血栓溶解療法

生活習慣病用語辞典

血栓溶解療法【けっせんようかいりょうほう】

心筋梗塞や脳梗塞の治療法で、血栓を薬剤で溶かし、閉塞していた血管を再び開通させる治療法です。心筋梗塞においては、6 時間以内に起こったものに対し、冠動脈 (心臓の筋肉に酸素や栄養分を与える血管) にできた血栓を薬剤で溶かす治療法をいいます。

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血栓溶解療法

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2025/05/04 07:34 UTC 版)

血栓溶解療法
治療法
急性肢虚血の1例における血栓溶解療法前後の血管造影図
MedlinePlus	007089
eMedicine	811234
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血栓溶解療法（thrombolysis、fibrinolytic therapy）は、血管内に生じた血栓を薬で分解（溶解）する治療法である。ST上昇型心筋梗塞、脳梗塞、重度の静脈血栓塞栓症（大量の肺塞栓症や広範囲の深部静脈血栓症）の場合に使用される^[要出典]。

主な合併症は出血（大出血）であり、状況によっては血栓溶解療法が適さない場合もある。血栓溶解療法は、閉塞した動脈に特化した再灌流療法（英語版）においても重要な役割を果たす。

効果

血栓溶解療法が用いられる疾患：

• ST上昇型心筋梗塞：心筋梗塞の治療に血栓溶解療法（特に線溶療法）を用いると死亡率が低下することが、大規模試験で示されている^[1]。通常プラスミンを活性化するタンパク質である組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）アナログを注入し、プラスミンによる二次的な線溶を促進することで作用する。
• 脳梗塞：血栓溶解療法は、治療の禁忌がない場合、虚血性脳卒中発症後3時間以内（あるいは6時間以内）に実施すると、重大な障害や死亡を減少させる^[2][3][4]。
• 大規模肺塞栓症：大規模な肺塞栓症の治療には、全身的な血栓溶解療法よりカテーテルを用いた治療の方がより安全で効果的である。この治療法では、血栓に直接薬剤を注入する^[5]
• 重症深部静脈血栓症（DVT）：例えば、四肢を失うおそれのある有痛性青股腫や、血栓が少なくとも総腸骨静脈（英語版）にまで及んでいる腸骨大腿静脈血栓症など^[6]。
• 急性肢虚血（英語版）^[7]
• 凝血性血胸^[8]

ストレプトキナーゼを除く全ての血栓溶解薬は、ヘパリン（未分画または低分子量ヘパリン）と共に、通常24～48時間投与される^[要出典]。

血栓溶解療法は通常静脈内投与で実施されるが、3時間以上経過した脳梗塞や重度の深部静脈血栓症などの場合には、血管造影を見ながら（動脈内血栓溶解療法）患部の血管に直接投与することもある（カテーテル血栓溶解療法）^[9]。

血栓溶解療法は、画像下治療専門医、血管外科医、心臓専門医、神経放射線下治療学（英語版）専門医、神経外科医など多くの専門医によって行われている。米国等の一部の国では、救急医療技術者^{[原語 1]}が、オンラインでの医師の指示により、受診前に心臓発作に対して血栓溶解療法を行うことができる。より広範で独立性の高い資格を認定している国では、救急医療従事者（英語版）^{[原語 2]}（ECP）が受診前の血栓溶解療法（線溶療法）を自身の判断で開始できる。ECPを採用している国には、南アフリカ、イギリス、ニュージーランド等がある。受診前血栓溶解療法の実施に際しては、常に心臓発作、血栓溶解療法のリスク、一次経皮的冠動脈形成術（pPCI）の利用可能性等のリスク・ベネフィットが考慮される^[要出典]。

禁忌

血栓溶解療法にもリスクがある。したがって、臨床医はこの手技に最も適した患者、かつ致命的な合併症を起こす危険性が最も低い患者を選択しなければならない。絶対的な禁忌はそれだけで血栓溶解療法を避けるのに充分であるが、相対的な禁忌は全体的な臨床状況との関連で考慮する必要がある^[要出典]。

