疼痛 慢性疼痛に関して

疼痛

出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2021/06/05 04:25 UTC 版)

慢性疼痛に関して

痛みとは急性痛と慢性痛に分かれる。急性痛の場合は痛み自体が警告反応であり、また痛みが経過を示すパラメータの一つになるため、診断が確定するまではできるかぎり除痛を行わないことが望ましいといわれていた。しかし近年は画像診断の発達とともに、診断や治療の妨げとなる疼痛を除去することを優先すべきとの考えも広まってきている。また、慢性痛の場合は診断的価値もなく、慢性痛自体が、患者の様々障害となりうる。そのためペインコントロールが重要となる。

東洋医学における疼痛の性質

東洋医学では病気ではなく症状に合わせて漢方薬などを用いて治療を行う。以下に東洋医学における分類をまとめる。

  • 拒按
  • 喜按
  • 喜温
  • 喜冷
  • 脹痛 - 脹った感じで膨満感を伴う痛み。気滞で見られる。
  • 刺痛 - 錐で刺したような痛み。血瘀で見られる。
  • 酸痛 - だるい痛み。虚証、湿証で見られる。
  • 重痛 - 重く感じられて痛む。湿証で見られる。
  • 冷痛 - 冷えを伴う痛み。寒証(実寒、虚寒)で見られる。
  • 灼痛 - 灼熱感を伴う痛み。熱証(実熱、虚熱)で見られる。
  • 絞痛 - 絞扼痛、疝痛。寒証、血瘀、結石
  • 隠痛 - がまんできる持続性の鈍痛。虚証で見られる。
  • 激痛
  • 掣痛 - ひっぱられるような痛み。肝の病証で見られる。
  • 空痛 - 疼痛部位に空虚感を伴うもの。気血精髄の不足で見られる。

管理

1986年に、世界保健機関による「WHO方式がん疼痛治療法」が提唱され、1996年に第2版となった[9]。この3段階の疼痛管理法は痛みを3段階として捉え、軽度ではオピオイドではないアスピリンアセトアミノフェンイブプロフェンなど非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)を用い、がんの疼痛のような高度な痛みの管理にはオピオイドが選択され、最初にコデインのような弱いもの、次にモルヒネのような強いものということである。

創傷(けが)の痛みでもこうした考え方で鎮痛薬を使用する[10]など普及した考え方である。

しかし、オピオイドには呼吸抑制の致命的な副作用があり、そうした死亡が急上昇しアメリカではオピオイド危機を引き起こしてきた。

2014年には、アメリカ神経学会がオピオイドによる死亡増加から声明を出しており[11]、頭痛、腰痛、線維筋痛症などの慢性疼痛状態では、薬剤使用の利益を危険性の方がはるかに上回るとした[12]。2018年には、アメリカ疼痛医学会(AAPM)、米・麻酔学会、米・麻酔鎮痛学会は、急性疼痛にケタミンを用いるためのガイドラインを作成し、オピオイドの鎮痛作用に耐性(慣れ)が生じているためである[13]。また、ニューヨーク州保健当局のように、オピオイド依存を避けるために医療大麻を提唱している場合もある[14]

有効性

システマティック・レビューにて、メラトニンの使用は疼痛の強さや、鎮痛薬を必要とする人の割合を減少させていた[15]。ヴェポライザー(吸入器)による大麻により、糖尿病性末梢神経障害の痛みを減少させたというランダム化比較試験(RCT)がある[16]。また、喫煙した大麻は、3つのRCTが神経因性疼痛への有効性を示した[16]

疼痛の管理に対するアロマテラピーのメタアナリシスは、アロマテラピーが、術後疼痛と産婦人科における疼痛に最も効果的であり、疼痛の軽減に利用できるとした[17]。別のシステマティックレビューは、術後の疼痛に関して9つのRCTがあり、5つが有効、残りは無効であり十分な証拠があるとは判断できないと結論づけた[18]。がんの疼痛は緩和しないようである[19]

鎮痛薬

痛みの原因となる疾患の診断がつき、痛みの推移をモニタリングする必要がない場合は速やかに鎮痛を行うべきである。この場合に鎮痛薬を用いるのだが鎮痛薬にも色々な種類があり使い分けが必要である。急性虫垂炎などの場合、痛みの増強は悪化傾向を示唆し、悪化した場合は手術を行うことで治療ができるので鎮痛薬を用いないことがある。

