船員保険傷病手当金給付の適正化について
出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/01/06 02:11 UTC 版)
「傷病手当金」の記事における「船員保険傷病手当金給付の適正化について」の解説
船員保険被保険者については、船員労働の特殊性を考慮してもなお他の制度に比較して、疾病給付費に占める傷病手当金の割合及び被保険者一人当たり支給日数が著しく高い状況にある。こうしたことから、対象となる請求書の例、実施調査の重点事項及び職務不能の可否、職務上・外の認定等について、「船員保険傷病手当金給付適正化実施に当たっての留意事項」（昭和56年6月26日庁文発第一、865号）が定められている。 書類審査においては、 次に掲げる請求については、請求者に傷病手当金支給請求書等を返戻のうえ完備させること。請求書の記載事項等の記入もれ、印もれ 職務上又は通勤災害によるものとする請求について「職務上事故証明書」又は「通勤災害に関する届」が添付されていないもの又は添付されていても記載内容が不備なもの 次に掲げる請求については、療養のため職務に就けない状況を確認するために「療養状況、日常生活状況調査表」を提出させること。閑休漁期、上架期間に係る請求 50歳以上の資格喪失者 請求書の「医師意見」欄の記載が簡単なもの 一か月間の診療実日数が少ないもの 傷病手当金支給開始後3月を経過したもの 次に掲げる疾病については、慢性疾患、老人性疾患等であることにより、傷病手当金支給の法定期間満了、症状不変等の疑いがあることから過去の病歴を請求者に申告させ、同時にレセプトにより療養の給付の開始日及び療養の給付の内容並びに当該疾病による傷病手当金の給付記録を確認すること。なお、請求者の被保険者期間が他の課所の所管である場合には、必要に応じて該当課所に対して給付記録等を照会、確認すること。胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎(急性、慢性)、十二指腸炎、胃アトニー症、胃下垂、肝障害 高血圧症、低血圧症、心臓弁膜症、動脈硬化症 肺結核、カリエス 上腕神経痛、坐骨神経痛、多発性神経炎、末梢神経の疾患 関節炎、腰痛、四十肩、五十肩、椎間板ヘルニア、脊椎辷り症、変形性脊椎症、椎管内障 糖尿病 歯科疾患、耳鼻疾患 書類審査により疑義の生じたものについては文書照会による再確認を行うほか、必要に応じて実地調査をすること。特に、次に掲げる請求については、実地調査を強化すること。 疾病名、症状から判断して比較的軽症と思われるもの 診療実日数が少なく、医師の意見から判断して職務不能とした根拠に疑義があるもの 臨床的に比較的軽症と思われるもので、漫然と治療を受けていると思われるもの 書類審査の3.に掲げる疾病のもの 50歳以上の資格喪失者のもの 発病又は負傷から下船、初診年月日までの間に相当の期間のあるもの 傷病手当金の支給開始日から3か月以上たっているもの 以前にも同一疾病で傷病手当金の支給を受けているもの 職務上外に疑義のあるもの 特定の医療機関、地域又は船舶所有者に集中しているもの医師証明が特定の医療機関に集中しているものについては、医療係と連携をとり、必要な措置をとること。他県の医療機関についても、当該県の医療係に通告すること。 入院中のもので、次に掲げるもの特定の医療期間に集中しているもの 病名、症状からみて入院について疑義があるもの 退院日から一週間以内に再乗船又は資格を取得しているもの レセプト上外泊日数又は食事無の回数の多いもの
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