うつ病 治療

うつ病

出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2022/07/19 23:47 UTC 版)

治療

ここでは各種診療ガイドラインにて勧告された治療法のみを掲載する。全ての一覧はうつ病の治療を参照されたい。

英国国立医療技術評価機構 (NICE) の2009年ガイドラインでは以下のような評価と手順を持つ。NICEは、うつ病サブタイプや患者の個性に基づいて治療を変えることへの根拠は乏しいため、様々な治療戦略を取っ換え引っ換えし続けることのないよう述べている[117]

なおアメリカ精神医学会(APA)はAPA診療ガイドラインの内、出版時から5年を越えたものを「APA診療ガイドライン遺産集」の一部として掲載している[118]。APAいわく、上記ガイドラインは現行のものだとは見なされない[118][注 3]
  • 継続する軽症から中等症の症状

治療介入なしに回復しそうであるか、介入を拒否する場合には、積極的に観察する[119]。治療介入としては弱い心理的介入であり、認知行動療法に基づくセルフヘルプ、コンピュータによる認知行動療法 (CBT)、構造化されたグループでの運動療法、この中から患者好みのものを選択[120]。危険性が利益を上回るため抗うつ薬は使用してはならないが、セント・ジョーンズ・ワートには利益があるか可能性があるという証拠が存在する[121]

上の初期治療が効果を示さない場合:抗うつ薬、もしくは認知行動療法 (CBT)、対人関係療法(IPT)、行動活性化、行動カップル療法などの強い心理的介入[122]

NICEのうつ病2015年ガイダンスでは「うつ病への反復経頭蓋磁気刺激療法〔rTMS〕」が定義され、「人によって効果は異なるが、国立医療サービスで使用するのに十分な安全性効果を備えている」と掲載されている[123]日本うつ病学会の2019年の見解では、諸外国のガイドラインがrTMSをうつ病治療の一つとして位置づけている[124]

  • 中等症から重症の症状

抗うつ薬および、強い心理的介入(CBTもしくはIPT)との併用[122]。なお患者が不安障害を併発している場合、まずうつ病の治療を第一に行わなければならない[125]

世界保健機関は、妊娠期および周産期のうつに対して、第一選択は心理療法でなければらず、抗うつ薬は可能な限り避けなけばならないとし、根拠に基づいた心理療法の手引き書The Thinking Healthyを公開している[126]

また、不眠の症状がある場合、睡眠衛生認知行動療法薬物療法を通して患者をサポートする[127]

援助の方針

NICE (2009) でも示されているように、治療の前提とし、治療者は、患者と信頼関係を結び、治療の基本的原則についてしっかりと説明を行い、患者が納得して治療に取り組むことが必要である[128]。患者もわからないことは質問していくことが必要である(患者教育)。こうした医師と患者のコミュニケーションが治療の成功には不可欠である[128]。治療の基本的原則の説明の例としては、以下のようなものがある。

  • うつ病の症状の一つに、将来を悲観してしまうことがある[129]。それは症状であり、軽快するにつれ希望が持てるようになる。
  • 以前に興味を持てたり楽しめたりした活動については、おっくうであっても、それを放棄せず可能な限り継続すべきである[129]
  • 可能な限り、定期的な運動を継続すべきである[129]
  • 地域活動への参加などについて、通常の範囲で可能な限り続けるべきである[129]
  • 患者には利用可能な自助グループ、支援グループ、行政サービスなどの情報を伝えるべきである[130][128]
  • 辛い自動思考(頭に浮かぶネガティブな思いやイメージ)はうつ病の症状であり、決してその人自身でもなければ事実でもない。治療は、そのような自動思考からの解放をサポートすることができる[131]
  • 元気が出ないことも、なまけによるものではなくうつ病によるものであるため、自分を責めなくて良い。うつ病は、治療によって必ず治るので、再び元の状態に戻ることができる[132]

日本では、#古典的分類節に書いたように、かつての分類である内因性うつ病に対しての、うつ病は治る、薬が効き、励ましてはいけないという説明を一般化した弊害が言われている[18]。これについては宮岡等が『うつ病医療の危機』にて取り上げている。

また、個人を取り巻く「環境」は心理に大きな影響を与えるため、所属する環境を変えられるよう支援したり、本人を適切にサポートする人や機関とのつながりを増やしたり、ストレスを与える対人関係を改善したり、支援者がより良い環境を作ったりすることを通して、本人が肯定され安心できる環境を整備する環境調整も重要である[133][134]

なお、励ましたり叱ったりすることは、本人に対し、「このままではだめ」というメッセージを伝えることになるため、自己肯定感を失わせ気分を落ち込ませてしまう。家族や周囲の人を含めた支援者は、本人が休養できる環境を作ったり、本人の話に共感的に耳を傾けたりしながら、温かく寄り添ってサポートしていくことが大切である[135]

