事故原因と勧告
出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/08/08 05:32 UTC 版)
「アエロフロート航空593便墜落事故」の記事における「事故原因と勧告」の解説
調査委員会が示した事故原因は以下の通りである。 交代機長が無資格で権限のない部外者（自身の息子）に機体を操縦させた。 交代機長が離席した状態でオートパイロットを操作するとともに、フライトプランや飛行状況にて想定されていない機動飛行を遂行した。 部外者と副操縦士がオートパイロットのロール制御系の動作に干渉する操舵力を加え（A310型機の飛行マニュアルでは推奨されていない）、その操作がオートパイロットを一部無効化し、それを補助翼の制御から切り離した。 オートパイロットが補助翼の制御から切り離されたことをパイロットらは感知できなかった。その理由として以下の要因が考えられる。操縦桿に掛かる力が小さかった、あるいは交代機長の息子の行動により掛かる力が変化したと考えたため、副操縦士は感覚的にオートパイロット解除に気付くことが難しかった。 交代機長は自席から離れて娘との会話に気を取られていた。 オートパイロット解除後、微力で意図しない操縦桿の操作が右旋回を引き起こした。 機体が異常な姿勢（高い迎角とピッチ）になった際に、副操縦士がオートパイロットを解除せず操縦桿を前方に押さなかったという不適切かつ非効率な行動。これらが失速とスピンを引き起こした。 また、事故を受けて調査委員会は以下の提言を出した。 航空安全への国家の監視を改善するため、国家検査の部署の強化と、その中に高度な資格を持つ専門家を含めることに関する提案を準備し、ロシア連邦政府に提出すべきである。 飛行中のコックピットの規律を高め、ボイスレコーダーおよびデータレコーダーを用いて飛行手順の遵守の効果的な監視を体系化するため、必要な措置を講じるべきである。 計器飛行中の航空機の姿勢監視、異常な姿勢からの回復方法など、この事故の調査で明らかになった特殊な要因を考慮して、乗務員の訓練を改善すべきである。 外国製航空機のための単一タイプの運用センターを、ロシア民間航空システム内での創設という課題を再検討する。 航空機の設計者とともにロシア連邦研究機関の専門家の協力を得て、航空機がバンクと迎角の限界超過を阻止するため、また、オートパイロットが警告なしに補助翼操作機能を解除することを防ぐため必要な措置を決定する。 報告書の内容や事故調査で明らかになった欠点に対応して、A310型機のフライトマニュアルやその他の規制文書を多数修正・追加する。
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