無菌性 髄膜炎

実用日本語表現辞典

無菌性髄膜炎

読み方：むきんせいずいまくえん
別表記：無菌性髄膜炎症候群

細菌感染以外の要因によって起きる髄膜炎を意味する語。細菌を検出するために用いられる、一般的なグラム染色や細菌培養などの検査で病原体が見つからない場合につけられる病名であり、実際の原因はウイルス、マイコプラズマ、真菌、原虫などとされる。中でも特に、エンテロウイルスによる発症例が最も多いという。発熱、嘔吐、頭痛などの症状を引き起こすことが多いが、予後は一般的に良好とされる。稀に脳実質に炎症が及び、より重症の髄膜脳炎に移行することもある。

（2013年10月1日更新）

感染症の種類

無菌性髄膜炎

いわゆる無菌性髄膜炎症候群は、通常の塗抹染色標本および一般細菌培養にて病原体がみつからないものがこの範疇にはいるため、多種多様の起因病原体がある。一般的な臨床の現場においては、無菌性髄膜炎はウイルス性髄膜炎を念頭において語られることが多く、これは通常良好な経過をとることを意味する。これはその頻度から言えば正しいと言える反面、ウイルス以外でも多くの病原体がこの病態を起こしうること、そして場合によっては重症となり不幸な転帰をとりうることを認識して、臨床症状、炎症反応、髄液所見などを正確に把握して治療に当たることが望まれる。 疫　学 無菌性髄膜炎全般について考えれば、上述のごとく多くの病原体が関与している症候群であるので、一定の疫学パターンをとらない。しかしながら、全体の約85%がエンテロウイルスによるものであるために、基本的な流行パターンはこのウイルス属の状況を反映する 1）。すなわち、初夏から増加し始め、夏から秋にかけて流行が見られる。罹患年齢は幼児及び学童期が中心であり、また、抗体保有状況により種々のタイプのエンテロウイルスが周期的に流行することが報告されている。 病原体 無菌性髄膜炎を起こしうる病原体を表にあげる。ウイルスが最も多いが、このうちでもエンテロウイルス属が全体の約85%を占める。エンテロウイルス属の中でも多くのウイルス種がこの疾患をおこすが、本邦ではエコーウイルスとコクサッキーB群ウイルスが多い。過去にエコー30型、6型、7型、あるいはコクサッキーB5型、B3型、B4型などの流行が報告されている 2）。2002年にはエコー13型の流行があったことは記憶に新しい。また、手足口病の起因病原体であるエンテロウイルス71も特筆すべき病原体である。その他のウイルスとして、ムンプスウイルス、単純ヘルペスウイルス2型などがあげられる。肺炎マイコプラズマも無菌性髄膜炎の原因の一つとして重要であるし、真菌性髄膜炎も無菌性髄膜炎の形をとる。結核、ライム病、回帰熱、ブルセラ症、レプトスピラ症なども疾患の一部として無菌性髄膜炎を発症するし、その他、広東住血線虫などの寄生虫も無菌性髄膜炎をおこす。不完全に治療された細菌性（化膿性）髄膜炎もこの疾患形態をとることがあり、注意が必要である。 感染経路は起因病原体により異なり、接触、飛抹、あるいは食物など一般媒介物、あるいは媒介動物を介した感染がありうる。エンテロウイルスの場合には、基本的に患者あるいは無症状病原体保有者からの糞口感染、飛抹感染による。潜伏期は、エンテロウイルスの場合には4 ～6日である。 表．無菌性髄膜炎に関連する病原体、疾患 臨床症状 臨床症状も起因病原体によって異なるが、エンテロウイルス属による場合をもっとも一般的な例としてあげることができる。通常、発熱と頭痛、悪心・嘔吐で発症する。発熱は38～40度で症例により様々であるが、5日間程度持続し、時に非特異的な急性熱性疾患が先行する二相性となる。頭痛は前頭部痛、後眼窩痛であることが多く、また羞明を見ることもある。