介護保険 保険給付

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介護保険

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/09/30 18:02 UTC 版)

保険給付

日本の介護保険サービス給付（2015年）

居宅型 3,889億円 （49.5%）	訪問通所 3,054億円 （38.9%）	訪問介護／入浴	816億円（10.4%）
		訪問看護／リハ	211億円（2.7%）
		通所介護／リハ	1,777億円（22.7%）
		福祉用具貸与	247億円（3.2%）
	短期入所（ショートステイ）		375億円（5.8%）
	その他		458億円（4.9%）
地域密着型 948億円 （12.1%）	小規模多機能型居宅介護		182億円（2.3%）
	認知症グループホーム		509億円（6.5%）
	地域密着型介護老人福祉施設		134億円（1.7%）
	その他		123億円（1.6%）
施設型 2,593億円 （34.9%）	介護福祉施設（特養）		1,363億円（17.4%）
	介護老人保健施設（老健）		1,017億円（12.9%）
	介護療養施設		227億円（2.9%）
居宅介護支援（ケアマネ）			408億円（5.2%）
総額			7,854億円

保険給付の種類として、要介護状態に関する保険給付である「介護給付」（18条第1項）と要支援状態に関する保険給付である「予防給付」（18条第2項）があり、これらによって第1号被保険者は、介護（寝たきりなどで入浴・食事や排泄などの日常生活動作への介護）や支援（家事や身支度などの日常生活での支援）が必要な時、また第2号被保険者は、特定疾病のために介護が必要になった場合に、介護保険のサービスを受けることができる。そのためには市町村の認定を受けなければならない（19条第1項、2項）。

ただしこの保険給付は、当該要介護状態等につき、労働者災害補償保険法の規定による療養補償給付などを受けられるときは、その限度において行われない（20条）。

また施行令11条より、以下の法律においても介護保険での給付は行われない。主に災害や戦争・特殊な労働者（船員・公務員）に関するものが多い。

• 船員保険法
• 労働基準法
• 船員法
• 災害救助法
• 消防組織法
• 消防法
• 水防法
• 国家公務員災害補償法
• 警察官の職務に協力援助した者の災害給付に関する法律
• 海上保安官に協力援助した者等の災害給付に関する法律
• 公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する法律
• 証人等の被害についての給付に関する法律
• 災害対策基本法
• 戦傷病者特別援護法
• 地方公務員災害補償法
• 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律
• 心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律
• 武力攻撃事態等における国民の保護のための措置に関する法律

犯罪を犯すなどして拘禁された者（63条）や保険者からの指示や求めに応じない者、保険料滞納者（64 - 69条）も給付の全部または一部を制限される。

こうして介護認定を受け、保険給付された場合であっても不適切な事由があれば市町村は損害賠償の請求権の取得（21条）や不正利得の徴収（22条）を行うことができる。また必要があれば事業者に対して文書類の提出（23条）や帳簿書類の提示（24条）を命じることができる。

なお、この保険給付を受ける権利は、譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえることができず（25条）、租税公課は、保険給付として支給を受けた金品を標準として課することができない（26条）。

保険給付の種類

市町村は要介護認定を受けた被保険者のうち都道府県知事が指定する者（指定居宅サービス事業者）から当該指定に係る居宅サービス事業を行う事業所により行われる居宅サービス（指定居宅サービス）を受けたとき保険給付を行う（41条）。

介護給付には以下の14種類（9種＋特例5種）がある（40条）。

• 居宅介護サービス費、
• 地域密着型介護サービス費
• 居宅介護福祉用具購入費
• 居宅介護住宅改修費
• 居宅介護サービス計画費
• 施設介護サービス費
• 高額介護サービス費
• 高額医療合算介護サービス費
• 特定入所者介護サービス費

• 特例居宅介護サービス費
• 特例地域密着型介護サービス費
• 特例居宅介護サービス計画費
• 特例施設介護サービス費
• 特例特定入所者介護サービス費

同様に市町村は、要支援認定を受けた被保険者のうち居宅において支援を受けるもの（居宅要支援被保険者）が、都道府県知事が指定する者（指定介護予防サービス事業者）から当該指定に係る介護予防サービス事業を行う事業所により行われる介護予防サービス（指定介護予防サービス）を受けたとき保険給付を行う（53条）。

