オートノミー

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出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2023/07/12 23:59 UTC 版)

医学における「自主権」と「自己決定権（身体的自主権）」

「医療倫理#自主尊重原則」および「生命倫理#原則」も参照

医学的には、患者の個人的な自主性・自己決定権（オートノミー）を尊重することは、医学における多くの基本的な倫理原則（医療倫理、生命倫理、研究倫理を参照）の1つとされている^[19]。自主（オートノミー）とは人が自分で自由な意思決定をすることができるべき、というものである。この自己決定権（オートノミー）を尊重することは、インフォームド・コンセントとシェアード・ディシジョン・メイキングの中心的なコンセプトである。しかしながら、今日の医学の実践において不可欠であると考えられてはいるものの、この考え方は過去、第二次世界大戦後の数十年ほどの間に発展したものである。トム・ビーチャム（英語版）とジェイムズ・チルドレス（英語版）は、「Biomedical ethicsの諸原理（Principles of biomedical ethics 1979）」（現「生命医学倫理」）において、「4つの原則」

患者の自主尊重原則（respect for a patient's personal autonomy） - 個人として尊重し、その自己決定権を尊重する。患者は自分の治療を拒否または選択する権利がある。
与益原則（善行）（beneficence） - 医療者は患者の最大の利益のために行動すべきである。
無加害原則（無危害）（non-maleficence）- 害悪を加えない。または、"実用的には" - 害よりも善を促進する。
公平・正義の原則（justice/equality）- 乏しい健康資源の分配、および誰がどの治療を受けるかの決定に関する公平原則。

を提唱した。

その本では、ナチスドイツ後の、ニュルンベルク裁判は（T4作戦ほか）人体実験（非倫理的な人体実験）の被験者の身体的インテグリティと個人的自主権（オートノミー）を侵害した恐ろしく搾取的な医学的「ナチス・ドイツの人体実験」の詳細を説明している^[20]。これらの事件は、医学研究への自発的参加の重要性を強調したニュルンベルク綱領のような医学研究における保障措置の要求を促すものとなった。ニュルンベルク綱領は、研究倫理に関する現在の多くの文書（ヘルシンキ宣言、リスボン宣言、ベルモント・レポート、等々）の前提となっていると考えられるようになった^[21]。

患者の自主性の尊重を強調する動きは、医療において自主性が損なわれやすく、構造的に、患者の脆弱性が生まれる事を指摘された事から生じたものである。そして、患者の自主尊重は医療に組み込まれるようになり、患者は受ける医療サービスについて個人的な決定を下すことができるようになっていった^[22]。ただ、自主性にはいくつかの側面と、医療運営に影響を与える課題が残されている。患者が扱われる方法は、患者の主体性・自主性を弱体化させる可能性があり、このため、患者とのコミュニケーションが非常に重要なものとなる。患者と医療従事者との間の良好な関係は、患者の自主性が尊重されることを確実にするために、明確に定義され、指針などの文書かを図る必要がある^[23]。人間は人生の他の状況と同じように、患者としても他の人の管理下に置かれることを本来は望まないのです。

患者の自主性は研究の文脈においてのみ適用されるわけではない。医療を受ける患者は、医師に支配されるのではなく、自主性を尊重して治療を受ける権利を持っている。これを父権主義（パターナリズム）の問題と呼ぶ。父権主義は患者にとって全体的に良いものであることを意図してはいるものの、患者の自主を大いに、容易に妨げることがある^[24]。そのため、確立された「治療的関係（英語版）（Therapeutic relationship）」を通して、患者と医師の間の思慮深い対話を通じたコミュニケーションが、患者が意思決定への参加者とし、より良い結果をもたらすもとなる。

自主性（オートノミー）にはさまざまな定義があり、その多くは社会における個人の文脈に置いている。また、「関係自主性（relational autonomy）」は、人は他人との関係を通して定義されることを示唆するものです。また、「支持された自主性（supported autonomy）」 ^[25]は、特定の状況において長期的に自主性を守るために一時的に妥協すべきことがあることも示唆している。他の定義では、その人の権利がいかなる状況下でも妥協されるべきではない封じ込められたそして自給自足的な存在としてその人をイメージするものなどである^[26]。