腹痛、下痢もよくみられる訴えである。乳幼児の場合には発熱と不機嫌、易刺激性、嗜眠がよくみられ、だっこされるのを嫌うことも経験される。咽頭炎症状も同時に見られることがあり、また、起因ウイルス種にもよるが発疹もみられることがあり、エコーウイルス9型では30 ～50%に発疹がみられる。また、粘膜疹、心外膜炎、心筋炎、結膜炎等を合併することもある。理学所見では、項部硬直、Kernig 徴候などの髄膜刺激徴候がみられることがほとんどである。 髄液所見では細胞数増多がみられる。範囲は通常数十～数千/mm 3 と広いが、概ね100～500程度が多い。病初期には好中球が優位なことが多いが、その後リンパ球優位に逆転する。蛋白は軽度に上昇することが多いが、糖は通常正常範囲内である。髄液の塗抹染色標本では微生物は認められず、一般細菌培養でも検出されない。一般血液検査、生化学検査では異常を認めないことが多い。 その他の病原体による無菌性髄膜炎としては、アルボウイルスによるものでは通常髄膜脳炎の形をとることが多いが、無菌性髄膜炎として良性の経過をとることもある。 結核性や真菌性髄膜炎の場合には発症が比較的緩徐であり、微熱や性格変化、易刺激性、食欲不振など非特異的な症状があり、徐々に頭蓋内圧上昇による症状が出てくる。また、結核、クリプトコッカス症やヒストプラスマ症では肺に病変を伴うことがあるし、特にマイコプラズマに伴うものでは、その多くが呼吸器病変に引き続いて起こる。 本疾患の診断は、発熱、頭痛、嘔吐のいわゆる3主徴をみとめ、後部硬直、Kernig 徴候などの 髄膜刺激徴候が存在すること、髄液一般検査で定型的な所見を得ること、髄液の塗抹、細菌培 養で細菌を検出しないことによりなされるが、本疾患は症候群であるため、確定診断は病原体診 断により起因病原体を明らかにすることによってのみなされる。 病原診断 随伴症状、臨床所見、地域での疾患流行状況、野外活動歴、ダニ咬傷歴など注意深い病歴聴取により、ウイルス以外の病原体の可能性も疑うことが重要である。夏から秋にかけて地域でヘルパンギーナ、手足口病、発疹性熱性疾患の流行があればエンテロウイルスによる可能性が考えられるし、海外渡航歴によりアルボウイルス、あるいはウエストナイルウイルスも考慮しなければならないかもしれない。耳下腺の腫脹がみられればムンプス、野生動物生息域での水泳などの既往があればレプトスピラ、ダニへの暴露がみられればライム病、回帰熱や他のリケッチア症、肺炎が認められればマイコプラズマを考える。 また、髄液を十分検索することは鑑別診断の糸口になる。一般的に言えば、ウイルス性以外の無菌性髄膜炎では好中球が優位になることは少なく、また髄液中の糖の減少があれば、不完全に治療された細菌性（化膿性）髄膜炎、白血病の中枢神経浸潤、脳腫瘍、マイコプラズマ、結核、真菌を疑う根拠となる。むろんウイルス性と細菌性が合併することもあり、少しでも疑いがあれば、反復して髄液検査を行うことが重要である。通常の臨床では、塗抹、培養、髄液の細菌抗原検出により細菌性を除外することが最も重要であり、髄液中CRP 、乳酸、TNF‐αが有用とされる。家族歴や臨床所見から必要と考えられれば、他の病原体を検出するための特殊な検査を行うべきである。ウイルス性が疑われれば、髄液、血液、便、咽頭拭い液によりウイルス学的検索を試みる。ウイルスを分離することと、その分離されたウイルスに対する中和抗体が、患者の急性期、回復期血清で上昇していることを確認することが確定診断につながる。近年は、エンテロウイルスに対するPCR 法により迅速診断することも可能である。 