心理療法

心理療法(精神療法)は、精神福祉の専門家が、個人やグループ・家族に対して行い、作業療法士理学療法士精神科医公認心理師ソーシャルワーカーカウンセラー、訓練を受けた精神保健福祉士が実施する[136][137]。認知行動療法や対人関係療法など様々な有効な心理療法があり、どの心理療法においても、温かな共感と理解をしながら信頼関係を築き一緒に回復を目指していく[133]

貧困、失業、大切な人との離別などがうつを引き起こすこともあるが、社会的、状況的原因を薬で解決することはできない[138]。この場合、心理療法の認知行動療法 (CBT) や読書療法などが有効である[138]。また、心理療法は薬物療法に比べてうつが再発する可能性が低い[139][140]

NICEのガイドラインは心理療法の重要性を認めており、6 - 8回の認知行動療法 (CBT)、または他の根拠に基づいた心理療法を推奨している[122]英国政府は臨床試験で効果が証明された認知行動療法をはじめとする根拠に基づいた心理療法の拡充を開始し成果を上げているとOECDは述べている[141]心理療法アクセス改善)。

1998年、世界精神医学会英語版の「WPA/PTD うつ病性障害教育プログラム[注 4]」は、高齢者への精神療法の適用について、「精神療法のみ」「精神療法と抗うつ薬の併用」の二つを挙げている。「多様な治療法がある」「再発を予防するために、投薬は継続しなければならない。治療の成功は社会心理的支援がかかせない」としている[143][144]

2009年、プラセボ効果を研究するハル大学アービング・カーシュ博士は「心理療法のみの場合と、心理療法と抗うつ薬を併用する場合の効果の大きさは同じなのだから、なぜ、わざわざ抗うつ薬を持ち込む必要があるのだろうか[注 5]」と述べている[145]。両方を併用すれば、抗うつ薬だけを服用するより効果があるが、心理療法を単独で行う以上の効果はない[145]

2012年、DSM-IVアレン・フランセス編纂委員長は「精神科の軽度、中度の症状には、精神療法が少なくとも薬物療法と同じくらい効果があり、精神療法のほうが持続効果は長く、副作用は少ないのです。非常に多くの人が必要のない薬物療法を受け、回復に大きく役立つであろう精神療法を受けていないというのは、理不尽であり、経済的動機がそうさせているのだと思います」と述べている[140]

2015年、OECDはうつ病や不安障害については、会話療法(心理療法)は薬物療法と同じぐらい効果があり、また患者にも好まれるとしており[146]、またコストの面からも、うつ病治療の第一選択肢としては書籍ベースまたはコンピュータによるセルフヘルプとするよう提案している[146]

認知行動療法

認知行動療法 (CBT) とは、外界の認識の仕方で、感情や気分をコントロールしようという治療法。抑うつの背後にある認知のゆがみを自覚させ、合理的で自己擁護的な認知へと導くことを目的とする。考え方のバランスを取り、ストレスに上手に対応できるこころの状態をつくっていく(「ストレス#対処」・「ストレス管理」も参照)[147]。さらに、薬物療法が併用されることで、より治療効果が高まる[148]

心理療法の中では、CBTには、子供と青年のうつ病に対する有効性の証拠が多く存在する。CBTと対人関係療法 (IPT) は思春期のうつ病に対して勧められる。NICEでは、18歳未満に対して薬物治療を行う場合はCBT、ICT、家族療法などといった心理療法を併用しなければならないとしている[149]

  • NICEは、CBTを実施する場合、16-20セッションの治療を3-4ヶ月かけて行い、また重症では最初の2-3週間は週2回セッションで検討するとしている[150]
  • アメリカ精神医学会のガイドラインでは、認知行動療法など心理療法は患者の初期治療の選択肢として推奨されている[151]
  • 日本うつ病学会のガイドラインでは、認知行動療法の有効性は中等症以上に証拠があるとしているが、軽症の場合に選択肢に入れている[152]

認知行動療法は、心理職が国家資格化されている国々では、精神科(精神科医、薬物療法中心)、心理療法科(心理士、心理療法中心)に分かれることがあり、薬物療法と同時並行的に行われるとは限らない[153]

日本では2010年に診療報酬が点数化され、外来患者について、認知療法・認知行動療法に習熟した医師が一連の治療に関する計画を作成し、患者に説明を行った上で、1回あたり30分以上の認知療法・認知行動療法を行った場合について、16回を上限として算定できる[154]

認知行動療法では、認知と行動の両面に働きかけることで、認知の変容(認知のゆがみを修正し、合理的で自己擁護的・自己肯定的な認知へと導くことなど)と行動の変容(日常生活の中で楽しみや達成感を感じる活動を増やしていくことを通じ、活動性を取り戻すことなど)を図る[155][156]

認知の変容をサポートする認知的技法には、次のようなものがある[147]