予防給付には以下の12種類（8種＋特例4種）がある（52条）。

• 介護予防サービス費
• 地域密着型介護予防サービス費
• 介護予防福祉用具購入費
• 介護予防住宅改修費
• 介護予防サービス計画費
• 高額介護予防サービス費
• 高額医療合算介護予防サービス費
• 特定入所者介護予防サービス費

• 特例介護予防サービス費
• 特例地域密着型介護予防サービス費
• 特例介護予防サービス計画費
• 特例特定入所者介護予防サービス費

名称に「特例」と付くものは以下に該当する場合に給付が行われる。

• 要介護または要支援認定の効力が生じた日前に、緊急その他やむを得ない理由により指定サービスを受けた場合において、必要があると認めるとき。
  • 特例居宅介護サービス費（42条第1項）、特例地域密着型介護サービス費（42条の3第1項）、特例施設介護サービス費（49条第1項）、特例特定入所者介護サービス費（51条の4第1項）
  • 特例介護予防サービス費（54条第1項）、特例地域密着型介護予防サービス費（54条の3第1項）、特例特定入所者介護予防サービス費（61条の4第1項）
• 指定サービス以外のサービス又はこれに相当するサービス（基準該当サービス）を受けた場合において、必要があると認めるとき。
  • 特例居宅介護サービス費（42条第2項）、特例居宅介護サービス計画費（47条第1項）
  • 特例介護予防サービス費（54条第2項）、特例介護予防サービス計画費（59条第1項）
• 指定サービス及び基準該当サービスの確保が著しく困難である離島その他の地域であって厚生労働大臣が定める基準に該当するものに住所を有する要介護または要支援被保険者が、指定サービス及び基準該当サービス以外のサービス又はこれに相当するサービスを受けた場合において、必要があると認めるとき。
  • 特例居宅介護サービス費（42条第3項）、特例地域密着型介護サービス費（42条の3第2項）、特例居宅介護サービス計画費（47条第2項）
  • 特例介護予防サービス費（54条第3項）、特例地域密着型介護予防サービス費（54条の3第2項）、特例介護予防サービス計画費（59条第2項）

また「特定入所者」とは以下のサービスを指し、食事の提供に要した費用及び居住又は滞在に要した費用について支給される（51条の3、61条の3）。なお「特定施設入居者生活介護」の特定施設（有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム）は名称が似通っているが、これらは特定入所者サービスには該当しない。

• 指定介護福祉施設サービス
• 介護保健施設サービス
• 介護医療院サービス
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
• 短期入所生活介護
• 短期入所療養介護
• 介護予防短期入所生活介護
• 介護予防短期入所療養介護

各サービス費の基準額は厚生労働大臣が社会保障審議会の意見を聞いた上で定める（41条第5項、42条の2第3項、46条第3項、48条第3項、53条第3項、54条の2第3項、58条第3項）。一方「特例」と付くサービス費は特例でない各サービス費の基準額を基に市町村が定める（42条第3項、42条の3第3項、47条第3項、49条第2項、54条第3項、54条の3第2項、59条第3項）。

各サービス費の支給に関して、市町村長は必要があると認めるときは、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、若しくは出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該居宅サービス等を担当する者等の当該支給に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件を検査させることができる（42条第4項、42条の3第3項、49条第3項、54条第4項、54条の3第3項、第76条、第78条の7、第115条の7）。居宅サービス事業者の指定権限は都道府県にあるが、本件に関しては市町村による立ち入りが可能である。

居宅介護サービス費に関して、市町村は国民健康保険団体連合会に支払いに関する事務の委託をすることができ（41条第10項）、さらに国民健康保険団体連合会は市町村の同意を得て、事務の一部を他の法人に再委託することができる（41条第11項）。これは他のサービス費に関しても準用される（42条の2第9項、46条第7項、48条第7項、51条の3第8項、53条第7項、54条の2第9項、58条第7項及び61条の3第8項）。

