この他2051が裁判の実地検分用として1980年頃まで金沢運転所に保管されていた。この事故が発生する以前から、夜行急行列車の食堂車はすでに縮小が進められていたが、オシ17形の全廃によって夜行急行列車から食堂車が消滅することとなった。 火災発生の原因となった電気暖房配線のショートは、電気暖房を使用する限り、どの車両でも起こりうる事態であり、オシ17形だけが特別な危険性を有しているというわけではなかったが、10系客車は軽量化のために新建材の合板やプラスチックの内装を多用しており、それが有毒ガスの発生を招いて人的被害を拡大することの一因になった。 さらに長大トンネルでは、この事故までトンネル壁部に取り付けられていた照明は、国鉄労働組合（国労）・国鉄動力車労働組合（動労）などの「乗務員の視界を妨げる」といった主張で平常時は消灯されていたが、この事故を契機に非常時に問題ありということで、常時点灯させるようになった。 新型寝台車両として1971年から製造が開始されていた分散電源方式の14系客車も、床下にディーゼルエンジンを設けていることが安全上問題だとして、一時製造を中止した上で集中電源方式の24系の製造に切り替えた。後に分割が容易というメリットにより、防火安全対策を施した14系（15形）の製造を1978年から開始し、既存の14系（14形）にも自動消火装置の取付等14系（15形）と同等の火事対策が施されている。 「きたぐに」やその他の夜行急行列車に使用されていた旧型客車のうち、座席車については、10系やスハ43系等在来の客車が老朽化したこともあって1973年から難燃性を高めた12系への代替が進められたが、当時の国鉄の内部事情などのため、完了したのは1982年11月の上越新幹線開業に伴うダイヤ改正時であった。寝台車に関しては、代替できる車両がないことから継続使用されたが、大部分は20系1000番台・2000番台に順次取り替えられた。これらも急行は1983年（昭和58年）までに座席車や20系改造車共々14系客車へ置き換えられ、長距離普通列車での運用も1985年（昭和60年）に全廃された。なお「きたぐに」は同年から583系電車での運行に変更され、2013年（平成25年）の廃止まで運転された。

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出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/06/30 23:35 UTC 版)

「桜木町事故」の記事における「事故後の対策」の解説

当時の国鉄は、事故の翌日にはモハ63形全車両の車体に車外コック位置を「▽」で標記した上、車内にも座席下のコック位置を記したガリ版刷りの張り紙をするという素早い対策を打った。しかしながら、皮肉にもそれが三河島事故の被害を拡大させた原因にもなった。そして戦時設計の電車に対し、まず車内への防火塗料の塗布（モハ30形などの既存車輌にも適用）、パンタグラフの絶縁強化、車端部の貫通路と貫通幌の設置などの応急処置を施した（1951年までに、ごく一部の例外車を除き完了）。後に車内天井の鋼板化、貫通路拡張、三段窓の全段可動化など、徹底的な体質改善工事を実施し、800両にも及ぶ対象車の体質改善工事はわずか2年強で完了した。これらのことは、この事故が社会に与えた衝撃の大きさを物語るものといえる。 なお、前述の体質改善工事によってモハ63形電車はモハ73形（制御電動車）、モハ72形（中間電動車）等に形式を改め、国鉄末期まで使用された。詳細は国鉄72系電車#改造内容を参照されたい。

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出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/07/06 04:34 UTC 版)

「イースタン航空401便墜落事故」の記事における「事故後の対策」の解説

この事故の教訓から、さまざまな再発防止対策が取られた。 もし、迅速に前脚を目視できていれば、この事故は防げた可能性がある。夜間だったので脚格納室の照明を点灯する必要があったが、乗員は脚扉が開けば照明が常につくと考えていた様子があった。照明スイッチはのぞき窓から遠い機長席のパネルにあり、実際に点灯操作が行われたのかはっきりしない。NTSBは、再発防止のためには目視を行いやすくする必要があると考え、脚格納室の照明スイッチをのぞき窓の近くに設置するようFAAに勧告した。この勧告に沿って、トライスターの改修が行われた。 事故機が設定高度から250フィート逸脱した際に、0.5秒間の警報音が鳴っていた。実は、高度逸脱を警告する手段として、トライスターには警報音だけでなく点滅式のランプがコックピットに備わっていた。しかし、イースタン航空では、乗員に不評だったためこのランプが作動しないようにしていた。NTSBはこの点を問題視し、ランプでも適切に警告するようイースタン航空に求めることをFAAに勧告した。しかし、この勧告に対応する耐空性改善命令 (AD) は発行されていない。最終的に、NTSBはこの勧告に対する対策は受容不可とした。 NTSBは、事故時の生存率を上げるための勧告も発行した。本事故の前に起きた2件の事故の教訓も踏まえて、客室乗務員席に肩掛け式シートベルトを装備し、離着陸時における着用を確実にするよう求めた。また、緊急脱出に備えて客室の誘導灯や非常灯を改善すること、そして携帯型照明を客室に搭載することを求めた。 本事故は、操縦可能でありながら意図せず降下して墜落に至ったCFIT事故である。本事故の前からジェット旅客機のCFIT事故が問題になっており、既に1970年代初頭の時点で対地接近警報装置 (GPWS) を開発するようNTSBが勧告していた。その中で本事故が発生したことからNTSBは、GPWSを義務化する規則改正を急ぐようFAAに求めた。そうして本事故からちょうど2年後の1974年12月に連邦規則集が改正され、航空会社のジェット機にGPWSの装備を義務付ける要件が盛り込まれた。 事故機の異常な高度低下に気づきながら管制官の対応が消極的だったのは、レーダーの表示高度を十分に信頼できないという事情があった。NTSBは、当時のレーダーシステムには航空機が地表に異常接近した際の警報機能がないことを問題視し、著しく高度を逸脱した際に管制官が助言できるようにレーダー情報処理システムを見直すようFAAに勧告した。これを受けて、レーダー情報システムの追加ソフトウェアとして、航空機が地表に異常接近した際に管制官に警告する「最低安全高度警報」(MSAW) が開発され、1976年11月から運用が開始された。 この事故では、乗員の注意配分が適切になされず、同乗の整備技術者を含めて全員が前脚の問題に集中してしまった。事故機では、機長の指示によって副操縦士が表示灯を取り外すことになったが、それまで副操縦士が行なっていた飛行状況の監視を誰が行うのか明確にされず、結局だれも監視しない状況が生じた。この事故から6年後、脚下げ表示灯のトラブルをきっかけに、またも操縦室内の業務配分に失敗して墜落した事故（ユナイテッド航空173便燃料切れ墜落事故）が発生した。また、同時期に乗員のコミュニケーションや人的要因に起因するテネリフェ空港ジャンボ機衝突事故も発生した。これらの事故を契機としてCRMの概念が提唱され乗員の訓練に組み込まれることになる。