  • 自動思考の特定(頭に浮かぶネガティブな思いや考え方、つまり自動思考に気づくことをサポートする。そのうえで、自動思考は事実ではないことや、自らの本来の思考ではないことを理解しながら、少しずつ自動思考から距離を置いていくことを支援する[131][157]
  • 認知再構成法(否定的なとらえ方と異なる事実や根拠を見出したり、自動思考の反証となる事実や根拠を紹介したりした後、物事の良い側面をとらえる考え方・自らを責めない肯定的な考え方などを治療者が提示したり患者と一緒に模索したりすることにより、新たな考え方を形成できるようサポートする。その上で、新たな機能的な考え方を実際の生活の中で使ってみて、気分がどう変わったか検証することを支援する[157]
  • 認知のゆがみの修正(拡大視・縮小視:自分自身や状況を評価する際に悪い面を大きくとらえて良い面を軽視する、破局視:様々な可能性を考慮せず否定的な未来を予想する、全か無か思考:状況を完璧か最悪かという2つのカテゴリーでとらえる、個人化:否定的な事柄を自分のせいだと思い込む、「べき」思考:厳密な要求を自らに課しそれができないことを責める、など様々な種類の認知のゆがみがある[158]。それらを把握した後、患者自身を否定せず、認知そのものを扱い治療者が新たな考え方を提示し、患者が新たな認知を身につけられるようサポートする)
  • 自己教示法(習得したい考え方や行動を自分自身に言い聞かせること。具体的なイメージとともに言い聞かせることや、実際に考え方や行動に変化が生じたらすぐに自分自身に報酬や賞賛を与えて、考え方や行動の変化への動機づけをさらに高めることが推奨される)
  • ロールプレイ

同時に、行動の変容をサポートする行動的技法には、次のようなものがある[147]

  • 行動活性化(日々の生活の中で楽しい活動や達成感を少しでも感じる活動を増やしていくことなどを通じ、行動を活性化させていくことをサポートする技法。このような活動には気分を改善する脳内物質を増やす働きがあるほか、繰り返し生じる否定的な思考(自動思考)に気を取られにくくする効果、気晴らし効果もある[159]。活動記録表を用いて、日々の活動と気分を記録し、活動と気分との関係を把握したり気分がよくなる活動を増やしたりすることもできる[159]
  • 行動実験(行動実験にもさまざまな種類があるが、うつ病の治療に用いられる行動実験は、実際に新たな考え方に基づいて行動し、そのメリットを体感することで、新たな行動の定着とその行動への動機づけの向上を図るものである)
  • 問題解決法(現在の気持ちを引き起こしている問題を特定し、患者と支援者が協働でその問題を解決するための様々な解決策を模索し、それらの解決策を実行することを通して、問題を解決しストレスの原因を除去することをサポートする技法[160]
  • リラクゼーション
  • ソーシャルスキルトレーニング

さらに、認知的技法と行動的技法の双方を活用するものとして、ストレスコーピングがある。ストレスコーピングとは、うつ病の原因となるストレスに対する、意図的な対処方略(=コーピング)を意味する。ストレスを引き起こす事柄のとらえ方を変えていく等の認知的コーピングと、ストレスを和らげる行動(好きなことや気分転換等)を実践する等の行動的コーピングに分類される。ストレスコーピングには様々なものがあり(「ストレス管理#技法」も参照)、自らに合ったものを自由に考案・活用することができる。ストレスコーピングのレパートリーを多く持っておくことで、多様なストレスに対処しやすくなることから、患者は治療者との話合いを通して案を出し合いながら、様々なコーピングを身につけられるようサポートされる[161][162]

また、否定的な側面への注目により抑うつ的な自動思考が生じている場合があることから、あまり気づくことのなかった自分自身の良い側面に注意を向けることができるよう患者をサポートする注意変容の技法も有効である[163]。さらに、活動を通じて否定的思考の循環を止めるため、生活の中で楽しめる活動や気分転換を徐々に増やしていけるよう、サポートすることも重要である[164]

不安やうつ病の人は、正しい決断を下すのに苦労することがよくある。研究によれば、全般性不安障害不安やうつ病の人は、間違いではなく過去の成功に焦点を合わせれば、判断は改善される可能性がある。うつ病や不安、またはいずれかの一般的な症状を持っている人々は、変化に追いつくのに苦労しており、したがって、より間違った選択をしたことを発見した。うつ病や不安のある人は自分が間違ったことに集中し、別の間違いをすることを心配するのに対し、障害のない人は過去の選択をより良いものにするためのガイダンスとして使用した。研究者たちは、認知行動療法のような治療は、不安やうつ病のある人、そして意思決定に苦労している人は、失敗ではなく過去の成功に集中することを学ぶことで、より自信を得るのに役立つ可能性があると指摘した。過度の心配や将来について気分が悪いなどの不安やうつ病の症状を示したが、臨床的に診断されなかった人々でも、過去の成功に焦点を当てることで、より良い意思決定を行うことができる[165]

