中間報告書

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中間報告書

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/03/25 05:52 UTC 版)

「エチオピア航空302便墜落事故」の記事における「中間報告書」の解説

2020年3月9日、エチオピア民間航空局は中間報告書を公表した。報告書では、記録された左右のAOA角度に59度の差が生じていた。しかし、AOAの不一致を知らせる警告は出ていなかった。また、左右のフライトディスプレイには異なった指示が表示され、左側のスティックシェイカーが作動した。これによりMCASが機首を4回下げた。3回目の機首下げ時には昇降舵は機首下げ位置に動いておらず、これは昇降舵のトリムカットアウトスイッチがカットアウト位置にあったことと一致する反応だった。MCASは1つのAOAセンサーの情報のみを使用しているため、不適切な作動が起こりうる設計となっていた。

中間報告書

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/06/05 07:50 UTC 版)

「ヒルズボロの悲劇」の記事における「中間報告書」の解説

事故調査を担当した控訴院のピーター・テイラー（英語版）判事は8月4日に中間報告書を発表し事故発生の直接原因として、警察が当日の14時52分にCゲートを開放した際に既に満員の状態だった第3・第4ブロックへ通ずる通路を封鎖し、他のブロックへ誘導する対応を怠った点を指摘した。テイラーはフーリガニズムは主要な役割を果たしておらず、真の原因は過密状態と警察による群衆制御の失敗であると結論付け、これらの判断を主導したダッケンフィールド警視正を「最大級の大失態」として厳しく非難した。さらに、警察によるスタジアム外に溢れていたサポーターの誘導の不備や、事故発生後の対応の遅れ、スタジアムの所有者であり主催者のシェフィールド・ウェンズデイの維持、保全、管理責任、安全証明書に関する対応を怠りスタジアムの様々な構造的問題を長年に渡り黙認したシェフィールド市議会、警察と緊急サービス間の不十分な協力姿勢、などについても非難する内容となった。 長年、サウス・ヨークシャー警察は市民に優れたサービスを提供し、多くの大規模なサッカーの試合や、石炭産業と鉄鋼産業のストライキなどの群衆問題に対して敏感に対応してきた。残念なことに彼らの4月15日の警備態勢はすでに述べたように崩壊していた。他にも原因は存在したが、災害の主な原因は警察のコントロールの失敗にあった。 — ピーター・テイラー これにより「ヒルズボロの悲劇の責任はリヴァプールサポーターにある」との疑惑や、「ヘイゼルの悲劇」に代表されるフーリガニズムとの関連性についての指摘も払拭した。 一方、サウス・ヨークシャー警察は事故原因として「リヴァプールサポーターの来場の遅れ」を挙げ「彼らの多くは酩酊し非協力的で、尚且つチケットも所持していなかった。彼らが試合開始時間までに入場しようと試みたため入場ゲートでの混雑を誘発した」と主張していた。これに対し、テイラーは様々な要点を示して警察側の主張を否定した。 来場の遅れ 「交通渋滞が重大な影響を及ぼしたとは考えにくい。確かに来場ルートに想定されたM62モーターウェイ（英語版）では道路工事が行われ4車線が2から3車線に変更されていたが、重大な遅延は報告されていない。また、M63モーターウェイ（英語版）とA560ロード（英語版）のジャンクション付近で渋滞が発生したものの14時20分までに解消され、来場に影響は与えなかった」 「14時30分から14時40分の間に到着した人々が遅れたか否かは非常に討議をされた。チケットには、その所持者に対し単にキックオフの15分前までに入場することを求めており、立見席の観客が14時30分から14時40分の間に回転式改札に到着することは不合理ではない」 酩酊は混雑の主要因か? 「14時30分または後に到着した多くの人々はパブで飲むか、酒屋で購入するか自宅から持ち出すかして飲み物を携帯していたが、大多数が酔ってはいなかったし酩酊さえもしていなかった。この証拠に関して私は納得している。私の考えでは一部の警官は彼らの群衆制御の失態を正当化するため、群衆の中の酩酊の要素を過大評価したのだ。確かに群衆の中には酒の勢いで威勢を示し、群集の背後から押し合い混雑を悪化させた若者はいた。しかし、現場の主任クラスの警官並びに民間の目撃者の証言によると、それらは少数だった」 チケットの未所持者は混雑の主要因か? 「クラブの電子モニターシステムと、安全衛生庁（英語版） (HSE) の分析から得られた数値は、多くの人々がチケット未所持では入らなかったことを示唆している。それらは回転式改札口AからGを通過した人々にゲートCを通過した人々を加えた数が、チケットが販売されたテラスの収容能力10,100人に相当することを証明した。 回転式改札口AからGに入場したサポーターについて、クラブの記録上は7,038人と不完全なものだった。そのため、HSEが監視カメラからのビデオ映像を使い計測を行ったところ、回転式改札口AからGを通過した者は7,494から最大で7,644人、（14時52分に開放された）Cゲートを通過した者は2,240から最大で2,480人であり、合計すると9,734から最大で10,124人であることが確認された」 このなかでHSEは、10,100人のチケット所持者をCゲートを開放せずに入場させることができた時間についてはキックオフの40分後、つまり15時40分であると分析した。また、テイラーは中間報告書の中で事故当日に救急、救助活動に関わった若い警官について「困難な状況の中で英雄的な努力をした」と評したが、65人の警察幹部については「残念ながら彼らの証言の質は多くの場合、その肩書に反比例する」と評した。 このほか、救急隊や消防隊に対しても一部の医師から「到着の遅れ」「除細動器の欠如など不十分な医療機器」「トリアージの欠如」が指摘されていた。これに対し、テイラーは警察と緊急サービス間のコミュニケーション不足は認めたが、「待機態勢を取る3つの救急隊は通報後、適切な器材を装備し、それぞれが効率的な活動を行った」「人々が密集した状況下で除細動器を使用した場合、感電受傷を招く危険性がある」「いかなる競技場においても、大災害に対応可能な医療設備を有すると想定することは不合理だ。あらかじめ100人以上の犠牲者を想定し、十分な器材と医療スタッフを配備することは実用的ではない」として退けた。

中間報告書

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2021/10/13 01:20 UTC 版)

「紛争解決に係る規則及び手続に関する了解」の記事における「中間報告書」の解説

第2回パネル会合後、パネルから当事国へ中間報告書（秘密扱い）が送付される。中間報告書にはパネルによる事実認定及び結論が記述されており、当事国は、中間報告書において初めて自国の主張が認められたか否かについて知ることができる。中間報告書の内容について、当事国は技術的な部分について意見を提出し、修正を求めることができる。

中間報告書

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/06/02 23:43 UTC 版)

「ライオン・エア610便墜落事故」の記事における「中間報告書」の解説

11月28日、中間報告書が発表された。事故の2日前、事故機のAOAセンサーが交換され、テストが行われていた。しかし、事故前夜にも対気速度計の問題とMCASによる誤った機首下げが発生した。パイロットはスタビライザー暴走時のチェックリストを実行し、スタビライザートリムの自動調整機能をオフにして手動でトリムを調節することで飛行を継続した。610便でも離陸直後に誤ったAOAデータが送信され、MCASによる機首下げ操作が続き、パイロットは10分の間機首下げ操作に対抗し続けた。中間報告書ではパイロットがスタビライザー暴走時のチェックリストを実行したか、及びスタビライザートリムの自動調整機能をオフにしていたかは記述されなかった。