離脱
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離脱の管理
一般的に、ほかの離脱を管理しやすい有害性の低い同種の薬物に置換してから、あるいはその物質のまま、徐々に減量する[30]。
離脱においてとりわけ注意が必要となるのは、身体依存を伴うバルビツール酸系・アルコール型と、モルヒネ型であると1969年の世界保健機関の薬物依存の委員会においても指摘されている[31]。
ベンゾジアゼピン系を含むバルビツール酸系・アルコール型は、GABAA受容体に作用し、モルヒネなどはオピオイド系の薬物でありオピオイド受容体に作用する[8]。共に抑制剤である[32]。
バルビツール酸型の身体依存の管理
アルコールや、ベンゾジアゼピン系やバルビツール酸系の鎮静催眠薬の離脱は、発作、振戦せん妄（DT）、死亡の可能性があるため、頻脈、発汗、手の震えや不安の増加、精神運動性激越、吐き気や嘔吐、一過性の知覚障害のような兆候や症状の存在があれば、解毒入院を要する[6]。
アルコールでは、ジアゼパムのような長時間作用型のベンゾジアゼピン系薬に置換し、危険な振戦せん妄のような離脱症状を管理する[8]。アルコールとベンゾジアゼピン系の相乗作用は致命的なことがあるので注意を要する[8]。
ベンゾジアゼピン系では、アルコールに似た発作の可能性があり一部では致命的である[30]。遷延性離脱症候群の可能性があるため、長時間作用型の薬剤に置換し時間をかけて離脱することで管理できる[30]。ベンゾジアゼピン系の離脱症状は治療用量でも生じることが知られており、解離性障害、抑うつ、不眠症、動悸、動揺、混乱、胃腸障害、持続的な耳鳴り、不随意筋痙攣といった特徴がある[33]。
またベンゾジアゼピン系薬、バルビツール酸系薬（またアルコールも）の離脱に抗精神病薬の使用は推奨できずアリピプラゾール、クエチアピン、リスペンドン、ジプラシドンのような非定型抗精神病薬あるいは、クロルプロマジンのような効果の弱いフェノチアジンは、発作閾値を低下させ離脱症状を悪化させる[34]。
モルヒネ型の身体依存の管理
オピオイドからの離脱では、特に身体的依存が形成されている場合、急速な離脱は推奨されない[30]。漸減や、危険性はあるがより有害性が低いメサドンへと置換する方法がある[30]。
離脱症状はヘロインのような短時間作用型の薬物でより重篤となる[35]。重度の離脱症状は、嘔吐、下痢、低血圧、まれに痙攣であり、中等度では、高血圧、汗、軽症では鳥肌、瞳孔拡大、鼻漏、涙、あくび、筋肉痛・筋痙攣といったものである[35]。
精神刺激薬
ニコチンやコカインからの離脱には入院は要さない[6]。
精神刺激薬からの離脱では、身体症状はささいだが、精神症状としては抑うつと、重篤な場合には自殺に注意である[36]。急性の離脱症状に続いて、1か月ほど長期化した、薬物への渇望、無気力、不安、不安定な感情、不規則な睡眠パターンなどが続く[37]。
精神刺激薬の離脱では、大量のメタンフェタミンを使用していた場合などに精神病症状を呈することがあるが抗精神病薬で管理でき1週間以内で消失する[38]。アンフェタミンでは、同様に大量に用いていた場合に、3～4日に渡り、無気力や震え、抑うつ気分、イライラなどが続き、1か月ほど長期化した症状には自殺念慮が伴うこともある[39]。アンフェタミンでは、離脱を補助する医薬品に関する証拠は存在しない[30]。
ニコチンでは、ニコチンパッチのような置換療法が存在する[30]。ニコチンからの離脱によって、救急医療を必要とすることは一般的ではない[40]。
コカインでは重篤にならない[41]。コカインからの離脱は身体症状がなく、過剰に使用した摂取した後の離脱により、アンフェタミンやメタンフェタミンと同様の症状を呈し救急医療を受信する場合がある[39]。
幻覚剤
大麻は抑制剤に、MDMAは精神刺激薬に分類されるが幻覚特性も有する[32]。大麻や、幻覚剤のように、不快な離脱症状を回避するための摂取という状態が起きない薬物もある[10]
大麻からの離脱による症状は軽度である[38]。大麻からの離脱には入院は要さず[6]、大麻の離脱症状は長期的な使用者においてまれに報告される程度である[8]。大麻からの離脱のために救急医療を用いることはまれである[40]