心筋梗塞

絶対的禁忌^[10]：

• 3か月以内の出血性脳卒中、虚血性脳卒中の既往歴
• 1年以内の脳卒中、認知症、または中枢神経系の損傷の既往歴
• 3週間以内の頭部外傷または6か月以内の脳外科手術の既往
• 既知の頭蓋内新生物
• 大動脈解離の疑い
• 6週間以内の内出血
• 活動性出血または既知の出血性疾患
• 3週間以内の外傷性心肺蘇生術

相対的禁忌^[10]：

• 抗凝固薬の経口投与
• 急性膵炎
• 妊娠中または産後1週間以内
• 活動性消化性潰瘍
• 6か月以内の一過性脳虚血発作
• 認知症
• 感染性心内膜炎
• 活動性空洞性肺結核
• 進行性肝疾患
• 心臓内血栓
• 未管理の高血圧（収縮期血圧180mmHg以上、拡張期血圧110mmHg以上）
• 2週間以内の非圧縮性血管への穿刺
• ストレプトキナーゼ療法の既往
• 2週間以内の大きな手術、外傷、または出血

脳梗塞

絶対的禁忌^[11]：

• 脳卒中発症の時間が不明な場合（例：睡眠から目覚めた患者）
• 昏睡^{[原語 3]}、または固定眼球偏位と完全片麻痺を伴う重度の昏蒙^{[原語 4]}
• 高血圧：試験前の繰り返し測定で収縮期血圧が185mmHg以上または拡張期血圧が110mmHg以上（改善した場合は、患者の治療が可能）
• CTスキャンが正常であっても、クモ膜下出血を示唆する臨床症状
• 敗血症性塞栓が疑われる場合
• 過去48時間以内にヘパリン製剤の投与を受け、活性化プロトロンビン時間（APTT）が上昇している場合、または既知の遺伝性または後天性の出血性疾患を有する場合
• INR >1.7
• 既知の進行性肝疾患、進行性右心不全、または抗凝固療法を受けている場合で、INR>1.5（前3者の条件がない場合は、INRの結果を待つ必要はない）
• 血小板数100,000uL未満
• 血清グルコース値<2.8mmol/Lまたは>22.0mmol/L

相対的禁忌^[12]：

• NIHSSスコア>22の重度の神経学的障害
• 年齢>80歳
• CTで広範囲の中大脳動脈（MCA）領域の梗塞が認められる場合（MCA領域の1/3以上で脳溝消失または灰白質白質境界部^{[原語 5]}のぼやけが認められる）
• 過去3か月以内の脳卒中または重篤な頭部外傷で、出血のリスクが治療の利点を上回ると判断された場合
• 過去14日以内の大手術（動脈内血栓溶解療法を考慮）
• 頭蓋内出血、クモ膜下出血、頭蓋内動静脈奇形、頭蓋内新生物の既往歴
• 最近（30日以内）の心筋梗塞の疑い
• 最近（30日以内）の実質臓器の生検、または管理不能（例：局所的な圧力で制御できない）出血のリスクを高めると判断される手術
• 最近（30日以内）の内臓損傷または潰瘍性創傷を伴う外傷
• 最近（30日以内）の胃腸または尿路の出血、または管理（例えば局所的な圧力による）不能な出血のリスクを増加させると判断される活動中または最近のあらゆる出血
• 過去7日以内の非圧迫部位での動脈穿刺
• 重篤な疾患、進行性の疾患、または末期の疾患を併発している場合、または許容できないリスクをもたらすと判断されるその他の状態がある場合
• 軽度または急速に改善する欠乏^[要説明]
• 痙攣：神経学的欠損の原因が発作であると判断される場合
• 妊娠は絶対的な禁忌ではない（動脈内血栓溶解療法を検討すべき）

