MDR-TBの処置

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MDR-TBの処置

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2021/08/27 01:41 UTC 版)

「結核の管理」の記事における「MDR-TBの処置」の解説

MDR-TBの処置とその予後は、感染症というよりも癌に類似している。その死亡率は80％異常を誇り、多くの要因を併せ持つ。 薬には何個の耐性株菌があるか（少ない程良い） 何個の薬を患者に処方するか（患者に処方するのは5つもしくはそれ以上が良い） 注射剤の薬を投与すべきか、否か（少なくとも最初の3ヶ月は与えるべき） 医者の経験と専門知識による責任（患者の状態に伴う治療について） 処置の内容について患者がどのくらい協力的か（処置は困難でいて、長期に及ぶ、患者による医学的、生存的な決定と治療の存続の可否） 患者がHIV陽性か否か（HIV感染予備軍の場合は死亡率が増す） 処方コースは最小で18か月か進行のステージに応じて、死の最後の年まで、外科的な手段が必要かもしれない。最適な処置にも関わらず、高い死亡率を誇る。処置コースは最小で18か月の長期、そしてDOTS（直接監視下処置）を取り入れることにより治る可能性は69％にも増加する。MDR-TBの処置は、MDR-TBの処置をした経験がある医者が引き受けなければならない。患者の死亡率と不健全は非専門家の場合は、専門家の患者の取り扱いと比べて重点的な評価をする。非専門家の場合、さらに明確なリスクがある。（MDR-TB患者と判明している場合）MDR-TBのリスク要因は男性とのSEX、HIV感染、投獄前、結核治療のミス、標準的な結核処置の処方ミス、抗結核処置の代替になる薬剤処置。MDR-TBに苦しむ割合の大部分の人々は、ポール・ファーマーの説明している“アウトカム・ギャップ”の処置を受けることが出来ない。人々の多くにMDR-TBの存在を知らしめた“リソース・プアー・セッティング”（例えば西欧諸国と途上国の為替レート、取引規制と市場の歪みを使った薬、物品の価格の落差を利用して、その病気に対する予算を捻出して、薬や物資等を調達する方法）とMDR-TBの処置を拒否することについてだが、国際組織は国に対して医療を含めた技術を利用する事が可能だが、国際組織が拒否をした場合、結核の処置についての予算に余裕を持たせることが出来ないため、第二選択薬は薬の価格が高すぎるということもあり、MDR-TBのための薬の処方を維持する事が出来ないことから、予算を使い切ってしまうという問題があるために、途上国はMDR-TBの処置を拒絶する。ポール・ファーマーはこの社会的な不平と死ぬ事が出来ない人々について議論をしている。彼らは“効果的治療”に余裕が無い境遇に直面しているためであると説いている。MDR-TBの処置は感度検査（センシティブティ・テスト）を基に処置をしなければならない。MDR-TBに罹った患者はこの手の情報なしには扱うことが不可能であり、もしMDR-TBに疑問を持っている患者を取り扱う場合、患者はSHREZ+モキシフロキサシン+サイクロセリンを開始すべきで、感度検査の研究の結果を待つべきである。いくつかの国において“rpoB遺伝子”の厳密な検査と、MDR-TBのための厳密な遺伝子検査をする機械によって、耐性株菌を分離して単離したリファンピシン耐性株菌を調べる事ができるためである。なぜrpoB遺伝子検査なのかは、rpoB遺伝子への変異導入により、細胞内において二次代謝が活性化され、細胞内における物質の生産量が高められることが知られており、変異はrpoB遺伝子のリファンピシン結合部位に導入されたものである。rpoBのリファンピシン結合部位に変異が見られる自然突然変異株がリファンピシンに対する耐性を獲得することが報告されているためである 。 もし厳密な遺伝子検査の結果が陽性の場合、リファンピシンとSHEZ+モキシフロキサシン+サイクロセリンの使用を省くことができる。イソニアジドの使用を維持する理由は、MDR-TBに疑い深い患者は、イソニアジドの潜在的な治癒力を馬鹿にして処方から省こうするからである。理由は微生物学的な証明が効果が出ないからである。イソニアジド耐性菌のための厳密な検査が利用可能だ (katG遺伝子 と mabA-inhA遺伝子の調査)。 遺伝子変異の解析で、INH耐性株の遺伝子解析を行った結果、katG遺伝子、mabA-inhA遺伝子に欠損、挿入、あるいはアミノ酸変異のある株菌が何個あるかを調べることによって、どの株菌が変異しているかを調べる。しかし、これらの解析を利用可能である場所は少ない。イソニアジドとリファンピシンの感受性を知ったり、分離株を確認する時に、5つの薬を下記に従って選ぶべきである。 アミノグリコシド系抗生物質 (例えば、アミカシン, カナミシン) もしくは、ポリペプチド抗生物質 (例えば、カプレオマイシン) PZA EMB ニューキノロン： モキシフロキサシン をより好む。 (シプロフロキサシン ); リファブチン サイクロセリン チオアミド プロチオナミド(en) もしくは、エチオナミド PAS マクロライド系抗生物質 例えば, クラリスロマイシン リネゾリド 高容量のINH (低レベルの耐性の場合) インターフェロン・ガンマ(en) チオリダジン(en) メオペネム(en) と、クラブラン酸 薬はリストの上に近いほどより効果的で毒性が少ないもの、下に近いほど効果が少なくか、もしくは毒性が多いか、入手が困難なものになっている。通常は、多剤耐性抗結核薬の内1つの耐性菌（例えばピラジナミド）は、その種類の薬、全ての耐性菌株を意味している。注目に値する例外としては、リファブチンがある。リファンピシンの耐性菌株は、リファブチンの耐性菌株を意味せず、ラボではこれを試験すべきである。リファブチンが例外という意味は、数多い薬の種類の中で1つの薬のみを使用して処方する意味となる。もしそれが難しく、5つの薬を取り扱うことで、医療者達は高レベルなイソニアジド耐性菌を探すことになるでしょう。もし株が低レベルのイソニアジド耐性の場合（耐性菌0.2mg/l.INH 感受性薬1.0mg/l.INH）、高容量イソニアジドは養成法の1部分として使用が可能だろう。薬を数える時、ピラジナミドとインターフェロンはゼロとして数える。それはピラジナミドを加える時は、ピラジナミドを含む4つの薬から使用し、他の薬を選ぶ事で5つにすること。注射剤は1つ以上使用することは出来ない（ストレプトマイシン、カプレオマイシン、アミカシン）。理由は、これらの有毒な効果加えて、注射剤が添加物になるからである。もし可能であれば、アミノグリコサイドは毎日、最小量を3ヶ月投与すべきである。シプロフロキサシンは結核の処方に使用すべきではないが、もし他にフルオロキノロンは利用可能。 MDR-TBで確証された養成法は途切れなく、臨床経験は注射薬剤を週に5日という劣った結果には見えなかった。直接監視下療法はMDR-TBにおいて確実な改善結果をはじき出し、DOTSはMDR-TBの治療において不可欠な部分であると考えるべきである。MDR-TBの処方における患者の薬剤耐性反応は、痰客標本の為の細菌培養を繰り返ししなければならない（可能であれば月1回）。MDR-TBのための処方は最小で18か月と患者が陰性反応をしている間、止める事なく最小で9ヶ月間。それは通常、MDR-TBの患者達の処置は2年もしくは、それ以上に及ぶ。MDR-TBの患者は可能であれば、ネガティブ・プレッシャー・ルーム（部屋から部屋への二次汚染を防ぐために病院で使われる隔離技術）で分離するべきである。MDR-TBの患者は、免疫抑制された患者として同じ病棟に同棟させるべきではない（HIVに感染した患者や免疫抑制薬で納められた患者も含めて）。 MDR-TBの処置を承諾し、患者の監視を厚くすることはMDR-TBの治療において重要である（何人もの医者たちはこの理由によりのみ入院するべきと主張する）。何人かの医者達は患者達を血清が陰性に汚れるか、血液培養が陰性になるまで単離すべきと主張している（何か月～何年もの間）。病院にMDR-TB患者を週1回（もしくは月1回）に死について現実的な意見、医者の領域における不可能な箇所や医師達の患者に対する医学的処置判断の最終決定を促す。医師達は治療の上での薬品管理・監視（アミノグリコシドを特に）を全開にして、患者の状態の監視や有毒な効果を避けること、その両方をすべきである。いくつかの補足薬は、結核処置の中の付属物として数え上げられるかもしれない、MDR-TBの処方、その目的の内の1つとして数えられるが、5つの薬としてはカウントされない（もし養成法の4つの薬として使用しているなら、アルギニンやビタミンDもしくは両方を加えると有益かもしれない）。 アルギニンは臨床で証明された薬品（ピーナツは良い資源） ビタミンD（試験管の中で効果が証明されている） 下記の薬品群は無理やり、そしてその効果は不確かなものだが使用しているものである。これらは上の5つの薬品として可能性はありませんが使用している。 イミペネム(en) アモキシシリン クロファジミン プロクロルペラジン メトロニダゾール 2012年11月28日、アメリカのアメリカ食品医薬品局（FDA）はベダキリン(en)を多剤耐性結核の処方薬として認可した、新しい処方薬の最初の40年になる（サチュロとしてジョンソン・エンド・ジョンソンが販売している）。サチュロは患者へ組み合わせ療法として使われているが、標準的な処置としては外されているものの、他の追随を許さない。サチュロはアデノシン三リン酸合成酵素（ATP合成酵素）の抑制剤であり、薬により実験的な合成剤は商業的に利用できない、実験的な薬は治験薬として製造されたり、同情的な意味合いがある。効用と安全性は知られていない プレトマニド(en) ノバルティスとして製造されたり、TB同盟(en)をパートナーにして開発している）。MDRT-TBの処置で増加傾向にある外科的な手術（肺葉切除もしくは肺切除）は、MDR-TBの罹った早期もしくは、後期とまだ定義が明らかにはされていない状態ではあるが有効な処置である。