MDMAには依存性が無いため長期的な使用の報告はまれであるが、離脱症状としては2～3日疲労や吐き気、頭痛、心理的には抑うつや不安といったコカインの使用後に見られるようなものである[42]。
併存した依存
依存が併存している場合、重篤なほうを治療することになる。救急医療の書籍によれば、アルコールやベンゾジアゼピンの治療が優先され、オピオイドが次であり、精神刺激薬の組み合わせならば症状の管理である[40]。
精神科の薬
日本では2010年に厚労相が「うつ病などに対する薬漬け医療」に言及し大量処方、過量服薬の対策をはじめた[43]。しかしながら、精神科の医師が離脱症状や[44]、依存症の危険性についても知らない場合があることが報告されている[45]。以下に述べるように大量からの離脱は注意が必要である。
精神科の薬は、互いに薬物相互作用があることが多く、ある薬を減量した時に別の薬の血中濃度や作用が増減することがある[46]。精神科医は薬物動態を苦手とすることが多い[47]。
抗精神病薬を大量に使用した際の減量ガイドラインとしては、厚労省の計画を受け[48]2013年10月にSCAP法が公開されている[49][50]。減薬の際には過感受性精神病に注意が必要である[51][52]。このSCAP法は、クロルプロマジンに換算して、1日あたりクロルプロマジンに換算して1,000ミリグラム(mg)から2,000mgに該当する場合に適しており、3か月から6カ月かけて少量ずつ減薬する方法である[53][50]。ビペリデン（アキネトン、タスモリン）といった抗パーキンソン病薬は多剤大量処方による錐体外路症状の副作用に対して用いられているが、これにも離脱症状が生じることがあるため、抗精神病薬が1剤になった時点で減薬を行う[54][55]。非定型抗精神病薬が登場した現代においては、抗精神病薬の単剤化、減量などによって抗パーキンソン薬を用いないようにすることが推奨されている[56]。デイヴィッド・ヒーリーによれば、抗精神病薬の離脱では半数の人で離脱が困難となることがあり、おそらく、クロザピンの離脱がおそらく最も困難である。多くの人々は抗精神病薬からの離脱が不可能である。[57]
日本うつ病学会は、軽症のうつ病では安易な薬物療法が推奨できないとし、また抗うつ薬を主として用い合理性のない薬の併用は行わない単剤主義を提唱しており[58]、また睡眠学会も同様に単剤治療を原則としている[59]。しかしながら大量に処方される場合がある。睡眠薬/抗不安薬をベンゾジアゼピン系のジアゼパムに等価換算し、1剤では平均8.6mg、同様に2剤で17.3mg、3剤で25.8mg、4剤で38.1mg、5剤は48.6mg、6剤以上では72.1mgである[60]。ジアゼパムに換算して世界保健機関は40mg以上を高用量のケースとし[61]、英国精神薬理学会は換算して30mgは離脱の管理を目的とする以外に滅多に使用されるべきではない量としている[62]。また抗不安薬とは違い、睡眠薬では長期的に用いられた場合には、低用量においてさえも離脱の際に痙攣発作を引き起こすことがある[63]。離脱の管理については、#バルビツール酸型の身体依存の管理の節を参照のこと。
抗うつ薬では、離脱症状の高い出現率を持つ薬剤にパロキセチン（パキシル）の66％やセルトラリン（ゾロフト）で60％といったものがあり、半減期が短いものの傾向がある[64]。たとえば、パロキセチンでは医薬品の添付文書において重篤な場合には電撃の感覚や意識障害を含めた重篤な離脱症状に注意を促しており[65]、より細かく離脱を管理するための低用量の錠剤を販売している[66]。
身体の薬
例として、乾癬への高力価のコルチコステロイドの使用がある。急な離脱では、はるかに重篤な乾癬が起きる場合がある。そのため離脱は、非常に少ない量になるまで、化粧水で薬を希釈し徐々に行うこと。
他の例としては、鎮痛薬による反跳性頭痛は、用量が減るか薬が切れると生じる[67]。
継続的な局所充血除去薬（スプレー式点鼻薬）の使用は、薬物性鼻炎として知られる持続的な鼻詰まりにつながる。
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