また、市町村は条例により要介護状態の軽減又は悪化の防止に資する独自の給付である「市町村特別給付」を行うことができる（62条）。

区分支給限度基準額

居宅介護および地域密着型介護は生活に密着していることもあり、利用に歯止めを効かせるため、これらサービス費の支給には月単位での「区分支給限度基準額」（43条第1項）が設けられている。この額は厚生労働大臣が定める（43条第2項）。つまり限度額を超えた分は全額自己負担となる。

なお市町村は条例によって居宅介護サービス費等区分支給限度基準額に代えて、その額を超える額を、当該市町村における居宅介護サービス費等区分支給限度基準額とすることができる（43条第3項）。また市町村はサービスの種類ごとに限度額を設定することもでき、これを「種類支給限度基準額」（43条第4項）と呼ぶ。種類支給限度基準額は区分支給限度基準額の範囲内で行われる（43条第5項）。また居宅介護福祉用具購入費および居宅介護住宅改修費にも支給限度基準額（44条4項、45条4項）があり、市町村は同様に厚生労働大臣が定める額（44条5項、45条5項）を超える額を支給限度基準額とすることができる（44条6項、45条6項）

区分支給限度基準額（2019年10月1日以降）

区分	支給限度基準額
要支援1	5,032単位
要支援2	10,531単位
要介護1	16,765単位
要介護2	19,705単位
要介護3	27,048単位
要介護4	30,938単位
要介護5	36,217単位

なお要介護度によって異なるが、居宅サービス等区分（施行規則68条）に含まれない、以下のサービスに関しては区分支給限度基準額が適用されない。

• 居宅療養管理指導 - 医師等の判断により行われるため。
• 特定施設入居者生活介護（利用期間を定めて行うものを除く） - 利用期間中に他のサービスを組み合わせることがないため。
• 認知症対応型共同生活介護（利用期間を定めて行うものを除く） - 利用期間中に他のサービスを組み合わせることがないため。
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（利用期間を定めて行うものを除く） - 利用期間中に他のサービスを組み合わせることがないため。
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 - 利用期間中に他のサービスを組み合わせることがないため。

また、地域加算や介護職員処遇改善加算、緊急時訪問看護加算なども政策上の配慮から区分支給限度基準額に含まれない。

同様に介護予防サービス費および地域密着型介護予防サービス費の支給にも月単位での区分支給限度基準額（55条第1項）が設けられており、区分支給限度基準額は厚生労働大臣が定める（55条第2項）が市町村は条例によってその額を独自に設定することができる（55条第3項）。種類支給限度基準額も居宅サービスと同様である（55条第4項、第5項）。介護予防福祉用具購入費および介護予防住宅改修費にも支給限度基準額（56条4項、57条4項）があり、支給限度基準額は厚生労働大臣が定める（56条第5項、57条第5項）が市町村は条例によってその額を独自に設定することができる（56条第6項、57条第6項）。

なお要支援度によって異なるが、介護予防サービス等区分（施行規則第85条の5）に含まれない、以下のサービスに関しては区分支給限度基準額が適用されない。

• 介護予防居宅療養管理指導
• 介護予防特定施設入居者生活介護
• 介護予防認知症対応型共同生活介護

自己負担

事業者が提供する介護サービスを利用したら、給付制限に該当しなければ、市町村より介護および予防給付として9割が支給される（41条、42条、42条の2、42条の3、44条1項、45条、48条、49条、53条、54条、54条の2、54条の3、56条、57条）ため、自己負担割合は原則として1割（ケアプランの作成は自己負担なし）となる。これを現物給付という。ただし負担割合には以下の例外がある（49条の2、59条の2、施行令22条の2、施行令29条の2）。