鎮痛薬の分類
鎮痛薬には医療用麻薬、非麻薬性鎮痛薬(オピオイド)、NSAID、アセトアミノフェン、鎮痙鎮痛薬、局所麻酔薬というものが知られている。それぞれ作用機序がありNSAIDの場合はアラキドン酸カスケードシクロオキシゲナーゼ(COX)を阻害することでプロスタグランジン(PG)の産出を阻害することで鎮痛効果を得る。PGは疼痛物質ではないが疼痛を増強する作用があることが知られている。副腎ステロイドはさらに上流のホスホリパーゼA2を阻害し鎮痛作用を得ることが知られているが抗炎症作用が強すぎるため、あまり鎮痛薬としては用いない。PGの作用は疼痛増強以外にも多くが知られるため、NSAIDは副作用が多いことが知られている。副作用をいかに防ぐかという点で様々な種類のNSAIDが開発されている。アセトアミノフェンの作用機序は2007年現在明らかになっていない(COX-3の阻害薬という説が存在する)。アセトアミノフェンは抗炎症作用がほとんどないことが知られているため、痛みの原因が炎症である場合は効果が薄いと考えられているが、副作用が肝障害のみであるので小児の発熱などには使いやすい薬である。オピオイドはオピオイド受容体にアゴニストとして作用することで鎮痛効果を得られると考えられている。オピオイドには麻薬と非麻薬性鎮痛薬に分類されるが作用機序は変わらないと考えられている。非麻薬性鎮痛薬は弱オピオイドともいわれ、天井効果があることが知られている。
鎮痛薬の使い分け
痛みの原因が何かをまずは考える。内臓痛の場合は消化管痙攣性疼痛の場合もある。この場合は抗コリン薬、鎮痙薬といわれるブスコパンなども用いれば効果的である。炎症によるものならばNSAIDが効果的である。それ以外の心筋梗塞などの強い痛みであれば麻薬を用いるのが重要である。診断的価値がない痛みで患者のQOLを大きく損ねる場合は非麻薬性鎮痛薬を習慣的に用いている。主にソセゴン15mgが使われる場合が多い。

NSAID

よく用いるNSAIDとしてはアセチルサリチル酸(アスピリン)、アセトアミノフェンイブプロフェンロキソプロフェン(ロキソニン)、ジクロフェナク(ボルタレン)、インドメタシン(インダシン、イドメシン)、ケトプロフェン(モーラス)、フルルビプロフェン(ロピオン)といったものである。体性痛に関しても第一選択薬である。

最も古い非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)は、アスピリンである。アスピリンは解熱鎮痛薬として知られているが、1970年代にようやくアラキドン酸カスケードを阻害しプロスタグランジンの産出を抑制することで鎮痛を行うということが明らかになった。シクロオキシナーゼを阻害するのだが、これによって遊離アラキドン酸がロイコトリエンとなる経路が活性化されアレルギーや喘息を起こすという副作用がみられる。2007年現在、アスピリンは鎮痛薬としてはほとんど用いることはない。トロンボキサンA2を不可逆的に不活化するということで抗血小板薬として非常に低用量で用いられることが多い。アスピリンの副作用で重要なのは喘息、胃潰瘍ライ症候群などである。ライ症候群の予防のため小児のバファリンはアセトアミノフェンが用いられている。小児でアスピリンを用いる疾患は有名なもので川崎病リウマチ熱、小児リウマチなどが上げられる。副作用を改善したNSAIDとしてサリチル酸系、プロピオン酸系、アリール酢酸系など様々な種類がある。ただし、トロンボキサンA2を不可逆的に抑制するのはアスピリン位であり、その他のNSAIDは可逆的に抑制するだけである。多くの外科的処置をする場合はアスピリンは血小板の寿命である10日ほどの休薬期間が必要だが、それ以外のNSAIDではそこまでの休薬は必要ない。血小板には核が存在せず、新規の蛋白質合成ができないため、酵素の不可逆的阻害が血小板の不可逆的阻害となると考えられている。