副作用

出血性脳卒中は、血栓溶解療法の稀な重篤合併症である。患者が以前に血栓溶解療法を受けたことがある場合、血栓溶解剤に対するアレルギーが生じている可能性がある（特にストレプトキナーゼの場合）。症状が軽い場合は輸液を中止し、抗ヒスタミン剤の投与を開始してから輸液を再開する。アナフィラキシーの場合は、一般に血栓溶解療法を直ちに中止する必要がある^[要出典]。

医薬品

血栓溶解療法では、血栓を溶解する血栓溶解薬^{[原語 6]}を使用する。これらの薬剤の多くはフィブリン（血栓の主成分の一つ）を標的としているため、フィブリン溶解薬^{[原語 7]}とも呼ばれている。現在、承認されている血栓溶解薬は全て生物学的製剤であり、レンサ球菌に由来するものか、最近では遺伝子組換え技術を用いて、細胞培養によりtPAを製造し、組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（rtPA）を得るものもある^[要出典]。

フィブリン溶解薬の例：

• ストレプトキナーゼ^[13]
• ウロキナーゼ^[14]
• 組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（rtPA）
  • アルテプラーゼ^[13]
  • レテプラーゼ^[15]
  • テネクテプラーゼ（英語版）^[15]
  • アニストレプラーゼ（英語版）^[13]

研究開発

カテーテルを介して血栓溶解療法を受けた場合、副作用として出血が起こる可能性がある。血液中のフィブリノゲンの測定が出血を予測するバイオマーカーとなるか否かが研究されている。2017年時点では、この有効性は明らかにされていない^[16]。

関連項目

• TIMI – 心筋梗塞に対する血栓溶解療法

訳語

1. ^ Emergency medical technician
2. ^ Emergency care practitioner
3. ^ coma
4. ^ obtundation
5. ^ gray-white junction
6. ^ thrombolytic drug
7. ^ fibrinolytic drug

出典

1. ^ “Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group.”. Lancet 343 (8893): 311–22. (5 February 1994). doi:10.1016/s0140-6736(94)91161-4. PMID 7905143. 
2. ^ “Thrombolysis for acute ischaemic stroke”. Cochrane Database Syst Rev (7): CD000213. (2014). doi:10.1002/14651858.CD000213.pub3. PMC 4153726. PMID 25072528. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4153726/. 
3. ^ Wechsler LR (2011). “Intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke”. N Engl J Med 364 (22): 2138–46. doi:10.1056/NEJMct1007370. PMID 21631326. https://semanticscholar.org/paper/6a4b353fc08108d88c17716b298ba6fc75249e49. 
4. ^ Mistry EA (2017). “Mechanical Thrombectomy Outcomes With and Without Intravenous Thrombolysis in Stroke Patients: A Meta-Analysis”. Stroke 48 (9): 2450–2456. doi:10.1161/STROKEAHA.117.017320. PMID 28747462. 
5. ^ Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV (Nov 2009). “Catheter-directed therapy for the treatment of massive pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis of modern techniques”. J Vasc Interv Radiol 20 (11): 1431–40. doi:10.1016/j.jvir.2009.08.002. PMID 19875060. 
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7. ^ “Acute Limb Ischemia”. The Lecturio Medical Concept Library. 2021年8月11日閲覧。
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10. ^ ^{a b} Harvey D. White; Frans J. J. Van de Werf (1998). “Clinical Cardiology: New Frontiers Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction”. Circulation 97 (16): 1632–1646. doi:10.1161/01.CIR.97.16.1632. PMID 9593569. 
11. ^ Department of Health, Western Australia. “Protocol for Administering Alteplase in Acute Ischaemic Stroke Guidelines.”. Perth: Health Networks Branch, Department of Health, Western Australia. 2013年6月12日閲覧。
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14. ^ “Urokinase”. www.drugbank.ca. 2019年3月17日閲覧。
15. ^ ^{a b} “Therapeutic Biologics Applications (BLA)”. US Food and Drug Administration (07-10- 2016). 2016年12月28日閲覧。
16. ^ Poorthuis, Michiel H. F.; Brand, Eelco C.; Hazenberg, Constantijn E. V. B.; Schutgens, Roger E. G.; Westerink, Jan; Moll, Frans L.; de Borst, Gert J. (2017-03-05). “Plasma fibrinogen level as a potential predictor of hemorrhagic complications after catheter-directed thrombolysis for peripheral arterial occlusions”. Journal of Vascular Surgery 65 (5): 1519–1527.e26. doi:10.1016/j.jvs.2016.11.025. ISSN 1097-6809. PMID 28274749. 