• 第1号被保険者であって合計所得金額（収入から必要経費等を差し引いた金額）が160万円以上（例えば収入が年金のみの場合、年金額が年280万円以上）の場合、2015年（平成27年）8月利用分から自己負担割合が2割となる。
  • 2割とされる者でも、世帯の65歳以上の者の「年金収入とその他の合計所得金額」の合計が1人（世帯に他の第1号被保険者がいない場合）の場合は280万円未満、2人以上の場合は346万円未満であれば1割負担になる。
• 2018年（平成30年）8月より、2割負担となる者のうち合計所得金額が220万円以上の場合は、自己負担割合は3割となる。
  • 3割とされる者でも、世帯の65歳以上の者の「年金収入とその他の合計所得金額」の合計が1人（世帯に他の第1号被保険者がいない場合）の場合は340万円未満、2人以上の場合は463万円未満であれば2割または1割負担になる。また3割負担となっても、高額介護サービス費等により月額の負担上限は44,400円となる。

保険給付には現物給付が適さないものがあり、福祉用具購入費、住宅改修費、高額介護サービス費が該当する。この3つの場合は一旦全額を支払った後に市町村に払い戻しの申請を行うことで、結果的に1割から3割の負担で済ますことができる。これを償還払いと呼ぶ。

一方で第2号被保険者は所得に関わらず自己負担割合は一律1割である。

高額介護合算療養費制度

高額介護合算療養費制度とは、医療保険と介護保険における1年間（毎年8月1日～翌年7月31日）の医療保険と介護保険の自己負担の合算額が高額な場合に、自己負担を軽減する制度である。介護においては高額医療合算介護サービス費、高額医療合算介護予防サービス費が該当する。

ただし以下の費用は合算の対象外である。

• 福祉用具購入費や住宅改修費の利用者負担額
• 施設サービスや短期入所サービス利用時の居住費や食費、日常生活費、通所サービス利用時の食費など
• 要介護状態区分別の支給限度額を超えた全額自己負担の費用

減免

一方で上記自己負担は、災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情があることにより、減免することができる（50条）。具体的には以下の通り（施行規則83条）。

• 要介護被保険者又はその属する世帯の生計を主として維持する者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
• 要介護被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者が死亡したこと、又はその者が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少したこと。
• 要介護被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
• 要介護被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。

介護予防サービスにおいても、自己負担は災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情があることにより、減免することができる（60条）。

利用者負担軽減制度

また、被保険者の負担を軽減するために「利用者負担軽減制度」がある。まず利用者負担の軽減を考慮する社会福祉法人が介護保険サービスを提供する事業所及び施設の所在地の都道府県知事及び保険者である市町村の長に対してその旨の申し出を行う。次に市町村は被保険者の申請に基づき対象者であるか決定した上で、確認証を交付し、申し出を行った社会福祉法人は確認証を提示した被保険者について、確認証の内容に基づき利用料の軽減を行う。

軽減対象サービスは以下の通り。自治体によってはこれら以外のサービスも対象に含めている場合がある。

• 訪問介護
• 通所介護
• 短期入所生活介護
• 指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）

軽減の対象となる費用は、利用者負担額並びに食費及び居住費（滞在費）に係る利用者負担額である。 特に指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）においては、平成17年10月より食費及び居住費について介護保険の給付の対象外となったことから、食費及び居住費に係る利用者負担を含めて軽減される。

軽減の程度は、利用者負担の4分の1（老齢福祉年金受給者は2分の1）を原則とし、免除は行わない。申請者の収入や世帯の状況、利用者負担等を総合的に勘案して、市町村が個別に決定し、確認証に記載される。なお指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に係る利用者負担を軽減する社会福祉法人については、軽減総額のうち、当該施設の運営に関し本来受領すべき利用者負担収入に対する割合が10%を超える部分について、全額が助成措置の対象となる。つまり被保険者の負担は1割となる。

対象者は市町村民税世帯非課税であって、以下の要件の全てを満たす者のうち、その者の収入や世帯の状況、利用者負担等を総合的に勘案し、生計が困難な者として市町村が認めた者である。

• 年間収入が単身世帯で150万円、世帯員が1人増えるごとに50万円を加算した額以下であること。
• 預貯金等の額が単身世帯で350万円、世帯員が1人増えるごとに100万円を加算した額以下であること。
• 日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと。
• 負担能力のある親族等に扶養されていないこと。
• 介護保険料を滞納していないこと。