現代の医療がより大きな患者の自主性に移行するべきか、それとも伝統的な父権主義的（パターナリスティック）なアプローチを固守べきかについても、異なる見解が存在する。例えば、現在行われている患者の自主性尊重は、治療における誤解や文化の違いといった欠陥に悩まされているということ、そして専門知識を持つ医療専門家は、父権主義に基づくべきである、とする医療者側からの議論^[27]などである。他方、患者の自主性を改善させていくためには、患者と医療従事者との間の関係理解を増加させていく必要がある^[28]、というアプローチも提示されている。

トム・ビーチャム（英語版）とジェイムズ・チルドレス（英語版）はインフォームド・コンセントの7つの要素として、しきい値の要素（能力と自発性）、情報の要素（開示、推奨、理解）と同意の要素（決定と承認）を提示した^[29]。ただ、ハリー・フランクフルトのような何人かの哲学者はビーチャムとチルドレスの基準は不十分で、意図的に行動する上で、自己の欲求について高次の価値観を形成する能力を行使する場合においてのみ、その行動は自主的（オートノミー）なものであると考えることができると主張している^[30]。

特定の特殊な状況では、政府は、人の命と幸福を維持するために、身体的インテグリティを保護する権利を一時的に無効にする権利を有する場合がある。このような制度は、「支持された自主性（supported autonomy）」の原理を用いて説明することができる^[25]。一例として、メンタルヘルスにおけるユニークな状況を記述するために開発された概念（例としては、強制摂食で死亡者の摂食障害の拒食症、または一時的な治療を精神病性障害のある人の抗精神病薬による治療、物議を醸す場合もあるが、「支持された自主性（supported autonomy）」の原則は、市民の命と自由を守るための政府の役割と一致している。Terrence F. Ackerman はこれらの状況での問題を強調し、医師または政府がこの一連の行動をとることによって、患者の自主性に対する病気の制約的効果として価値の矛盾を誤って解釈する危険を冒すと主張している^[31]。

アメリカ合衆国においては、1960年代以来、医者が医学部にいる間に医師が生命倫理学コースを受講するという要件を含む、患者の自主を尊重する意識を高める試みがなされてきた^[32]。しかしながら、患者の自主尊重を促進することへの大規模な取り組みにもかかわらず、先進国における医学に対する国民の不信は残ったままである^[33]。

日本における「自己決定権」

「患者の権利#歴史」も参照

日本では、法学者唄孝一の1965年の論文（「治療行為における患者の承諾と医師の説明」『契約法大系』補巻、1965年2月『医事法学への歩み』、1970年「医事法の底にあるもの」再録）の中で、ドイツ語のPersonale Selbstbestimmung の訳語として患者の「個人の自己決定権」が使われているという。それと同時期に、欧米での患者の権利のための運動が盛んになり、そこで主張された英語の Patient Autonomy が「患者の自己決定権」と訳されたようになった^[34]という。当時より、英語での self-determination は「民族自決」（運動）を指していた。

その後、世界医師会のリスボン宣言でも「患者の自己決定の権利」が謳われた。ただし、1995年「リスボン宣言バリ総会改訂版」の採択において、日本医師会は唯一棄権している^[35]。

日本医師会生命倫理懇談会はその間、インフォームド・コンセントを元にした、1990年に「説明と同意」と表現する患者の自己決定権を保障するシステムあるいは一連のプロセスの概念を示した。1997年に医療法が改正され「説明と同意」を行う義務が、初めて法律として明文化されることになった^[36]。これに対し、日弁連（日本弁護士連合会）は2011年10月6日第54回人権擁護大会の声明において、「我が国には、このような基本的人権である患者の権利を定めた法律がない」「日本医師会生命倫理懇談会による1990年の『説明と同意』についての報告も、こうした流れを受けたものではあるが、『説明と同意』という訳語は、インフォームド・コンセントの理念を正しく伝えず、むしろ従来型のパターナリズムを温存させるものである」と批判した^[37]。

日本における「"自律"尊重原則」

日本の一部では（単純に、自律神経から連想して誤訳してしまっただけの可能性もあるが）、これを定義通りの「自己決定権」または「自主」でもなく、「自律」または「自律性」という文脈上とくに違和感のある日本語訳を採用する場合がある。また、その根拠を、元の古ギリシャ語を原義とする意味合いによらず、カントがその道徳論で用いたオートノミーに求めて説明する試みが見られている^[38]^[39]。その結果として「自分の行為を主体的に規制すること。外部からの支配や制御から脱して、自身の立てた規範に従って行動すること」という理解^[38]に繋がってしまっているのである。（本来は逆で「患者は常に自分の治療を選択する自由を持つべき」という定義）

