薬剤耐性緑膿菌感染症とは?

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薬剤耐性緑膿菌感染症

【英】:drug‐resistant Pseudomonas aeruginosa

緑膿菌Pseudomonas aeruginosa )は、水まわりなど生活環境中に広く常在するが、健常者には通常病原性を示さない弱毒細菌一つである。ペニシリンセファゾリンなどの第一世代セフェムに自然耐性示しテトラサイクリン系マクロライド系抗生物質などの抗菌薬にも耐性を示す傾向強く古くより、感染防御能力低下した患者において、術後感染症などの日和見感染症起因として問題となってきた。最近緑膿菌効果期待されるセフスロジンセフタジジムなどのβ‐ラクタム薬のみならずイミペネムなどのカルバペネム系シプロフロキサシンレボフロキサシンなどのフルオロキノロン抗菌薬、さらにアミカシンなどのアミノ配糖体抗生物質などに幅広く耐性獲得した臨床分離が、散発的ではあるが各地医療施設臨床分離されるようになり、「多剤耐性緑膿菌」としてその動向警戒されている。

病原体
緑膿菌について]
(1 )特徴
細菌学的には、大腸菌肺炎桿菌同じくグラム陰性桿菌分類されるが、ブドウ糖発酵できない点などでそれらとは区別される。近縁種として、蛍光(P. fluorescens )やP. putida などがある。ピオシアニンピオベルジン、ピオルビン、ピオメラニンなどの色素産生し、また、o‐アセトアミノフェノンの産生により、甘酸っぱい特有の強い臭気発する
(2)病原性
典型的日和見病原細菌一つであり、健常者には無害である。しかし、グラム陰性桿菌でありエンドトキシン産生するため、何らかの原因血液中に侵入し、菌血症敗血症引き起こすと、エンドトキシンショック誘発され、多臓器不全により死亡することがある。その他、エキソエンザイムS(GTP結合蛋白ADP‐リボシル化酵素)やエキソトキシンA(蛋白合成に重要な役割を果たす伸長因子EF‐2)のADP‐リボシル化による阻害)、さらに、コラゲナーゼ、フィブリノリジン、ホスホリパーゼなどの各種有害酵素産生し、褥創などでは感染部位細胞組織傷害する。
(3)薬剤耐性機構
染色体上に存在するampC 遺伝子依存して、セファロスポリナーゼAmpC)を産生し、アンピシリンなどのペニシリン系抗生物質セファロリジンセファロチンセファゾリンなどの初期セファロスポリン抗生物質生来耐性を示す。また、臨床分離される大半が、修飾不活化酵素産生薬剤排出機構によりエリスロマイシンクリンダマイシンミノサイクリンなどにも耐性を示す。一方プラスミド依存性にゲンタミシンやアミカシンなどのアミノ配糖体抗生物質修飾不活化酵素産生し、これらに耐性を示すものがある。さらに、染色体上に存在するDNA ジャイレーストポイソメラーゼ遺伝子変異し、シプロフロキサシンレボフロキサシンなどのフルオロキノロン抗菌薬耐性獲得した多くなっている。
一方大腸菌などの他の細菌比べ緑膿菌では抗菌薬細菌の膜を透過体内侵入する効率が低いため、抗菌薬効きにくいと言われて来た。さらに、体内侵入した抗菌薬対外排出する機構能動排出ポンプactive efflux pomp)などの関与により、各種抗菌薬消毒薬に対し、より耐性獲得しやすいと言われている。


緑膿菌薬剤耐性獲得歴史
緑膿菌は、従来より各種抗菌薬耐性を示す傾向強く日和見感染症起因細菌として臨床現場問題となっていた。わが国では、1970 年緑膿菌に有効な抗菌薬としてゲンタマイシンGM)が認可された。しかし、間もなくGM耐性を示す臨床分離出現し、GM 耐性菌にも有効なアミノ配糖体としてアミカシン1977)やイセパマイシン1988)が開発されて来た。一方緑膿菌は、染色体依存性産生するハセファロスポリナーゼ(AmpC)により、ペニシリンセファゾリンなどの初期セファロスポリンに自然耐性を示すため、この酵素安定β‐ラクタム薬として、ピペラシリン1980)、セフスロジン1980)、セフタジジム1986)などが次々と開発され、臨床投入されてきた。さらに、チエナム(1987)などのカルバペネム系抗菌薬開発され、緑膿菌感染症に対し強力な援軍となった。他方シプロフロキサシン1988)やレボフロキサシン1993)などのフルオロキノロンも相次いで開発されるなど、緑膿菌による急性感染症は、化学療法によるコントロール可能な事例も多いと考えられ、1980年代からのMRSA出現蔓延の中で、ともするとその危険性軽視され忘れられがちとなっていた。
しかし、1970年代後半からプラスミド依存性アミカシン耐性獲得した緑膿菌内外出現し、さらに、1980年代後半にはイミペネムをはじめ広範広域β‐ラクタム薬耐性を示す緑膿菌わが国出現するなど、緑膿菌感染症対す化学療法有効性揺らぎはじめている。
現在、臨床分離される緑膿菌の数%がアミカシン耐性獲得しており、一方イミペネムなどのカルバペネム耐性獲得した緑膿菌は、約2割に及ぶとされている。また、レボフロキサシンシプロフロキサシンなどのフルオロキノロン耐性獲得した緑膿菌も2割程度占めるのが一般的な状況となっている。イミペネム耐性菌では、ニューキノロンアミノ配糖体同時に耐性獲得した散見されている。