読書療法

プラセボ効果を研究するアービング・カーシュ博士は、認知行動療法 (CBT) を受けなくても、そのメリットの多くを得ることができる方法として認知行動療法の読書療法を薦めており、臨床試験で良い結果が得られたものの中から2冊を紹介している[166]。『うつのセルフ・コントロール』(熊谷久代訳、創元社、1993年)、『いやな気分よ、さようなら―自分で学ぶ「抑うつ」克服法』(デビッド・D・バーンズ、星和書店、2004年)はいずれも認知行動テクニックに関する本である[166][167]。『いやな気分よ、さようなら』の臨床試験では、短期的には、標準的なCBTを実際に受けた人のほうが改善の度合いが高かったが、3ヶ月後には同等になった[166]。3年間の追跡調査から効果が持続的であることも示唆されている[166][168]。注意点は、読書療法の臨床試験は中程度のうつ病のみを対象として行われたことである[166]。軽症から中等症のうつ病であれば、代替法として妥当だが、重度のうつ病にはどのような効果を発揮するのか分かっていない[166]

対人関係療法

対人関係療法 (IPT) は、対人関係のあり方が抑うつ症状に影響を及ぼすという知見に基づき、重要な他者(本人にとって重要な意味を持つ他者)との対人関係問題に焦点を当て、その問題への適切な対処を温かく支援することで症状の緩和を図るものである。本人の困り感に沿って下記の4つの領域の中から対人関係問題を選択し、本人を責めることなく対人関係上の問題解決をサポートしていく[169][170]

  1. 悲哀(重要な他者の喪失により心理的ダメージを受けている状態)
  2. 対人関係上の役割をめぐる不和(相互に期待する役割にずれが生まれ、対人関係上の葛藤が生じている状態)
  3. 役割の変化(妊娠・出産などによる生物学的な役割の変化や、入学・卒業・就職・退職・結婚・離婚などによる社会的な役割の変化が起こり、新たな役割への適応の困難感が生じている状態)
  4. 対人関係の欠如(満足できる対人関係を持てなかったり、他者とのつながりがなかったり、孤独感が生じている状態)

特にNICEはIPTを実施する場合、16-20セッションの治療を3-4か月かけて行わなければならない、また重度の場合は最初の2-3週間を週2回セッションで検討するとしている[171]。アメリカ精神医学会の治療ガイドラインでも治療の有効性が確認されている。

薬物療法

NICEのガイドラインでは、抗うつ薬は、軽症から中等症では初期治療が効果を示さない場合において選択肢の一つであり、中等症から重症では、抗うつ薬および心理療法(CBTまたはIPT)の併用を推奨している[注 6]

2012年の日本うつ病学会のうつ病の治療ガイドラインによれば、軽症うつ病の場合、安易な薬物療法は避けるべきであり、中程症以上のうつ病では薬物療法は軽症に比べてより積極的に行う[172]。希死念慮の強い急性期、重症患者には薬物療法と精神療法、とりわけ薬物療法が重要である。薬物療法では効果がない場合、mECTを検討する[173]

WHOのうつ病ガイドラインでは、12歳以下では抗うつ薬の投与は禁止であり、また12歳以上の青年では抗うつ薬の投与は第一選択肢としては禁止であり、まず心理療法を行うべきだとしている[106]。NIHは、高齢者の場合、再発防止のため薬物療法の併用が有効であるとしている[174]

薬物療法に対する不安がみられる場合は、薬は本人の性格や本質を変えるものではなく、症状を緩和し気持ちを楽にするためのものであることを共有し、不安感を取り除けるようサポートする[175]。また、抗うつ薬にも様々な種類があるため、医師は服用後の感想を丁寧に聞き取り、一人一人に合った効果的な薬を処方していく[176]

治療者と患者との関係が良好であると、早期の治療中断・服薬中断が少なくなり回復に近づくことから、共感的に耳を傾けつつ患者の気持ちに丁寧に寄り添うことが重要である[177]

抗うつ薬による治療

抗うつ薬の効果は必ずしも即効的ではなく、効果が明確に現れるには1週間ないし3週間の継続的服用が必要である[178]。NICEは処方に際し、患者と離脱症状SSRI離脱症候群など)も含めて副作用について話し合わなければならないとしている[178]

抗うつ薬のうち、従来より用いられてきた三環系抗うつ薬あるいは四環系抗うつ薬は、口渇・便秘・尿閉などの抗コリン作用や眠気などの抗ヒスタミン作用といった副作用が比較的多い。これに対して近年開発された、セロトニン系に選択的に作用する薬剤SSRIや、セロトニンとノルアドレナリンに選択的に作用する薬剤SNRI、NaSSA等は副作用は比較的少ないとされるが、臨床的効果は三環系抗うつ薬より弱いとされる[注 7]

NICEは薬剤の選択について、他の抗うつ薬より危険性と利益の比率が良好であるため、一般的にSSRIを選ばなければならない (should normally be) としている[178]。さらにNICEは、フルオキセチンフルボキサミンパロキセチンは他のSSRIより薬物相互作用が起きやすく、またパロキセチンは他のSSRIより離脱症状の報告率が高く、三環系抗うつ薬はロフェプラミン英語版を除いて過剰摂取のリスクが高率 (greatest risk) であるとしている[178]

