事故原因と安全勧告
出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2021/10/31 23:45 UTC 版)
「プロップエア420便墜落事故」の記事における「事故原因と安全勧告」の解説
3年10ヶ月の調査を経てTSBは最終報告書を発行し、事故原因として以下のことを結論づけた。 パイロットはタキシングと離陸滑走時にブレーキが作動していることに気づかず離陸を行った。離陸時に左主脚のブレーキは加熱され、異常なほどの熱を帯びた。この極端な高温にさらされたためブレーキ液を保護するシールが破損し、漏れ出たブレーキ液が発火したことによって主翼を脱落させるほど激しい火災が発生した。 TSBはSA226とSA227で過去にもブレーキの加熱や火災に関する事故が発生しており、420便と同様の事態を引き起こす危険性があったことを発見した。この事実から、TSBとアメリカのNTSBは複数の安全勧告を発令した。発令された安全勧告は以下の通り。 カナダ運輸省はSA226およびSA227の飛行規程の改訂について検討しFAAと協議し、ブレーキの加熱による危険性を飛行マニュアルに明記させること。（A98-02/カナダ運輸省宛） カナダ運輸省はFAA、フェアチャイルドと協議し、SA226およびSA227のブレーキ加熱を警告するシステムの設置について検討すること。（A98-03/カナダ運輸省宛） カナダ運輸省はFAA、フェアチャイルド協議し、タイヤの破裂や火災が発生した場合に油圧パイプや燃料パイプへの損傷を軽減させる方法を検討すること。（A98-04/カナダ運輸省宛） カナダ運輸省はSA226およびSA227を保有する全ての航空会社に対して、純粋なブレーキ液を使用するよう通達すること。（A98-05/カナダ運輸省宛） カナダ運輸省はFAA、フェアチャイルドと協議し、SA226およびSA227に関する航空規格、整備手順、マニュアルなどについて妥当性を検討すること。（A98-06/カナダ運輸省宛） ブレーキ液ではより高い発火点のMIL-H-83282のみを使用するよう各航空会社へ通達すること。（A-98-113/FAA） ブレーキが過度に摩耗していることを検知出来るシステムを開発し、実装するようグッドリッチに通達すること。（A-98-114/FAA） 主翼の加熱を知らせる警報を拡張し、ブレーキの加熱についても検知できるようにすること。同様に緊急手順を拡張し、タイヤの加熱にも対応できるようにすること。（A-98-115/FAA） ブレーキの温度を監視するシステム、または加熱を検知するシステムを設置すること。（A-98-116/FAA） タイヤの破裂を防ぐ仕組みを検討し、設置すること。（A-98-117/FAA） タイヤの破裂や火災から各種パイプを保護する仕組みを検討し、設置すること。（A-98-118/FAA） カナダ運輸省はFAA、フェアチャイルドと協議し、ブレーキ圧の警告装置の搭載について検討すること。（A02-03/カナダ運輸省宛）
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