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出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/04/09 09:44 UTC 版)

「屯門公路2階建てバス転落事故」の記事における「事故後の対策」の解説

事故現場のガードレールは低く、当事故では衝突による転落を防ぐことができなかったため、事故後に当該区間のガードレールをより強度の高い防護柵に取り替えた。

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出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/06/21 15:49 UTC 版)

「アロハ航空243便事故」の記事における「事故後の対策」の解説

本事故が起きる少し前から、経年機の増加が懸念され、同時多発的な微小亀裂の危険性を指摘する声が専門家から上がっていた。その危惧が現実のものとなったことで、本事故は経年機対策を抜本的に見直すきっかけとなった。機種を問わず国を超えて、航空機メーカー、行政、航空会社を巻き込み、本事故の教訓は広く水平展開されることとなった。 本事故に関してNTSBは合計21件の勧告を出した。内訳はFAAに対するものが17件、アロハ航空に対して3件、航空会社の業界団体 (Air Transport Association) に対して1件である。主な勧告に対する改善策を以下で概説する。 勧告の一つとしてNTSBは、整備プログラムに含めるべき総合的な腐食対策モデルを立案するよう求めた。これを受けて、FAAはジェット旅客機11機種それぞれに対して総合的な腐食対策プログラム (Corrosion Prevention and Control Program; CPCP) を義務付けるADを発行した。この腐食対策プログラムでは、腐食管理を必要とする全ての重要構造部材に対して時期を定めた点検を実施することと、腐食防止のための整備作業として洗浄、腐食除去と修理、耐蝕塗料の塗布といった内容が定められた。さらに、1993年には新機種のための整備プログラム作成指針 (MSG-3) が改正されてCPCPの考え方が組み込まれた。MSG-3は、欧米の航空会社や規制当局、メーカーなどが参加して策定・改定されている指針である。 これまで述べたとおり、与圧機の胴体外板に生じた亀裂は、危険が生じる前に容易に発見できると考えられてきた。したがって、経年機のためにメーカーが策定した特別検査指示書 (Supplemental Structural Inspection Document; SSID) において737型機の胴体外板は特別な検査は不要とされていた。しかし、本事故や過去の遠東航空103便墜落事故によって、腐食や疲労による広範な損傷がある場合には、容易に発見できるとする想定が成り立たないことが明らかとなった。そこで、NTSBは、SSIDにおける重要構造部材の分類を是正するようFAAに勧告し、胴体外板を含む構造部材の扱いが改められた。 コメット連続墜落事故以後、全機疲労試験（実機の全構造を使って行う疲労試験）は、その重要性と必要性が認識されていたものの、法的には義務付けられていなかった。本事故を受けてNTSBは、経済寿命の2倍以上に相当する全機疲労試験をジェット旅客機の各機種に対して実施するよう求めた。その上で、得られた試験結果や解析結果に基づき同時多発損傷に対する検査プログラムをメーカーに策定させるようFAAに勧告した。これを受けてFAAは規則を改定し、設計運用目標 (Design Service Goal) の2倍以上の期間にわたって広域疲労損傷が生じないことを全機疲労試験で実証することを必須とした。 これら以外の勧告について、一件を除いてNTSBは対策を受け入れた。唯一不可とされた対策案は、飛行回数と飛行時間の関係がメーカーの想定 (MPD) と大幅に異なる運航者を見極め、各社の整備プログラムを適切に是正するよう求めた勧告に対するものである。FAAが立てた対策案をNTSBは不十分としている。

事故後の対策

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/07/29 04:28 UTC 版)

「山陽本線特急列車脱線事故」の記事における「事故後の対策」の解説

現場付近の恒久的な対策として、従来の築堤をかさ上げするとともに、脱線箇所である神戸起点295.6km付近の築堤については、再び地盤が浸食によって崩壊することのないように、盛土構造とはせず、全長20mの橋桁が掛けられた。この橋は下に道路も水路もない構造になっているが、洪水の際に溢れ出た水の逃げ道にするための工夫である。畑賀川に掛かる鉄橋も嵩上げと中央橋脚の撤去が行われた。慰霊碑は安芸中野駅近くにある専念寺境内に建立されている。 現在の事故現場（2007年1月） 事故の慰霊碑（専念寺境内）