服薬から4週間後に患者の抑うつ症状が改善されていれば、さらに2-4週間の投与を続ける[178]。効果を示さないとか、副作用が生じる、あるいは患者の申出があれば、他の薬に切り替える[178]

抗うつ薬の有効性および安全性については議論がある。うつ病は、治療を行わなくても長期的には自然回復することが多く[179][180][181][182]、数ヶ月以内の自然回復率が50%を越えるため、各種治療法の有効性の判断は難しい[180][182]アメリカ国立精神衛生研究所英語版 (NIMH) の専門家たちは、抗うつ薬が回復までの時間短縮に役立つ可能性はあっても、長期回復率の上昇には役立たないと考えている[179][180][182]SSRIプラセボ程度の効果しかないとの見解もある[183]

  • NICEの2009年のガイドラインは、軽症以下の抑うつでは、危険性/利益の比率が悪いため抗うつ薬を継続的に使用してはいけないとしている[注 8]。初期治療が効果を示さない場合、軽症から中等症では選択肢の一つであり[122]、重症では心理療法と組み合わせて使用するとされる[178]
  • 日本うつ病学会のガイドラインによれば、中等症・重症うつ病に対しては、1種類の抗うつ薬の使用を基本とし、十分な量の抗うつ薬を十分な期間に渡って投与すべきである[184]、また寛解維持期には十分な継続・維持療法を行い、抗うつ薬の投与の終結を急ぐべきではないとしている[184]。一方で軽症うつ病に対しては、薬物療法もしくは体系化された精神療法を、単独もしくは組み合わせて用いることを推奨しており、軽症うつ病への薬物療法の是非は議論が分かれるとしている[185]

抗うつ薬の投与は、抑うつ症状が見られなくなってから9-12ヶ月経過し、かつ日常生活を行うことができる状態であれば、投与中断を検討する[186]。減薬に際しては離脱症状が起こりえるため、4週間以上の時間をかけて行う[186]。重度の離脱症状の場合は投与を再開し、さらに時間をかけて減薬する[186]

その他の薬物療法

抗うつ薬の治療反応に乏しい場合、別の種類の抗うつ薬への変薬や追加(併用)のほか、炭酸リチウム甲状腺ホルモン抗てんかん薬非定型抗精神病薬の追加(増強療法)、(米国などでは)アンフェタミンメチルフェニデートなどが試みられる。

米国や日本ではアリピプラゾールも既存治療で十分な効果が認められない場合に限って認可されている[187]。抗うつ薬の多剤投与、抗不安薬の多剤投与を合理性なく行ってはならない[188]

不安障害を併発している場合などは抗不安薬を、不眠が強い場合は睡眠薬を併用することも多い[43]。抗不安薬・睡眠薬としてベンゾジアゼピン系がしばしば用いられるが、これらはベンゾジアゼピン依存症ベンゾジアゼピン離脱症候群をまねき、うつ病を悪化させる[43]

  • 各国政府はベンゾジアゼピンの処方を最大でも数週間に限るよう勧告している。
  • NICEでは、ベンゾジアゼピン系の使用は、慢性的な不安症状がある場合を除き、依存の形成を防止するために2週間以上の投与はすべきではないとしている[189]
  • うつ病の予防・治療日本委員会 (JCPTD) によると、薬物治療急性期には抗うつ効果発現までのベンゾジアゼピン系薬物処方は有用であるが、依存性のため長期投与は推奨していない[190]

日本うつ病学会ガイドラインでは、中等症・重症のエピソード急性期において、ベンゾジアゼピン単剤、スルピリド単剤、非定型抗精神病薬単剤による治療は推奨していない[188]

中枢神経刺激薬バルビツール酸系の使用は推奨されない[188][191]

薬物療法と自殺

抗うつ薬による治療開始直後には、年齢に関わりなく自殺企図の危険が増加する危険性があるとアメリカ食品医薬品局 (FDA) から警告が発せられ[192]、日本でもすべてのSSRIおよびSNRIの抗うつ薬の添付文書に自殺企図のリスク増加に関する注意書きが追加された[193]

FDAは、子供・青年・18-24歳の若年者に対しては、SSRI治療は自殺念慮と自殺企図について高いリスクが存在すると報告している[194][195][196][197][198]。 成人についてはSSRIと自殺リスクの関係は明確ではない[198]。あるレビューでは関係性が認められておらず[199]、別のレビューではリスクが増加すると報告され[200]、第三のレビューでは25-65歳ではリスクはなく65歳以上では低リスクと報告している[201]。 疾病データ上では、新しいSSRI時代の抗うつ薬の普及により伝統的に自殺リスクの高い国で自殺率の大幅な低下をもたらしていると分かった[202] が、因果関係は確定されていない[203]

