乳児ボツリヌス症とは?

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にゅうじ‐ボツリヌスしょう〔‐シヤウ〕【乳児ボツリヌス症】


乳児ボツリヌス症

1976 年米国において最初の乳児ボツリヌス症の例が報告された。乳児ボツリヌス症は、食品中に含まれる毒素による一般的なボツリヌス食中毒異なりボツリヌス菌芽胞生後1 年未満乳児経口的に摂取した結果腸管内で発芽増殖して産生した毒素により発症する。腸管内での増殖が、便の検査によって確認される。生後2週目以前乳児における感染報告例は少なく母乳初乳)に含まれる成分定着増殖抑制している可能性がある。

疫 学病原体
国内では、1986 年千葉県での初発以来ハチミツ主要な原因食品として注目されてきた。この初発例では、患者の便から分離されたものと同型Clostridium botulinum A型輸入ハチミツから検出され、原因食品断定された。この症例を重くみた厚生省当時)は翌年10月、「1歳未満乳児ハチミツ与えないように」と各都道府県通知した。以来国内報告された20足らず大半は、産生する毒素性質A型からG型までに区別されるボツリヌス菌のうちのA型よるものであるが、B型C型よるもの報告されている(表1)。感染源としては、国内患者半数ハチミツ摂取した後に発症しているが、最近ではそれ以外の原因食品でのC型1996 年東京でのA 型毒素報告例では、野菜スープ原因食とされている。
ボツリヌス菌元来土壌細菌であり、国内土壌中から比較的容易に見いだすことができるが、国内の乳児ボツリヌス症の原因となったA型B型国内土壌中には稀であるため、国内での汚染よりはむしろ海外汚染された輸入食品原因になった可能性考えられる
乳児ボツリヌス症では、ボツリヌス食中毒同様に中枢神経系が冒される。弛緩性の麻痺呼吸麻痺を主症状とするが、致命率ボツリヌス食中毒とは異なり1~3%と低い。乳児突然死症候群sudden infant death syndrome)の1原因という説もあり、突然死症候群の数%は本症によるという海外での報告もある。国内でも北海道の例は突然死型と報告されている。また、ボツリヌス菌以外の近縁も乳児ボツリヌス症を起こすことがあり、ボツリヌスF 型毒素産生するClostridium baratii による1979年の例と、ボツリヌスE 型毒素産生するClostridium butyricum による1984 年の例が報告されている。
ボツリヌス菌は、その生理的な性質からI 群とII 群に、また上述のように産生する毒素の型によりA型からG型までに分けられる。毒素は、強い毒性を持つ神経毒素と、それを胃などの消化酵素から保護する無毒成分複合体としてから放出され、腸管から吸収された後に、神経毒素無毒成分から解離して毒性を示すと考えられている。また、一部の型の毒素ではこれに加え蛋白分解酵素による活性化毒性の発現に必要である。

臨床症状
出生後順調に発育していた乳児便秘傾向を示す。大半患者便秘状態が数日続き全身筋力低下する脱力状態(floppy)になり、ほ乳力が低下泣き声小さくなる。特に、顔面無表情となり、頸部筋肉弛緩により頭部支えられなくなる(図1)。眼瞼下垂瞳孔散大対光反射緩慢になるなど、ボツリヌス食中毒と同様な症状認められるまた、頑固な便秘のために、便から長期間(1~2カ月排泄される例も珍しくない(図2)。