治療・予防 脱水のために輸液療法が必要になることが多く、また、いつも細菌感染症の可能性を念頭に置く必要があるため、通常入院治療が必要であるが、多くの場合にはウイルス性であるため、対症療法が中心となる。診断のために行われる髄液の採取により、頭蓋内圧の減少を介して、症状が軽減されるのはよく経験されることである。ウイルス以外の病原体によるものでは、病原体特異的な治療が行われる必要がある。予後は起因病原体に依存する。エンテロウイルスによる無菌性髄膜炎の場合には予後は良好であり、完全に回復するが、生後数カ月以内の乳児の場合には、精神発達遅滞の危険因子となると報告されているため、その後の経過観察が必要である。結核、リケッチアなどの場合でも、特異的な治療が早期に行われれば予後が良好なことが多い。しかしながら、回復数週間後に神経学的評価を行っておくことは必要であり、特にムンプスが原因の場合には、聴力の評価が重要である。 ムンプスによるものはワクチンにより予防可能であり、昆虫あるいは動物媒介のものはそれらに 対する対策が必要である。エンテロウイルスによるものは基本的に糞口感染であり、また患者は症 状軽快後も数ヶ月は便中にウイルスを排泄するために、流行期には一般的なうがい、手洗いの他、患者との濃厚な接触をさける以外には手だてはない。 感染症法における取り扱い（2003年11月施行の感染症法改正に伴い更新） 無菌性髄膜炎は5類感染症定点把握疾患に定められており、全国約500カ所の基幹定点から毎週報告がなされている。報告のための基準は以下の通りとなっている。 ○診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、以下の2 つの基準を全て満たすもの （1）以下の臨床症状を呈するもの 　　　・発熱、頭痛、嘔吐を主な特徴とする 　　　・項部硬直、Kernig 徴候、Brudzinski 徴候などの髄膜刺激症状 　（いずれも新生児や乳児などでは臨床症状が明らかではないことが多い） （2）以下の検査所見を有すること 　　・髄液細胞数の増加（単核球優位であることが多い）かつ、髄液蛋白量、糖量が正常であるもの ○上記の基準は必ずしも満たさないが、診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、病原体診断や血清学的診断によって当該疾患と診断されたもの ＜備考＞ 原因となる病原体が病原体診断や血清学的診断によって判明した場合には、病原体の名称についても併せて報告すること。 学校保健法における取り扱い 本疾患は、学校において予防すべき伝染病の中には明確に規定はされていない。本疾患は急性期には入院を含む加療が必要となることが多く、登校開始の時期については、患者本人の状態によって判断すべきであると考えられる。 【文 献】 1）Cherry JD and Shields WD. Aseptic meningitis and viral meningitis. In Textbook of Pediatirc infectious diseases 4th Ed., Saunders, Philaderphia, 457‐467,1998. 2）国立予防衛生研究所、厚生省結核感染症課．無菌性髄膜炎.病原微生物検出情報18（6）:127‐128,1997. 3）国立予防衛生研究所、厚生省結核感染症課．エコー30型による無菌性髄膜炎の流行. 病原微生物検出情報4 （10）:44‐45,1983. 4）国立感染症研究所、厚生労働省結核感染症課．無菌性髄膜炎関連エンテロウイルスの動向 1999～2002. 病原微生物検出情報 23（8）:193‐194, 2002. （国立感染症研究所感染症情報センター　谷口清州）