表 話 編 歴 タンパク質: 凝固系
凝固因子	一次止血 vWF platelet membrane glycoproteins: Ib (A B IX) IIb/IIIa (IIb IIIa) VI 内因系 HMWK/ブラジキニン プレカリクレイン/カリクレイン 第XII因子 第XI因子 第IX因子 第VIII因子 外因系 組織因子 第VII因子 共通経路 第X因子 第V因子 トロンビン フィブリン 第XIII因子
凝固阻害因子	アンチトロンビン プロテインC プロテインS プロテインZ Protein Z-related protease inhibitor Tissue factor pathway inhibitor
線溶系	プラスミン tPA/uPA PAI-1/2 α2-AP α2-マクログロブリン TAFI

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血栓溶解療法

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/06/06 04:19 UTC 版)

「脳梗塞」の記事における「血栓溶解療法」の解説

薬剤留意点rt-PA（組織プラスミノーゲン活性化因子、アルテプラーゼ）発症4.5時間以内の全ての病型に適応がある。根拠に基づく医療による区分は推奨グレードA（最優先）である。しかし禁忌や慎重投与といった項目もあり注意が必要である。0.6mg/kg(最大60mg)の10%を急速静脈注射投与し、残りを1時間かけて点滴する。アルテプラーゼ以外のt-PAは日本では未承認であり、推奨グレードC2（科学的根拠がないので、勧められない）となる。 ウロキナーゼ（動脈カテーテル）発症6時間以内。中大脳動脈塞栓性閉塞に適応がある。推奨グレードB（推奨）。それ以外の病型では、推奨グレードC1（行うことを考慮してもよいが、十分な科学的根拠がない）となる。ウロキナーゼはrt-PAより全身に作用しやすく、副作用が出やすい。そのため、血栓近くまで動脈カテーテルを挿入し、血栓に直接投与する本療法が望ましいことになる。 アテローム血栓や塞栓症の場合、発症直後（4.5時間（4時間30分）以内）であり、設備の整った医療機関であれば血管内カテーテルによってrt-PA（組織プラスミノーゲン活性化因子、アルテプラーゼ）を局所静脈内投与する血栓溶解療法が可能である。これは、血栓の主成分であるフィブリンを溶かすプラスミンを活性化させる作用を持つ。日本脳卒中学会では rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法 適正治療指針 第二版 2012年10月（2016年9月一部改訂） を公開している。また、ウロキナーゼの動脈カテーテルは発症6時間以内に適応可能である。しかしウロキナーゼはrt-PAに比べ血栓溶解作用が弱く、失血の副作用は起こりやすいため、双方使える環境ならばrt-PAが第一選択になる。ウロキナーゼの静脈注射は6時間以降も行えるが、効果はさらに劣る。 アルテプラーゼとしてはアクチバシンやグルトパがおもに用いられる。血栓溶解療法が有効な例の目安としては発症から3時間以内に治療開始できることである。またあまりに重篤な症状がある場合は慎重投与となる。NIHSSでは5 - 15点あたりが積極的な適応となる。MCA領域の1/3以上にCTで病変が認められるときは行わない（MRIは施行する必要はない）。また出血のリスクの評価として既往歴、血小板数、PT-INR<1.7あたりを指標とする。高血圧は出血のリスクとなるが、静注時に185/110以下にコントロールできていれば問題はないと考えられている。管理指針ではrt-PA投与中の1時間は15分ごと、その後投与開始から7時間は30分ごと、その後24時間までは1時間ごとにNIHSSといった神経学的評価を行うことになっている。