ユナイテッド航空173便燃料切れ墜落事故
出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2021/11/28 15:53 UTC 版)
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1972年に撮影された事故機
（塗装は異なる） |
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| 出来事の概要 | |
|---|---|
| 日付 | 1978年12月28日 |
| 概要 | 燃料切れ |
| 現場 |  アメリカ合衆国オレゴン州ポートランド空港近郊北緯45度31分21秒 西経122度29分59秒 / 北緯45.5225度 西経122.499722度座標: 北緯45度31分21秒 西経122度29分59秒 / 北緯45.5225度 西経122.499722度 |
| 乗客数 | 181 |
| 乗員数 | 8 |
| 負傷者数 | 24 |
| 死者数 | 10 |
| 生存者数 | 179 |
| 機種 | マクドネル・ダグラスDC-8-61 |
| 運用者 | ユナイテッド航空 |
| 機体記号 | N8082U |
| 出発地 | ジョン・F・ケネディ空港 |
| 経由地 | ステープルトン国際空港 |
| 目的地 | ポートランド空港 |
ユナイテッド航空173便燃料切れ墜落事故（ユナイテッドこうくう173びんねんりょうぎれついらくじこ）は、1978年12月28日18時15分（太平洋標準時、PST）ごろ、ユナイテッド航空のマクドネル・ダグラスDC-8型機が燃料切れ状態でアメリカ合衆国オレゴン州ポートランド近郊の森に墜落した事故である。乗員乗客合わせて10人が死亡した。
着陸するために車輪を出した際に、脚下げ位置指示灯（ダウンロックインジケータ）が点灯しなかったため、クルーはこの原因調査、および緊急着陸の手順などについて検討していた。このとき、残燃料が少なくなっていることを失念してしまったものと推定されている。
事故当日のユナイテッド航空173便
概要
ユナイテッド航空173便は当日、ニューヨークのジョン・F・ケネディ国際空港を出発して、途中デンバーのステイプルトン国際空港を経由し、最終目的地のオレゴン州ポートランド空港に向かっていた。飛行の支障となる天候上の障害はなかった[2]。
ポートランド空港への進入段階となり、ギアダウンを行った際に、ゴツンという大きな音がして機首が右に振れた。また、コックピット内にある前脚のダウンロックインジケータの緑ランプは点灯したが主脚のダウンロックインジケータが点灯しなかったので、直ちに着陸を取りやめて旋回に入った。その後、車輪が降りて確実にロックされているかを目視によりチェックしたり、最悪の場合には胴体着陸となる可能性を考えての処置や乗客への通知、その他の準備を行い最終着陸態勢に入ったが、ポートランド空港の東南東6海里（約11キロメートル）の地点で燃料がなくなり墜落した。燃料切れのため火災は発生しなかったが、乗員乗客189人中、航空機関士、客室乗務員責任者1人、および乗客8人の計10人が死亡し[2]、21人が重傷、3人が軽傷を負った[3]。
原因調査
NTSBの調査報告では以下のように結論付けられた。
機長は、車輪が出ているかどうかのチェックと、胴体着陸となった際の手順の検討に没頭してしまい、燃料が少なくなっていることの深刻さへの注意が疎かになっていた。また、他のクルーメンバー（副操縦士、航空機関士）の助言に対しても正しく応答しなかった[2]。
機長以外のクルーら（副操縦士、航空機関士）については、残燃料に対する意識は機長に比べれば高く、実際に助言や警告も行ったが、概して控えめに過ぎたため、機長の関心を引き付けることができなかった[2]。
また、脚の問題が発生してから、どのように見積もっても30分後には何ら障害なく着陸できていたはずであったとされた[2]。
車輪ダウンロックインジケータ
右主脚を昇降するための油圧シリンダのピストンロッド端部が腐食により破断、分離していた。このためギアダウン操作時の右主脚は制御の無い状態で自由落下し、操縦席にも聞こえるほどの衝撃音となった。この衝撃によって、車輪が降りてロックされたことを検出するマイクロスイッチセンサも破損し、操縦席インジケータに緑色の表示がなされなかった。
機内マニュアルによれば、このような状態では、（それが可能であれば）飛行場上空を低空飛行し、管制塔に目視確認してもらうこととなっていた。これで確認が得られれば、脚は正常に下りているとみなして着陸してよい（ただしその後のタクシングは禁止）とされていた。だが、この管制塔による目視確認は行われなかった（管制塔への要請自体がなされなかった）[2]。