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ウイルス性髄膜炎

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2025/05/10 09:37 UTC 版)

ウイルス性髄膜炎（ウイルスせい ずいまくえん、英: Viral meningitis）は、ウイルス感染によって生じる髄膜の炎症である。無菌性髄膜炎と同義に扱われ、多くはウイルスが検出できなかったウイルス性髄膜炎と考えられている。

神経感染症の総論

発熱の原因が中枢神経であると疑われるとき、髄液検査を行い細胞数の増加があれば神経感染症を考える。神経感染症は、感染部位によって名称、症状が異なる。

名称	英語名	症状
脳炎	encephalitis	頭痛、発熱、痙攣、意識障害、神経局所症状
髄膜炎	meningitis	頭痛、発熱、嘔吐
髄膜脳炎	meningoencephalitis	脳炎症状と髄膜炎症状
硬膜炎	pachymeningitis	頭痛、発熱、脳神経症状
脊髄炎	myelitis	発熱、対麻痺、膀胱直腸障害

中枢神経の急性ウイルス感染は慣例的に髄膜炎と脳炎という2つの症候に分けられる。しばしば、髄膜炎症状に脳炎症状を伴うことがあり髄膜脳炎という言葉もある。ウイルス性髄膜炎とウイルス性髄膜脳炎を鑑別する一般的な方法は意識レベルの変化、単発あるいは多発する巣症状、痙攣でありこれらが見られるときに髄膜脳炎の診断が示唆される。頭痛、項部硬直、羞明があって意識レベルが正常であるのはウイルス性髄膜炎の特徴である。概念では髄膜炎(meningitis)とは、くも膜、軟膜およびその両者に囲まれたくも膜下腔の炎症を示す。髄膜炎は持続する頭痛と発熱を主徴とし、髄膜刺激症候を認め、髄液細胞の増加を示す。炎症がくも膜下腔から軟膜をこえて脳実質に及ぶと意識障害や痙攣といった神経症状を起こし、髄膜脳炎(meningoencephalitis)に至ると考えられている。

無菌性髄膜炎とウイルス性髄膜炎

無菌性髄膜炎は通常のグラム染色、培養検査で病原体が見つからない髄膜炎をいう。ウイルス性髄膜炎と無菌性髄膜炎はしばしば互換的に用いられるがそれは適切ではない。多くはウイルス性髄膜炎と考えられるが、結核性髄膜炎、真菌性髄膜炎、ライム病、回帰熱、ブルセラ症、レプトスピラ症マイコプラズマの一部も無菌性髄膜炎として発症することがあるからである。

1925年にWallgrenによって記述された無菌性髄膜炎の規定する定義は以下のとおりである。

1. 急性発症である
2. 髄膜刺激症状の徴候
3. 髄液所見では単核球優位の異常を呈する
4. 髄液の塗沫標本や培養からは細菌が検出されない
5. 髄膜以外の場所に感染病巣を認めない
6. 自己制約的であり良性の経過をとる

この定義では、感染性でもウイルス性（エンテロウイルス、ムンプス、リンパ球脈絡髄膜炎ウイルス、HIV、その他）、非ウイルス性（結核、真菌、マイコプラズマ、リケッチア、梅毒、ライム病、回帰熱、ブルセラ症）、その他としては細菌性髄膜炎治療中、髄膜周辺の感染源、心内膜炎を伴う髄膜炎、急性散在性脳脊髄炎（傍感染性症候群）、非感染性ではCNSループス、サルコイドーシス、片頭痛、外傷性腰椎穿刺、慢性良性リンパ球性髄膜炎、血管炎、髄膜癌腫症、薬剤性（イブプロフェン、イソニアジド、アザチオプリンなど）があげられる。症状が10日以上持続した場合は結核性髄膜炎や真菌性髄膜炎の可能性も考えられ髄液検査を再検する必要がある。

原因

国立感染症研究所の感染症発生動向調査（IDWR）によると、無菌性髄膜炎の85%はエンテロウイルスによるものとされている。日本ではエコーウイルスとコクサッキーウイルスによるものが多い。2009年〜2013年ではエコーウイルス6、エコーウイルス7、エコーウイルス9、エコーウイルス18、コクサッキーウイルスA4、コクサッキーウイルスA9、コクサッキーウイルスB4、コクサッキーウイルスB5、エンテロウイルス71、ムンプスウイルスが多い。特にエコーウイルス6とコクサッキーウイルスB群が多い。

原因不明の脳炎の鑑別にヒトパルボウイルスB19を含めるべきであるという意見もあるが健常者でも脳脊髄液からヒトパルボウイルスB19のDNAは検出されるため診断は難しい。

経過

エンテロウイルスによるウイルス性髄膜炎の多くは発熱、悪心、嘔吐で発症する。発熱は38〜40度程度で様々であるが5日程度持続する。時に非特異的な急性熱性疾患が先行する二相性となる。通常は単相性の経過をとる予後良好な疾患である。中には髄膜脳炎の病型を呈することがあり、意識障害、痙攣、巣症状を呈することがある。まれに4週間以上にわたり症状が遷延し慢性髄膜炎を呈する場合や経過中に再発性経過とるものがある。モラレ髄膜炎（Mollaret髄膜炎）は再発性で予後良好な疾患でHSV-2が原因であることが多い。エコーウイルス9が原因の場合は皮疹が30〜50%で認められる。