アセトアミノフェン
副作用が肝障害のみで非常に扱いやすい鎮痛薬である。カロナールなどがよく用いられる。抗炎症作用がほとんどないため炎症による疼痛には効きにくく、風邪薬として用いることが多い。変形性関節症など非炎症性疾患にも適応がある。COX-3阻害薬と考えられている。
鎮痙薬
内臓痛の場合の第一選択薬である。ブスコバンが非常に有名である。腹痛の場合ブスコパンが有効であった場合は内科的疾患、無効であったら外科的疾患と考えて専門医にコンサルトを求めるというのは救急医学でよく用いられるテクニックである。
局所麻酔
あくまで局所麻酔薬なので持続時間が極めて短い。硬膜外麻酔を行った場合はブピバカイン(マーカイン)やロピバカイン(アナペイン)を4ml/hourで持続注入することで鎮痛効果を得るという使い方が知られている。手術だけではなく癌性疼痛のコントロールにもよく用いられる。

オピオイド

非麻薬性鎮痛薬
弱オピオイドといわれるもので、ソセゴンやレペタンのことである。入院患者の疼痛に関してはよく用いられる。頻用される理由は医療用麻薬のようによく効くうえ、医療用麻薬より取り扱いの手続きが簡便だからである。入院しなければ行えない検査や治療を行った場合は強い痛みを伴うことも多く、その原因は処置にあると分かりきっているので、重要な救急疾患が隠れていないと確認された場合にはよく用いられる。ソセゴン15mg、レペタン0.2mgなどを生理食塩水100mlに溶かして点滴するというのがよく用いられる方法である。弱オピオイドはオピオイドレセプターの部分作動薬と考えられている。そのため、アゴニストであるオピオイドと併用すると拮抗することが知られている。そのため、オピオイドで疼痛をコントロールできないとき、弱オピオイドを投与するとさらに鎮痛効果が低下するといわれている。
麻薬性鎮痛薬
医療用麻薬(オピオイド)であり、モルヒネフェンタニルである。手術をする場合や癌性疼痛の場合によく用いる。扱いには専門の免許と施設ごとに取り扱いに規制があるため扱いづらいが鎮痛効果は非常に高い。よく誤解されるが普通の麻薬と異なり習慣性は弱いため、麻薬依存症にはなかなかならないといわれている。手術中にはフェンタニルを硬膜外に注入することがある。

心理療法

より多くの社会的支援を受けている人は、痛みや服薬、労働の苦痛が少なく、出産中に硬膜外麻酔を使用したり、冠動脈バイパス手術後の胸痛に苦しんだりする可能性が低い[20]

口頭による説明は、痛みの強さに多大な影響を与えうる。モルヒネと説明して生理食塩水を注射されると、約35%の人が顕著な改善を報告している。このプラセボ効果は不安になりがちな人において顕著であったため、その効果は不安軽減によるものと考えうるが、そのすべてを説明するものではない。プラセボは、軽度の痛みよりも激しい痛みにおいてより効果を示す。しかし反復投与するとその効果は徐々に弱くなる[21]

認知行動療法(CBT)は、慢性疼痛患者のQOL改善に有効であるが、軽減の度合いは軽微であり、CBTはアウトカムに影響しないようである[22]アクセプタンス&コミットメント・セラピー(ACT)は、慢性疼痛の治療に有効である可能性が高い[23]

仏教の瞑想の手法を応用したマインドフルネスストレス低減法(MBSR)も用いられてきた。

疫学

疼痛は、救急部門受診の50%以上[24]、家庭医受診の30%以上の理由である[25]。複数国を対象とした研究では、慢性疼痛の有病率は人口の12%-80%に及ぶと報告されている[26]。 疼痛は人々が死に近づくにつれ、より一般的になる。4,703人の患者を対象とした調査によれば、死亡前の2年間においては26%が痛みを訴え、1ヵ月前では46%にもなる[27]