また、機体に備えられた目視インジケータ（DC-8主脚では主翼上面に棒状の突起が出る）をキャビン窓ガラスを通して確認することとなっており、これが確認できれば、「機長の裁量により」着陸することが許されていた。このチェックは実際に機関士により行われ、結果は「正常にロックされている」であった。事故後の調査でも主脚は正常にロックされており、そのまま着陸ができただろうとされている[2]。
しかしこのとき既に機長の頭の中では、「右主脚はロックされていない」、「接地したとたんに脚は引っ込んでしまう」、その結果として「胴体着陸が不可避である」、という考えが支配的となっていた。当該フライトでは副操縦士が操縦を担当していたので、ファイナルでのギアダウン操作は機長が行ったが、自身で行ったこの操作に際して、事故後の聴取において、「このときのただならぬ異常音と振動、その後の異様な機首の振れなど、すべて経験したことの無いものだった」と証言しており、目視用インジケータでの確認程度では胴体着陸となるであろうという考えを容易に変えられるものではなくなっていたと考えられている。
残燃料
機体の燃料計は、規定範囲内の誤差で正常に動作していたことが事故後に確認されており、また、直前の離陸地であるステイプルトン国際空港でのチェックにおいても、最終目的地であるポートランドまでの飛行に必要な規定通りの燃料を搭載していた。
脚の問題により待機旋回に入った時点（17時12分ごろ）では、まだ13,000ポンド以上の燃料が残っていた[2]。
その後30分近くにわたり、クルーらは車輪が降りて正しくロックされているかどうかを知るためのいくつかの方法を試し、実際、航空機関士は、DC-8型機では主翼上面に設けられたダウンロックインジケータを目視にてロック状態であることを確認していた[2]。
17時41分52秒に、操縦を担当していた副操縦士は航空機関士に対して「残燃料は？」と問いかけ、「5,000ポンド（およそ2.3トン）」との答えを得ている。また、48分54秒には、今度は機長に対して残燃料を質問している。これに対して機長は「5（5,000の意）だ」と答えている。この直後に残燃料が5,000ポンドを下回ったことを知らせる警告灯が点滅しはじめたが、機長は我が意を得たように「そろそろ点くころだと思っていたよ」と答えている。この警告灯が点灯し始めると、およそ25分後の18時15分には燃料を完全に使い果たすということは、運用規定にも書かれていた[2]。
機長は、本当に全エンジンがフレームアウトするという危機を感じる寸前まで、実際の残燃料に関して混乱していた可能性が高い。
全エンジン停止のおよそ6分前、機長はNo.1メインタンクに1,000ポンドの燃料があると述べ、機関士もそれに同意している。同じときに、残燃料表示が1,000ポンドからゼロポンドに変わったと述べている。No.1メインタンクのゲージは1,000からいきなりゼロになることはなく、100ポンドずつ減っていくはずなので、機長はここで誤った読み取りをしていたことになる。実際、この時の表示は100からゼロに変わったものだった。
ユナイテッド航空では、個別のタンクの残燃料表示システムを、従来の直読デジタル式（故障が多かった）から、3桁表示でこれを100倍して読む方式のものに変更していた。そのうえ、同じく3桁表示の新しい総燃料表示（トータライザー）ゲージは個別タンク同様の3桁表示で、こちらは1,000倍して読む必要があった。強いストレス下で、個別のタンクの残燃料を読むときに機長と機関士の2人ともがこれらの乗数を混同して、100の代わりに1,000を用いてしまったのかもしれない。しかしながらこれ以前の発言からは、そういった間違いをしたという証拠はなく、この読み間違いを犯した時点では、事故はすでに不可避の段階となってしまっていた。
事故後
この事故を契機に、ユナイテッド航空は産業界で初めてのパイロット向け “Crew Resource Management / Cockpit Resource Management”（クルー / コックピット・リソース・マネジメント、CRM）プログラムを1980年に開始した。このCRMは現在においても世界中で成功裏に使われていることでもその有効性を証明している。
同様の事故
- アエロフロート機ネヴァ川不時着水事故 - 1963年8月21日、タリン空港を離陸したアエロフロート国内線が、ノーズギアの問題に遭遇し、問題を解決中に燃料切れになり、プルコヴォ空港付近のネヴァ川に不時着水した。