検査

血液抗体検査

血清ウイルス抗体価を入院時と2週間後の測定し4倍以上の上昇があるか、もしくは単回の測定で基準値の64倍以上の上昇があれば起因ウイルスの可能性が高い。抗体はCF法やELISA法で測定されるがELISA法の方が好感度であるが偽陽性が多い。マイコプラズマ抗体価（HA）で160倍以上あり寒冷凝集素も128倍以上の場合はマイコプラズマによる無菌性髄膜炎も疑う。

髄液検査

髄液初圧、細胞数と分画、髄液糖/血液糖比、髄液蛋白量、グラム染色、細菌培養が行われる。

	液圧	外観	線維素析出	細胞数	主な細胞	蛋白質	糖	塩素	トリプトファン反応
基準値	70〜180mmH2O	無色透明	なし	5/mm3以下	単核球	15〜45mg/dl	50〜80mg/dl	118〜130mEq/l	なし
ウイルス性髄膜炎	↑	無色透明	なし	↑〜↑↑	単核球	↑	±	±	なし
結核性髄膜炎	↑↑	無色透明、日光微塵	＋（くも膜様）	↑↑↑（200〜500）	単核球	↑↑	↓↓	↓↓	＋＋
細菌性髄膜炎	↑↑↑	膜様混濁	＋＋＋（膜様塊）	↑↑↑（1000以上）	多形核球	↑↑	↓↓	↓↓	＋＋

典型的には細菌性髄膜炎では多核球優位でウイルス性髄膜炎では単核球優位であるが、初期には細菌性髄膜炎でもリンパ球優位であったり、エンテロウイルス髄膜炎では初期には多核球優位で経過の後半にリンパ球に移行するものもある。ウイルス性髄膜炎で髄液検査が最初は多核球優位のときには6〜8時間後の腰椎穿刺で単核球優位になり診断可能という報告もあるが、エコーウイルス髄膜炎では数時間程度の後に腰椎穿刺しても多核球優位から単核球優位に移行しないという報告もある。いずれにせよウイルス性髄膜炎では経過後半では単核球優位となる。多核白血球優位の髄液細胞増多の所見を得たときは、経験的に抗菌薬投与を開始して、髄液培養が陰性になるまで続けるべきである。無菌性髄膜炎を疑っているが2回めの髄液検査で単核球優位への移行がみられないことがある この場合に抗菌薬を継続するかは臨床経過とグラム染色と培養の結果次第である。髄液細胞数が1000/μl以下の時の細菌性髄膜炎、あるいはリステリア菌による細菌性髄膜炎髄液のリンパ球増加が報告されている。リンパ球増多はリステリア菌性髄膜炎の症例の約25%で報告されている。

髄液糖/血液糖比は0.6以下が異常値であり0.4以下は細菌性髄膜炎を強く疑う。髄液糖/血液糖比が低下する病態の代表は細菌性髄膜炎である。しかしそれ以外に単純ヘルペス髄膜脳炎、リンパ球性脈絡髄膜炎（LCMウイルス）、ムンプス髄膜炎、結核性髄膜炎、真菌性髄膜炎、癌性髄膜炎、サルコイドーシス、低血糖でおこりえる。

症状が10日以上持続するときはすべての症例で髄液検査を反復する必要がある。

髄液抗体検査

髄液抗体検査ではIgM抗体陽性もしくはIgG抗体が2週間の間隔をあけたペアの髄液検査で4倍以上に上昇する場合を優位とする。

髄液特殊検査

髄液CRP、髄液乳酸値、髄液TNF-α、髄液プロカルシトニンは無菌性髄膜炎との鑑別に有用と考えられている。小児でも成人でも急性細菌性髄膜炎では髄液TNFαは高値をしめす。HSVやVZVによるウイルス性髄膜炎では中等度高値をしめす。特にエンテロウイルスによるウイルス性髄膜炎では高値を示さない。