  1. ^ Debono, DJ; Hoeksema, LJ; Hobbs, RD (August 2013). “Caring for Patients with Chronic Pain: Pearls and Pitfalls”. Journal of the American Osteopathic Association 113 (8): 620–627. doi:10.7556/jaoa.2013.023. PMID 23918913. 
  2. ^ Turk, DC; Dworkin, RH (2004). “What should be the core outcomes in chronic pain clinical trials?”. Arthritis Research & Therapy 6 (4): 151–4. doi:10.1186/ar1196. PMC: 464897. PMID 15225358. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC464897/. 
  3. ^ Breivik, H; Borchgrevink, PC; Allen, SM; Rosseland, LA; Romundstad, L; Hals, EK; Kvarstein, G; Stubhaug, A (July 2008). “Assessment of pain”. Br J Anaesth 101 (1): 17–24. doi:10.1093/bja/aen103. PMID 18487245. 
  4. ^ Moore, RA; Wiffen, PJ; Derry, S; Maguire, T; Roy, YM; Tyrrell, L (4 November 2015). “Non-prescription (OTC) oral analgesics for acute pain - an overview of Cochrane reviews.”. The Cochrane database of systematic reviews 11: CD010794. doi:10.1002/14651858.CD010794.pub2. PMID 26544675. 
  5. ^ Eisenberger, NI; Lieberman, M (2005). “Why it hurts to be left out: The neurocognitive overlap between physical and social pain”. In Williams, KD. The Social Outcast: Ostracism, Social Exclusion, Rejection, & Bullying (Sydney Symposium of Social Psychology). East Sussex: Psychology Press. pp. 210. ISBN 1-84169-424-X. http://webscript.princeton.edu/psych/psychology/related/socneuconf/pdf/eisenberger-lieberman2.pdf 
  6. ^ Melzack, R; Casey, KL. “Sensory, motivational and central control determinants of chronic pain: A new conceptual model”. In Kenshalo, DR. The skin senses: Proceedings of the first International Symposium on the Skin Senses, held at the Florida State University in Tallahassee, Florida. pp. 432 
  7. ^ Weyers, H (September 2006). “Explaining the emergence of euthanasia law in the Netherlands: how the sociology of law can help the sociology of bioethics.”. Sociology of health & illness 28 (6): 802–16. doi:10.1111/j.1467-9566.2006.00543.x. PMID 17184419. 
  8. ^ 自然科学研究機構生理学研究所の柿木隆介教授らの実験
  9. ^ (編集)日本緩和医療学会、緩和医療ガイドライン作成委員会「薬理学的知識」『がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン』(pdf)金原出版、2010年6月20日、2014年版。ISBN 978-4-307-10165-3
  10. ^ 日本皮膚科学会、井上雄二、金子栄、加納宏行ほか「創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン―1:創傷一般ガイドライン」『日本皮膚科学会雑誌』第127巻第8号、2017年、 1659-1687頁、 doi:10.14924/dermatol.127.1659NAID 130005815329
  11. ^ Katz, J. A.; Swerdloff, M. A.; Brass, S. D.; Argoff, C. E.; Markman, J.; Backonja, M.; Katz, N.; Franklin, G. M. (2015). “Opioids for chronic noncancer pain: A position paper of the American Academy of Neurology”. Neurology 84 (14): 1503–1505. doi:10.1212/WNL.0000000000001485. ISSN 0028-3878. 
  12. ^ Kristina Fiore (2014年9月30日). “AAN Warns Against Opioids in Chronic Noncancer Pain”. MedPage Today. http://www.medpagetoday.com/PainManagement/PainManagement/47871 2015年5月15日閲覧。 
  13. ^ Megan Brooks (2018年6月15日). “First Ketamine Guidelines for Pain Released”. WebMD. 2018年6月15日閲覧。
  14. ^ Henry Goldman (2018年7月14日). “New York Health Officials See Marijuana as an Alternative to Opioids”. Bloomberg. https://www.bloomberg.com/news/articles/2018-07-13/n-y-health-officials-see-marijuana-as-an-alternative-to-opioids 2018年6月10日閲覧。 
  15. ^ Zhu C, Xu Y, Duan Y, et al. (November 2017). “Exogenous melatonin in the treatment of pain: a systematic review and meta-analysis”. Oncotarget (59): 100582–100592. doi:10.18632/oncotarget.21504. PMC: 5725045. PMID 29246003. http://www.oncotarget.com/index.php?journal=oncotarget&page=article&op=view&path%5B%5D=21504&path%5B%5D=68333. 