米国では2007年に、SSRIとその他の抗うつ薬について24歳以下の若年者では自殺リスクを増加させる可能性があるという黒枠警告がなされた[204]。同様の警告は日本の厚生労働省からもされている[193]。米国ではFDAの警告以降に若年者の自殺死者数が増加している。FDA警告の結果、若年者の抗うつ薬治療が少なくなり、結果として自殺者が増えたとすれば問題である[205]

  • 英国『モーズレイ処方ガイドライン第10版[注 9]』(2009年)では、うつ病の治療が希死念慮および自殺企図を防ぐ最も効果的な方法であり、ほとんどの場合、抗うつ薬による治療が最も効果的な方法であるとしている[173]
  • NICEガイドライン(2009)によると、2005年4月にヨーロッパ医薬品評価委員会はSSRIとSNRIについて、子供と青年には処方すべきではない(承認適応症を除くがこれは通常の抑うつは含まない)としている[207]
  • APAガイドライン(2004)では、抗うつ薬は自殺リスクを減らすエビデンスは小さい、しかしうつ症状の軽減に必要だとしている[注 10]

運動療法

貧困、失業、大切な人との離別などが抑うつを引き起こすこともあるが、社会的、状況的原因を薬で解決することはできない[138]。この場合、運動などが有効である[138]。また、運動療法は薬物療法に比べてうつが再発する可能性が低い[208][209]

WHOのガイドラインにおいては、提供可能な場合の補助療法として提案されている[106]。NICEのガイドラインでは、軽症から中等度のうつ病に対してはCBTと並んで、運動療法 (a structured group physical activity programme) を選択肢の一つとして推奨している[120]。患者が運動療法を選択した場合は、訓練を受けたコーチの下でグループ単位で行わなければならない、また1回あたり45分-1時間、週3回を10-14週間程度としなければならないとしている[210]

2004年、英国国立医療技術評価機構 (NICE) は「抗うつ薬はリスク便益比の観点から、軽症のうつの初期治療には推奨できない[注 11]」としている。寧ろ、医師は薬物以外の代替法を試し、「軽症のうつ病患者には年齢を問わず、構造化された指導付き運動プログラムのメリット[注 12]」を推奨すべきだとしている[211]

2007年のNICEのガイドラインでは、フィジカルトレーニングは軽症のうつ病治療に推奨された[212]

2009年、イギリスの総合診療医 (GP) の20%以上(2004年の4倍)が抑うつ症状の患者にしばしば運動療法を「処方」している。短期的には、6週間以内に著しい改善があり、効果は大きく、抑うつ症状のある患者の70%が運動プログラムに反応したという研究報告がある。長期的にも多くの副効果(心臓血管機能・認知機能・性的機能・筋力・社会性の向上、高血圧・睡眠の改善)がある[213]

2012年、日本うつ病学会のガイドラインは「本来軽症に限った治療法ではない」と断った上で、軽症のうつ病への適用について、「運動を行うことが可能な患者の場合、うつ病の運動療法に精通した担当者のもとで、実施マニュアルに基づいた運動療法が用いられることがある。一方で運動の効果については否定的な報告もあり、まだ確立された治療法とは言えない」と述べている[172]

2013年、コクラン・ライブラリシステマティック・レビューによれば、運動の効果は心理療法や薬物療法と同程度である[214]

2012年のランダム化比較試験は、運動はうつ病の症状を改善させない、通常の治療と比較して抗うつ薬の使用を減少させない、身体活動を増加させることはうつ病からの回復の機会を増加させないとしている。多くの研究は身体活動のプラス効果を報告しているが、現在の証拠のほとんどは、医療現場で非実用的な介入をした、小さな非臨床サンプルに由来する[215]。多くの証拠を精査したガイドラインやシステマティックレビューではないことに注意が必要である。

なお、ヨーガを活用した運動療法を薬物療法と併用することで、うつ症状が軽減するケースがあるとされる[216]