緑膿菌カルバペネム耐性
イミペネムパニペネムメロペネムなどのカルバペネム系は、緑膿菌にも強い抗菌活性を示すため、現在、臨床現場賞用されている。しかし、現時点臨床分離される緑膿菌の中で、イミペネム耐性獲得した割合は2割程度に及んでいる。イミペネム耐性機構としては、イミペネム細菌外膜通過し、ペリプラズム間隙到達する際の透過孔と言われているD2ポリン蛋白減少指摘されている。しかし、この変化による耐性の上昇は、MIC 値で精々16μg/ml程度であり、それ以上の高度耐性には、IMP‐1メタロ‐β‐ラクタマーゼ産生関与している。IMP‐1産生は、緑膿菌に有効なセフタジジムなどのオキシイミノβ‐ラクタム薬(=第三世代セファロスポリンのみならずカルバペネム系に至るまで広範囲β‐ラクタム薬耐性獲得する。現時点では、わが国でのIMP‐1 産生割合1%程度推定されているが、最近海外でも類似のメタロ‐β‐ラクタマーゼ産生する分離されるようになり、その動向国際的警戒されつつある。


緑膿菌による血流感染症
(1 )内因性感染症
癌などの悪性消耗疾患などの末期には、腸管内などに棲息するが、腸管の膜を通過血液中に侵入することで、しばしば菌血症敗血症などを続発する。このような事態は、患者感染防御能力低下に伴うものであり、防ぐことが困難な場合も多い。
また、高齢者慢性呼吸器疾患患者では、口腔気管内の分泌粘液中に緑膿菌定着している事も多く肺炎などが重症化した際に増殖し、2次的に敗血症エンドトキシンショックなどを続発する事がある。さらに、骨の露出するような重症かつ広範囲褥創から、菌血症などに発展する場合もある。
(2)外因性感染症
緑膿菌は、環境中に広く分布する細菌であるため、輸液用の製剤点滴回路汚染された場合人為的血中送り込まれる事態発生しうる。同時多発的に、複数患者から緑膿菌分離される場合には、そのような事態想定し緊急に原因解明対策を講じる必要がある

病原診断
薬剤感受性試験結果に基づく判定
医療施設において日常的実施されている同定試験法により、緑膿菌同定され、かつ、NCCLS の標準法に従い、イミペネムアミカシンシプロフロキサシンなどのフルオロキノロンの3系統抗菌薬に対し全て耐性」と判定された場合シプロフロキサシン感受性試験実施ていない場合は、レボフロキサシンなど他のフルオロキノロン抗菌薬対す感受性試験結果代用することができる)。


治療予防
緑膿菌は、「流し台」などの「水回り」からしばしば分離される常在菌であるため、このが、医療施設内の環境広範汚染ないよう日常的病室病棟清掃流し台入浴施設などの清潔や消毒心掛ける。また、人工呼吸器ネブライザー、吸痰チューブなどの汚染にも注意し、処置時の手袋着用などにより、拡散伝播抑制する。
緑膿菌は、口腔腸管内にも棲息するであるため、喀痰や便などから少量分離された場合でも、呼吸器感染症などの感染症症状を呈していない場合感染症の主起因なっていない場合には、除菌目的積極的な抗菌薬投与は行わない。量が多く、しかも、喀痰中などの好中球による貪食像が見られ気管支炎肺炎などの主起因考えられる場合や、血液腹水など無菌的であるべき臨床材料から分離された場合には、遅滞無く有効性期待できる抗菌薬による化学療法実施する。また、内因性感染症」か「外因性感染症」かの判定行い外因的な感染源想定または特定された場合には、その対策を講じる
尚、カルバペネムアミカシンフルオロキノロンの3系統耐性獲得した多剤耐性緑膿菌分離された場合には、「保菌例」や「定着例」であっても現時点では、医療施設内での拡散防止する対策実施することが望ましい。

感染症法における取り扱い2003年11月施行感染症法改正に伴い更新
薬剤耐性緑膿菌感染症は5類感染症定点把握疾患定められており、全国500カ所の基幹定点より毎月報告がなされている。報告のための基準以下の通りになっている
診断した医師判断により、症状所見から当該疾患が疑われ、かつ、以下のいずれか方法によって病原体診断がなされたもの。
病原体検出
(1)血液腹水胸水髄液など、通常無菌的であるべき臨床検体から分離された場合敗血症心内膜炎腹膜炎胸膜炎髄膜炎骨髄炎など)で、以下の検査室での判断基準満たすもの
(2)喀痰、膿、尿、便など無菌的ではない検体からの分離では、感染症起因判定された場合肺炎などの呼吸器感染症肝・胆道系感染症創傷感染症腎盂腎炎複雑性尿路感染症扁桃炎細菌中耳炎副鼻腔炎皮膚軟部組織感染症など)で、以下の検査室での判断基準満たすもの
検査室での判断基準
 以下の3つの条件全て満たした場合
イミペネムMIC,≧16 μg/ml
 または、イミペネム感受性ディスクKB)の阻止円直径が13mm 以下
アミカシンMIC,≧32 μg/ml
 または、アミカシン感受性ディスクKB)の阻止円直径が14mm 以下
シプロフロキサシンMIC,≧4 μg/ml
 または、シプロフロキサシン感受性ディスクKB)の阻止円直径が15mm 以下


国立感染症研究所細菌血液製剤部 荒川 宜親)


緑膿菌

(薬剤耐性緑膿菌感染症 から転送)

出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2017/10/31 15:13 UTC 版)

緑膿菌(りょくのうきん、学名、Pseudomonas aeruginosa)とは、真正細菌に分類される、グラム陰性好気性桿菌の1種であり、地球上の環境中に広く分布している代表的な常在菌の1つでもある。ヒトに対しても病原性を持つものの、仮に健常者に感染しても発病させることはほとんど無い。対して、免疫力の低下した者に感染すると、日和見感染症の1つとして数えられる緑膿菌感染症の原因となる。




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