乳児ボツリヌス症
乳児ボツリヌス症
図1. 乳児ボツリヌス症での筋肉弛緩
図2. 乳児ボツリヌス症患者での便中のA 型毒素推移

病原診断
診断には、臨床的な筋電図による診断と、検査室での毒素または検出による診断がある。
(1)毒素検出血清、便抽出液、食品
患者血清や便からボツリヌス毒素検出することで診断が可能である。また、食品からの検出により、原因食品推定も可能である。毒素検出には動物試験が確実で、毒素対す感受性も他の試験法に比べて高い。
動物試験では、マウス検体注射し、毒素特有の麻痺が起こるかどうかをみる。検体血清、便抽出液、あるいは食品)に蛋白分解酵素トリプシン添加して毒素活性化を行った後、マウス腹腔内に注射する。検体ボツリヌス毒素が含まれていれば毒素による運動筋の麻痺により、歩行障害眼球の異常運動腹部陥凹見られ検体含まれる毒素活性が高ければ、マウス数時間から3 日前後死亡する。また、その症状ボツリヌス毒素によることをさらに確認し、毒素の型を決定するため、各型のボツリヌス毒素対す抗毒素を用いた中和試験を行う。たとえば、陽性検体に抗A 型抗毒素添加してからマウス注射しても症状が起きず(中和されたという)、他の型に対す抗毒素そのような中和がみられなければ、その検体にはA型毒素が含まれていたことになる。
(2)検出(便)
毒素も)を検出するための検体としては便が最も適しているが、患者便秘をしていて便の採取困難なことが多い。便秘改善するために浣腸が行われることがあるが、その場合には、腸粘膜を傷つけて毒素吸収増大させることのないよう注意が必要である。便が得られれば分離毒素検出に用いられるが、便が得られない場合でも、回収された洗浄液使用できる。また、肛門をぬぐった綿棒等からも分離できることがある
一般的におよび毒素検出確認は、治療のための抗菌薬投与が行われる前に採取した検体の方が、治療中検体よりも容易である。検出は、平板培地GAM 寒天、または血液寒天)に検体直接塗布して行うか、または試料強化クックドミート培地または肝片加肝臓ブイヨン培地加えて培養を行った後、あらため分離を行う。

治療予防
ボツリヌス食中毒毒素そのもの摂取して発症するが、乳児ボツリヌス症の場合生体内増殖した毒素産生して病気引き起こすそのためまれには、治療として抗菌薬投与による除菌が行われる場合がある。また、ボツリヌス食中毒行われる抗毒素療法は、患者乳児であること、致命率が高くないことなどの理由から、一般に行われない。
患者は頑固な便秘呈するため、発症長期間にわたりおよび毒素が便より検出され続ける。そのため入院中の患児看護管理においては医療従事者二次感染伝播者となることのないよう十分な注意が必要である。
離乳前の乳児は、離乳後にくらべると腸管内の微生物叢がまだ不安定で、ボツリヌス菌感染対す抵抗力が低いと考えられている。そのため、乳児ボツリヌス症の予防には、芽胞による汚染可能性がある食品ハチミツコーンシロップ野菜ジュースなど)を避けることが唯一の方法である。

感染症法における取り扱い2003年11月施行感染症法改正に伴い更新
ボツリヌス症4類感染症定められており、診断した医師直ち最寄り保健所届け出る報告のための基準以下の通りとなっている。
○  診断した医師判断により、症状所見から当該疾患が疑われ、かつ、以下のいずれか方法によって病原体診断がなされたもの。
病原体)または毒素検出
例、 血清、便、吐物腸内容物、創部浸出液などからのボツリヌス毒素検出
便、吐物腸内容物などからのボツリヌス菌分離同定と、分離したからのボツリヌス毒素またはPCR法による毒素遺伝子検出
原因食品などからのボツリヌス毒素検出 など
毒素毒素遺伝子検出時は、毒素型を記載する。)
・ その他、当該疾患より病原体)または毒素検出できなかった場合数ヶ月後の血清ボツリヌス抗毒素抗体検出
○  以下の分類報告する。
 1. 食餌ボツリヌス症食中毒
 2. 乳児ボツリヌス症
 3. 創傷ボツリヌス症
 4. 成人腸管定着ボツリヌス症
 5. その他原因不明

備考
「乳児ボツリヌス症」を「ボツリヌス症全般に変更した。
生物テロへの使用噴霧された毒素吸入など)が危惧されている。


国立感染症研究所細菌血液製剤部 高橋元秀 岩城正昭)

  




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