その他ガイドラインに基づく治療法

その他のガイドラインにて提案されている治療法には、以下のようなものが挙げられる。

電気痙攣療法 (ECT)
頭皮の上から電流を通電し、人工的に痙攣を起こすことで治療を行う。薬物療法が無効な場合や自殺の危険が切迫している場合などに行う。最近は全身麻酔を使用した苦痛のない方法がとられることがほとんどである(そのため入院も可能な大病院でしかできない)[217]。安全管理も慎重に行われるようになった[218]。前述の場合に有効性が高い治療法であると考える臨床家も多く[218]、保険診療でも認められている。
APA(2010) では治療抵抗性うつ病に対して、ECTが最も効果的(most effective)な治療法としている[219]。NICEのガイドラインでは、重症のうつ病のみに用いられるべき (should only be used)、標準的なうつ病に対しては繰り返しECTを行ってはならないが複数の薬物治療と心理療法に効果を示さない場合は検討できる、予防目的のECTを行ってはならないとしている[220][221]
反復経頭蓋磁気刺激療法 (rTMS)
2021年『北欧精神医学会誌』でスタイン・ビェルム・メラーの精神療法研究班らは、うつ病治療に関するガイドラインを論文上で策定した[222]。同ガイドラインにおいて大うつ病性障害(MDD)患者へのrTMSは、NICEとRANZCP(王立オーストラリア・ニュージーランド精神医学会)の両ガイドラインに沿って推奨されている[223]。米国精神医学会(APA)はrTMSを、大うつ病性障害患者の治療法として挙げている一方、難治性うつ病患者の選択肢として言及してはいない[223]。ただしAPAガイドラインの由来は2009年であり、「DTD〔難治性うつ病〕におけるrTMSの新しいエビデンスが過去10年間に現われている」と研究班らのガイドラインは述べている[223][注 13]
NICE (2015) において、rTMSは安全性に関し大きな懸念は無く、「短期間での有効性に関するエビデンスは十分だが、臨床的な反応はさまざまである」とされている[224]。rTMSの使用が検討される患者は通常、抗うつ薬が効果を示さないか不適切であるうつ病患者である[225]の特定部位を狙う際に、画像診断が使われることもある[225]。日本うつ病学会の理事会の見解(2019)では「諸外国のうつ病ガイドラインにおいても、rTMS療法は、1剤目の抗うつ薬が有効でなかった場合の治療の選択肢の1つに位置づけられている」とされている[124][注 14]
光療法
強い光(太陽光あるいは人工光)を浴びる治療法。過食や過眠のあることが多い、冬型の「季節性うつ病」(高緯度地方に多い冬季にうつになるタイプ)に効果が認められている。最新ではない2002年のガイドラインでは、冬季うつ病の第一義的な治療法は光療法とされ、抗うつ薬よりも有効性が高いことが確認されている[228][229]
また、光療法が非季節性のうつ病の治療に有効であることが実証され[230]、光療法がうつ病に効果があるかどうかは古くから検討されてきたものの、有効、無効の両方の報告があり、有効であることの決定的な証拠はなかったが、2004年と2005年のメタアナリシスによりその有効性が報告されていると、論文にて報告されている[230]。(ガイドラインではない)
2012年の日本うつ病学会によるガイドラインは、季節性うつ病の場合は双極性障害の可能性を念頭に置かねばならないとしている[172]
ハーブの利用
ハーブとして利用されているセント・ジョーンズ・ワートは、ドイツをはじめいくつかの国では軽症のうつに対して従来の抗うつ薬より広く処方されている[231]。日本ではサプリメントとして市販されている。副作用があり、日本での治療エビデンスは希薄である[172]。臨床研究の結果は成否さまざまで、軽症から中等症のうつに対して有効でかつ従来の抗うつ薬よりも副作用が少ないとする研究がある一方で、プラセボ以上の効果は見られないとする研究もある。コクランレビューによる2008年の報告[232] によると、これまでのエビデンスからプラセボ群より優れた効果を示し、標準的な抗うつ薬と同等に効果があるが副作用は小さいことが示唆されるという。ただし重度の抑うつには効果が弱いとされるほか、同時に服用した他の薬の効果に干渉することがあるため注意が必要とされる[233]
セント・ジョーンズ・ワートにおいてもセロトニン症候群の可能性があるので、注意が必要である[234]

日本におけるうつ病治療の現状

2012年の日本うつ病学会のガイドラインには、薬を飲んで休んでいればいいというような説明では、患者側の積極的な治療への参加が放棄されることもあり、生活上の工夫やリハビリについての説明も必要であるとされる[235]

心因が強く影響していると考えられるうつ病の場合、環境のストレスが大きい場合は調整可能かどうかを検討し、対応する[236]

厚生労働省老人保健課の『介護予防マニュアル』の「うつ予防・支援マニュアル」には、「休んで、薬をうまく利用する」ことである[237]

2010年の日本うつ病学会の提言では「薬物療法などの生物学的治療法と、精神療法などの心理学的治療法は車の両輪であり、両者がそろって初めて最適な治療となることは論を俟たない」と述べられている[15]

上記提言によると、日本で心理療法が十分に行われていない理由としては、

  1. 認知行動療法ができる心理専門職の不足
  2. 患者数の著しい増加により、一人の患者に十分な時間がかけにくい
  3. 薬物療法が進歩した結果、患者・医師双方にとって複雑、時に難解で時間のかかる精神療法を行わなくても、薬の服用のみで十分という風潮が生じている
  4. 薬物療法に比べて、精神療法の有効性についてのデータが相対的に少なく、積極的な精神療法への動機付けが乏しい

などが挙げられ、その対策として、人材不足の解消、心理職の国家資格化、保険診療化などを提唱している[15]

2014年のOECDによる日本の医療の質についてのレビューでは、日本は「専門家及び地域社会双方による精神保健医療福祉サービスにおいて、不適切な薬剤使用(行き過ぎた多剤投与)を削減し、診療報酬を通じて代替的治療法が適切に評価されるようにするために、一層の努力が必要である」と勧告されている[146]。そのためOECDは日本に対し、軽中程度の患者に対しては心理療法認知行動療法など)を中心とした治療を提供できるよう、根拠に基づいた治療プログラムの整備を進めるよう勧告し[146]、その参考例としてイギリスの心理療法アクセス改善 (IAPT) プログラムを挙げている[146]