- スカンジナビア航空933便墜落事故 - 1969年1月13日、ロサンゼルス国際空港へ着陸進入を行っていたスカンジナビア航空933便がパイロットエラーにより、ノーズギアのライトが点灯せず、パイロットが問題に対処している間に滑走路手前の湾に墜落した。
- イースタン航空401便墜落事故 - 1972年12月29日、マイアミ国際空港へ着陸進入を行っていたイースタン航空401便においてノーズギアのライトが点灯せず、この問題の対処に気を取られている間にエバーグレーズ湿地帯に墜落した。
- テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故 - 前述の401便、173便と並び、CRMが確立されていなかったことにより起きた。173便の事例も合わせて、アメリカの航空会社がCRMを訓練に取り入れるきっかけを作った。
- ユナイテッド航空2860便墜落事故 - 1977年12月17日、ソルトレイクシティ国際空港へ着陸しようとしていたユナイテッド航空の貨物機2860便がギアのライトが点灯しなかったため、旋回を行っていたところ付近の山に墜落した。
脚注
- ^ a b c d “ASN Aircraft accident McDonnell Douglas DC-8-61 N8082U Portland International Airport, OR (PDX)” (英語). Aviation Safety Network. 2018年3月3日閲覧。
- ^ a b c d e f g h i j デヴィッド・ビーティ『機長の真実』小西進（訳）、講談社、2002年、89-100頁。ISBN 978-406211119-5。
- ^ “[https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR7907.pdf Aircraft Accident Report - United Airlines, Inc., McDonnell-Douglas DC-8-61, N8082U, Portland,Oregon, December 28, 1978]”. ntsb.gov. NTSB. 2021年7月13日閲覧。
この事故を扱った番組
- メーデー!:航空機事故の真実と真相 第10シーズン第8話「ユナイテッド航空173便」
外部リンク
- NTSB AIRCRAFT ACCIDENT REPORT (PDF) （英語）
ユナイテッド航空173便燃料切れ墜落事故
出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/02/12 04:22 UTC 版)
「クルー・リソース・マネジメント」の記事における「ユナイテッド航空173便燃料切れ墜落事故」の解説
1978年に起きたユナイテッド航空173便燃料切れ墜落事故は、着陸に向けアプローチしていた際ランディングギアに異常が発生したことが発端である。機長は問題に対処するためにホールディングパターン(待機旋回)に入ることを決めた。機長はまる1時間ランディングギアの問題にかかりきりで、燃料が減っているという副操縦士と航空機関士が伝えた情報を再三無視し、エンジンがフレームアウトして初めてその絶体絶命の状況に気がついた。同機は滑走路から9.7km手前の森に不時着し、189名のうち乗員2名と乗客8名が死亡した。NTSBは事故調査報告書で次のように勧告した。 全ての航空会社の安全監査員に対し、担当する運行乗務員らにフライトデッキ・リソース・マネジメントの原則が、特に機長には全員参加型マネジメント、他のコクピット乗務員には自己主張トレーニングの意義に強調を置きながら、徹底されていることを確認するよう告示を行う。(Class II, Priority Action) (X-79-17) この勧告を書いたのはNTSBの航空安全調査官で航空心理学者のアラン・ディール博士である。調査を任命されたディールは、この事故がイースタン航空401便墜落事故やテネリフェ空港ジャンボ機衝突事故などと類似していることに注目した。ディールはNASAのエイムズ研究センターなどで行われていた研究を知っていて、当時まだ開発途上であったCRM訓練の概念がヒューマンエラーの可能性を減らせるだろうと確信していた。
※この「ユナイテッド航空173便燃料切れ墜落事故」の解説は、「クルー・リソース・マネジメント」の解説の一部です。
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