しかしながら、ここ（「医療倫理の4原則」や生命倫理学#原則）におけるオートノミーをカントの意味合いに求める根拠は存在せず、そもそもカントは道徳において、オートノミーを3つのテーマによって定義していると現代倫理では一般に解釈^{[注釈 1]}されている。第一に、他者からの干渉を排除して自らの決定を下す権利としてのオートノミー（自主性）。第二に、自らの心の独立性を通してそして個人的な熟考の後にそのような決断をする能力としてのオートノミー（自律性）。第三に、オートノミー（自立的）に生活するための理想的な方法として。つまり、（カントの定義する）オートノミーは、自分が所有する内なる道徳的な権利（"Moral rights"＝「人格権」）と言える^[6]。

ゆえに、ここであえて「自律」という訳語を採用し、患者の内面の道徳的「自律心」または「（子供の発達期における）自己を律する自律性」「自分の行為を主体的に規制すること」を示唆するのは、医療倫理の文脈でいう、外からの干渉を受けない患者の「自主」に基づく自己決定の権利をあえて欠落させるものである。

つまり、パターナリズムの対義語としての患者の「自己決定（権）」の擁護、およびその保障プロセスとしての「インフォームド・コンセント」の必要性を説くこの文脈において、「自律」の訳語採用は明らかに誤りである。実情を掘り下げると、インフォームド・コンセントをあえて「説明と同意」という日本独自の概念に変えてしまい、日弁連から「『説明と同意』という訳語はインフォームド・コンセントの理念を正しく伝えず、むしろ従来型のパターナリズムを温存させるものである」^[37]と批判されたように、ここで「自律」の訳を採用すること自体が日本の医療におけるパターナリスティクな慣習と抵抗の現れである、とする批判も可能である。そこで、ここでは中立的で客観的に、より正しい意味合いである「自主」、そしてその具体としての「自己決定権」というオートノミーの訳語を採用しているものである。

なお、同じ漢字圏の国（台湾など）においても、この文脈では「自主」である。

例：「醫學倫理學 - 病患自主（患者の自主）」、「生命倫理學之四原則、1.尊重自主原則」、「自主神经系统」、「病人自主權利法（患者の自主権利法）^[40]」

日本医師会の対応

さらに、世界医師会が発表する宣言文（リスボン宣言など）の翻訳文を日本医師会が公開しているが、そこでは「患者のオートノミー」は全て「患者の自律性」との訳^[41]で一貫し、2008年に採択された別の「プロフェッショナル・オートノミーと臨床上の独立性に関するWMAソウル宣言」^[42]では、カタカナ表記で「オートノミー」としている。この違いは、ソウル宣言では、オートノミーが医師についての事だからである。「患者のオートノミーは自律性」と訳しながらも「医師のオートノミーはオートノミー」とカタカナ表記で翻訳し、「オートノミー」の訳を意図的に異なるものにしているのである。

同様の意図的な「誤訳」は他でも指摘されており、「WMA（世界医師会）の考えが日本の医療界に浸透しないのは、日本医師会の『誤った認識』がそれを妨げているからでしょう。日本医師会は『WMAの考えを隠したい』という『意図』を持っているようです」・・・「日本医師会の訳では『個々の医師のあり方』を述べていることになります。これは『the medical profession』と『individual physicians』との区別を無くしたための『誤訳』です。一例を挙げましたが、このようなprofessionに関する『誤訳』はWMAの他の宣言などでも一貫して出てきます。したがってこれは『意図的な誤訳』でしょう」^[43]。つまり、日本の医師会は、誤解や誤訳ではなく、意図があって意図的に行っている、と言える。

脚注

注釈

^ ^a ^b Oliver Sensen著 "Kant on Moral Autonomy" という本（2012年）の15ページ、「"Kant argued that autonomy of the will is necessary presupposition of all morality. His idea of autonomy is abstract,fundational, normative, and a key to his defense of the rationality of moral commitment. In contemporary ethics philosophers often appeal to ideas of autonomy more specifically, for example, as a moral right to make one's own decisions or as a psychological ideal of independent thinking and rational self-control."」抜粋要約すると「カントのオートノミーについての考えは抽象的で・・・。ただ、近代倫理においては、哲学者たちはしばしばより具体的に・・・道徳的権利として、自分で自分の決断を下す権利、または独立した思考の精神的理念、そして合理的自己制御として・・・」