独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構では、リワーク支援(職業リハビリテーション)を実施している。ストレスへの対処法(認知行動療法の一部)、リハビリ出勤、会社との調整など実施している[238][239]


注釈

  1. ^ 寝室が明るいと睡眠の質が下がり、うつのリスクが高まる[57]
  2. ^ 「Solving the Puzzle of Mystert Syndromes」によると、181人のうつ病患者(含自殺願望の患者)の口中から水銀アマルガムの詰め物を取り除いた結果、全員が完治または改善を報告している。
  3. ^ 以下は学会声明からの引用[118]

    APA診療ガイドライン遺産集

    これらのガイドラインは5年を越えた古さであり、現行の知見と診療〔実践〕を反映していることを保証する更新は、まだ行われていない。国家標準集──医療研究品質機構国家ガイドライン情報局クリアリングハウス〕の国家標準を含む──に従い、もはやこれらのガイドラインが現行であると見なされることはあり得ない。

    (原文:APA Practice Guidelines Legacy Collection
    ...
    These guidelines are more than 5 years old and have not yet been updated to ensure that they reflect current knowledge and practice. In accordance with national standards, including those of the Agency for Healthcare Research and Quality's National Guideline Clearinghouse, these guidelines can no longer be assumed to be current.[118]
  4. ^ 原題: “WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders” [142][143]
  5. ^ 原文: “the effect of psychotherapy alone is as great as the combined effect of psychotherapy and antidepressants, why bother with the drugs?” [145]
  6. ^ ”Step 3: persistent subthreshold depressive symptoms or mild to moderate depression with inadequate response to initial interventions, and moderate and severe depression - For people with moderate or severe depression, provide a combination of antidepressant medication and a high-intensity psychological intervention (CBT or IPT).” (英国国立医療技術評価機構 2009b, Chapt.1.5.1.2)
  7. ^ なお、非定型うつ病については、欧米ではモノアミン酸化酵素阻害薬(MAO阻害剤)が第一選択として活用されているが、その激しい副作用と厳しい食事制限のため、2012年現在日本で認可されているものはない。NICEはMAOIの処方は精神医療専門家のみが行われなければならないしている[178]
  8. ^ ”Do not use antidepressants routinely to treat persistent subthreshold depressive symptoms or mild depression because the risk–benefit ratio is poor,”(英国国立医療技術評価機構 2009b, Chapt.1.4.4)
  9. ^ David Taylor(チーフ薬剤師精神薬理学教授)、Carol Paton(チーフ薬剤師、名誉研究員)、Shitij Kapur(精神医学研究所学部長・教授)らによって著された向精神薬の処方マニュアルである[206]
  10. ^ "Surprisingly, there is limited evidence that antidepressants reduce suicide risk. Because depression is one of the most significant risk factors for suicide, however, antidepressants may be essential in the treatment of suicidal patients for depressive-symptom reduction." (アメリカ精神医学会 2004, pp. 378–379)
  11. ^ 原文: “antidepressants are not recommended for the initial treatment of mild depression, because the risk-benefits ratio is poor.” [211]
  12. ^ 原文: “patients of all ages with mild depression of the benefits of following a structured and supervised exercise programme.” [211]
  13. ^ 以下はガイドラインからの引用[223]
    われわれのDTD〔難治性うつ病 Difficult-to-Treat Depression〕患者へのrTMS推奨は、英国国立医療技術評価機構(NICE)と王立オーストラリア・ニュージーランド精神医学会(RANZCP)の大うつ病性障害(MDD)の治療についてのガイドラインに沿っている。これに対し米国精神医学会(APA)は、rTMSをMDDの治療法として記載しているが、DTD患者への選択肢として言及してはいない。ただし、このAPAガイドラインは2009年に案内されたものである。すなわち、DTDにおけるrTMSの新しいエビデンスが過去10年間に現われている。

    (原文:Our recommendation of rTMS for patients with DTD is in line with both the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) and the Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP) guidelines for the treatment of Major Depressive Disorder (MDD). In contrast, the American Psychiatric Association (APA) lists rTMS as a treatment of MDD but does not mention it as an option for patients with DTD. However, the APA guidelines were conducted in 2009; new evidence for rTMS in DTD has emerged in the past decade. [223]
  14. ^ APA (2010) においては、大うつ病性障害の初期治療においてのTMS使用を支持する根拠は現在不十分であるとしている[226]。TMSはECTと比較したランダム化試験において、ECTより効果が低いか、あるいはECTと同等の効果であるとしている[227]。APAは治療抵抗性うつ病に対しては、ECTよりも支持根拠は少ないが、選択肢の一つとしてTMSを検討するとしている[219]

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