rt-PAの静注を行った場合は24時間以内は抗血栓療法は禁忌となる。従って、rt-PAとウロキナーゼ動脈カテーテルは併用できない。しかし24時間以後は抗血栓療法も用いるのが一般的である。 rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法 適正治療指針 第二版 2012年10月（2016年9月一部改訂） によると治療適応は確認事項、禁忌事項、慎重投与の三群に分けて評価される。2016年9月の改訂で、一部緩和された。以下に概略をまとめる。 確認項目 確認規定は全てを評価しなければならない項目である、具体的には発症時刻（最終未発症確認時刻）と重症度などである。症状が軽い場合は適応にならないとされているが、これは具体的にはNIHSS4点以下であることが多い。また症状が急速に改善するというのもNIHSS4点以上の改善とすることが多い。 禁忌規定 制限時間超過、非外傷性頭蓋内出血の再発、1か月以内の脳梗塞の再発、くも膜下出血（疑い含む）、高血圧（降圧療法後も収縮期185mmHg/拡張期110mmHg以上の場合）、重篤な肝障害、血糖異常など。これらはひとつでも該当すると適応から外れてしまう（推奨グレードD：行わないよう勧められる）。痙攣を合併した場合は、てんかんの可能性が高いと判断された時は禁忌となる（てんかんでなければ慎重項目となる）。頭蓋内出血は脳内出血とくも膜下出血であり、3カ月以上経過した外傷性の硬膜外血腫などは含まれない。 慎重項目 81歳以上の高齢、コントロール不能の糖尿病、既往の脳梗塞（1ヶ月より以前）、頭蓋内腫瘍、動脈瘤、もやもや病、頭蓋内出血などが含まれる。該当患者への適応は推奨グレードC1である。医師が治療を行う利益が不利益よりも勝っていると判断し、患者ないし代諾者への十分な説明により同意を得た場合に限り治療実施が可能である。 1995年の米国の報告では、ほぼ無症状にまで回復したのは31%で、対照（偽薬）の20%より優れていた。また、死亡率も17%と、対照の21%より優れていた。一方、脳出血の副作用も6.4%と対照の0.6%より大幅に増えていた。2002年 - 2004年にかけ、日本での治験(J-ACT)が行われた。発症後3時間以内の脳梗塞103人が対象で、体重1kg当たり0.6mgと、海外用量の2/3が投与された。3ヶ月後の結果は障害なしまで回復36.9%（38/103例）、死亡9.7%（10/103例）であった。また、36時間以内の脳出血は5.8%（6/103例）あった。この結果から、海外の2/3の用量で同等の効果が得られると報告した。 こうした治験の結果、日本国内の治療でも2005年10月からrt-PAのうちアルテプラーゼ（遺伝子組換え）の静脈内投与による超急性期虚血性脳血管障害の治療について、健康保険適応となった。当初は、発症3時間以内が適応対象となった。 心筋梗塞の治療でrt-PAを使うときも承認前1.76%（7/398例）、市販後14例（14,360回投与中）の脳出血例が報告されている。脳梗塞専門病棟など整った施設において慎重に適応を選び十分な説明と同意の元進められる治療法であろう。また、「4.5時間以内の治療開始」の条件を満たすためには患者自身の状態以外にもrt-PAによる治療が可能な病院がどこにあるかといったことを救急隊、病院、自治体間で共有、連携していなければならない。AHA（アメリカ心臓学会）のガイドラインでも急性期脳卒中が疑われた場合rt-PA治療の可能性を考え、救急車による搬送をすべきであるとされている。2008年の診療報酬改定により厚生労働大臣が定める医療機関に対し、rt-PAを使った治療を行った場合に算定できる「超急性期脳卒中加算」（12,000点）が定められた。今後は行政レベルでの対応も必要になると考えられる。 2012年8月31日、rt-PA適応症を発症3時間以内から4.5時間以内に拡大した。