  16. ^ a b 世界保健機関 (2018-06) (pdf). Pre-review: Cannabis plant and resin: Section 4: Therapeutic Use (Report). World Health Organization. http://www.who.int/medicines/access/controlled-substances/ecdd_40_meeting/en/ 2018年6月10日閲覧。. , Fortieth meeting of the Expert Committee on Drug Dependence.
  17. ^ Lakhan SE, Sheafer H, Tepper D (2016). “The Effectiveness of Aromatherapy in Reducing Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis”. Pain Res Treat: 8158693. doi:10.1155/2016/8158693. PMC: 5192342. PMID 28070420. https://doi.org/10.1155/2016/8158693. 
  18. ^ Dimitriou V, Mavridou P, Manataki A, Damigos D (December 2017). “The Use of Aromatherapy for Postoperative Pain Management: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials”. J. Perianesth. Nurs. (6): 530–541. doi:10.1016/j.jopan.2016.12.003. PMID 29157760. 
  19. ^ Chen TH, Tung TH, Chen PS, et al. (2016). “The Clinical Effects of Aromatherapy Massage on Reducing Pain for the Cancer Patients: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials”. Evid Based Complement Alternat Med: 9147974. doi:10.1155/2016/9147974. PMC: 4738948. PMID 26884799. https://doi.org/10.1155/2016/9147974. 
  20. ^ Eisenberger, NI; Lieberman (2005). "Why it hurts to be left out: The neurocognitive overlap between physical and social pain" Archived 29 February 2012 at the Wayback Machine. In Williams, KD; Forgas, JP; von Hippel, W. The social outcast: Ostracism, social exclusion, rejection, and bullying. New York: Cambridge University Press. pp. 109–127. ISBN 1-84169-424-X.
  21. ^ Melzack, R; Wall, PD (1996). The challenge of pain (2 ed.). London: Penguin. pp. 26–28. ISBN 978-0-14-025670-3
  22. ^ Vlaeyen, JW; Morley, S (2005). Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: what works for whom?. 21. pp. 1–8. doi:10.1097/00002508-200501000-00001. PMID 15599126. 
  23. ^ Ost, LG (October 2014). “The efficacy of Acceptance and Commitment Therapy: an updated systematic review and meta-analysis.”. Behaviour research and therapy 61: 105–21. doi:10.1016/j.brat.2014.07.018. PMID 25193001. 
  24. ^ Cordell, WH; Keene, KK; Giles, BK; Jones, JB; Jones, JH; Brizendine, EJ (2002). “The high prevalence of pain in emergency medical care”. American Journal of Emergency Medicine 20 (3): 165–9. doi:10.1053/ajem.2002.32643. PMID 11992334. 
  25. ^ Hasselström, J; Liu-Palmgren, J; Rasjö-Wrååk, G (2002). “Prevalence of pain in general practice”. Eur J Pain 6 (5): 375–85. doi:10.1016/S1090-3801(02)00025-3. PMID 12160512. 
  26. ^ Abu-Saad Huijer, H (2010). “Chronic pain: a review”. J Med Liban 58 (1): 21–7. PMID 20358856. 
  27. ^ Smith, AK; Cenzer, IS; Knight, SJ; Puntillo, KA; Widera, E; Williams, BA; Boscardin, WJ; Covinsky, KE (November 2010). “The epidemiology of pain during the last 2 years of life”. Annals of Internal Medicine 153 (9): 563–9. doi:10.7326/0003-4819-153-9-201011020-00005. PMC: 3150170. PMID 21041575. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3150170/. 


「疼痛」の続きの解説一覧




疼痛と同じ種類の言葉


英和和英テキスト翻訳>> Weblio翻訳
英語⇒日本語日本語⇒英語
  

辞書ショートカット

すべての辞書の索引

「疼痛」の関連用語

疼痛のお隣キーワード
検索ランキング

   

英語⇒日本語
日本語⇒英語
   



疼痛のページの著作権
Weblio 辞書情報提供元は参加元一覧にて確認できます。

  
ウィキペディアウィキペディア
All text is available under the terms of the GNU Free Documentation License.
この記事は、ウィキペディアの疼痛 (改訂履歴)の記事を複製、再配布したものにあたり、GNU Free Documentation Licenseというライセンスの下で提供されています。 Weblio辞書に掲載されているウィキペディアの記事も、全てGNU Free Documentation Licenseの元に提供されております。

©2021 GRAS Group, Inc.RSS