頭部MRI

頭部MRIでは髄膜の異常増強効果で髄膜炎の診断の手がかりになる。これはウイルス性髄膜炎の診断のためよりも他疾患の検出に有効なことがある。異常増強効果は硬膜、硬膜下、くも膜が主体のDA型(dura-arachnoid pattern)とくも膜下、軟膜が主体のPS型(pia-subarachnoid space pattern)が知られ、それぞれびまん性と限局性が知られている。

DA型限局性

髄膜腫などのdual tail signや悪性腫瘍の硬膜転移、開頭術やシャント術後、サルコイドーシス、関節リウマチ、肥厚性硬膜炎、脳出血や脳梗塞や脳静脈瘻近傍の硬膜、頭蓋の腫瘍や炎症周囲の硬膜などで認められる。

DAびまん型

開頭術やシャント術後、くも膜下出血後、がん性髄膜炎を含む髄膜炎や特発性低髄液圧症候群などで認められる。

PS限局型

サルコイドーシス、sturge-weber症候群やリウマチ性髄膜炎（軟膜炎）などで認められる。

PSびまん型

くも膜下出血後、各種薬剤の髄注、がん性髄膜炎を含む髄膜炎、サルコイドーシスなどで認められる。

鑑別

細菌性髄膜炎

ウイルス性髄膜炎の髄液検査では初期は多核球優位の細胞数増加を示すことがあり、細菌性髄膜炎との鑑別が必要となる。Spanosらは髄液糖/血糖比<0.23、髄液蛋白>220mg/dl、多核白血球>1180/mm3、総白血球>2000/mm3の3項目のうち1つでもあればウイルス性髄膜炎ではなく細菌性髄膜炎と述べている。Nigrovicらの小児の検討では髄液のグラム染色陽性、髄液蛋白>80mg/dl、末梢好中球数>10000/mm3、痙攣にて発症、髄液多核白血球>1000/mm3の5項目でグラム染色陽性が2ポイントで他の項目を1ポイントとすると、2ポイントで87%の感度で細菌性髄膜炎を予知し、0ポイントは100%の感度で細菌性図膜炎を否定した。

意識清明、髄液グラム染色陰性、髄液糖/血糖比>0.4かつ髄液蛋白<100mg/dlであれば無菌性髄膜炎と診断し抗菌薬投与せず経過観察可能であるが、上記基準を満たさないならば細菌性髄膜炎を否定できないため抗菌薬投与する。また髄液検査は繰り返し行う必要がある

治療

細菌性髄膜炎や脳炎が鑑別できるまでは両者の治療を併用する必要がある。

抗ウイルス薬

ヘルペス髄膜脳炎を疑う場合はアシクロビルの投与を行う。サイトメガロウイルス脳炎を疑う場合はガンシクロビル（デノシン）を考慮する。

ステロイド

ステロイドパルス療法を加えることがある。急性散在性脳脊髄炎(ADEM)との鑑別が困難な例や意識障害や痙攣重積を伴う場合は積極的に投与する。

坑浮腫薬

グリセオールなどを投与する。

NSAIDS

頭痛に対して用いるがNSAIDS自体が薬剤性髄膜炎を起こすことがある。

消化管機能改善薬

頭蓋内圧亢進症に対する嘔気の緩和に用いる。

参考文献

• 今日の神経疾患治療指針 第2版 ISBN 9784260016216
• 髄膜炎の100章 ISBN 4890133224

関連項目

• 新三種混合ワクチン

外部リンク

• 無菌性髄膜炎とは - 国立感染症研究所感染症疫学センター

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無菌性髄膜炎

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/06/12 04:24 UTC 版)

「流行性耳下腺炎」の記事における「無菌性髄膜炎」の解説

10人に1人と合併症としては最多（40%が耳下腺の腫脹無しで発生）。基本的に後遺症はないが稀に髄膜脳炎を伴う（6,000人に1人程度）。