variolaとは?

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天然痘

別名:痘瘡
【英】:smallpox,variola

天然痘は紀元前より、伝染力が非常に強く死に至る疫病として人々から恐れられていた。また、治癒した場合でも顔面に醜い瘢痕が残るため、江戸時代には「美目定めの病」と言われ、忌み嫌われていたとの記録がある。天然痘ワクチン接種、すなわち種痘普及によりその発生数減少し、WHO は1980年5月天然痘の世界根絶宣言を行った。以降これまで世界中で天然痘患者発生はない。

疫 学
天然痘の感染力罹患率致命率の高さは古くからよく知られていた。1663年米国では、人口およそ4万人インディアン部落流行があり、数百人の生存者を残したのみであったこと、1770年インド流行では300万人死亡したなどの記録がある。Jenner による種痘発表された当時1796 年)、英国では45,000 人が天然痘のために死亡していたといわれる我が国では明治年間に、2~7 万人程度患者数の流行死亡者数5,000~2万人)が6回発生している。第二次大戦後の1946(昭和21)年には18,000人程の患者数の流行がみられ、約3,000人が死亡しているが、緊急接種などが行われて沈静化し、1956昭和31)年以降には国内での発生はみられていない
1958 年世界天然痘根絶計画世界保健機構(WHO)総会可決された。当時世界33 カ国に天然痘は常在し、発生数は約2,000 万人死亡数は400万人推計されていた。ワクチン品質管理接種量の確保資金調達などが行われ、常在国での100%接種当初戦略として取られた。しかし、接種率のみを上げても発生数は思うように減少しなかったため、「患者を見つけ出し患者周辺種痘を行う」という、サーベイランス封じ込めsurveillance and containment)に作戦変更された。その効果著しく1977年ソマリアにおける患者発生最後に地球上から天然痘は消え去り、その後2年間の監視期間を経て1980 年5月WHO は天然痘の世界根絶宣言を行った。その後も現在までに患者発生はなく、天然痘ウイルスアメリカロシアのバイオセイフティーレベル(BSL)4の施設で厳重に保管されている。

病原体  
天然痘ウイルス(Poxvirus variolae)は200 ~300nm のエンベロープ有するDNA ウイルスで、牛痘ウイルス、ワクシニアウイルス、エクトロメリアウイルスなどとともに、オルソポックスウイルスに分類される。低温乾燥強くエーテル耐性であるが、アルコールホルマリン紫外線で容易に不活化される。
臨床的には天然痘は致命率が高い(2050%)variola major と、致命率が低い(1%以下)variola minor分けられるが、増殖温度を除きウイルス学性状区別できない

臨床症状(図1)

感染飛沫感染による。およそ12 日間(7~16 日)の潜伏期間経て、急激に発熱する。臨床症状は以下のようなステージ分けられる。

天然痘

図1. 天然痘の臨床経過

前駆期]急激な発熱39 前後)、頭痛四肢痛、腰痛などで始まり発熱2 ~3 日40 以上に達する。小児では吐気嘔吐意識障害なども見られることがある麻疹あるいは猩紅熱様の前駆疹を認めることもある。第3 ~4 病日頃には一時解熱傾向となる。
発疹期]発疹は、紅斑丘疹水疱膿疱→結痂→落屑規則正しく移行する。発疹顔面頭部に多いが、全身見られる水疱性の発疹水痘場合類似しているが、水痘のように各時期発疹同時に見られるではなくその時期に見られる発疹はすべて同一であることが特徴である(図2)。

水疱臍窩見られるのも水痘との相違点であり、かつて「ヘソがあるのは天然痘、ヘソのないのは水ぼうそう」と伝えられた。第9 病日頃膿疱となるが、このころには再び高熱となり、結痂するまで続く。また、疼痛灼熱感が強い。痂皮形成後に熱は下降するが、疼痛続き嚥下困難呼吸障害なども見られる治癒する場合は2~3 週間経過であり、色素沈着瘢痕を残す。
痂皮が完全に脱落するまでは感染可能性があり、隔離が必要である。

天然痘

図2. 天然痘の典型的発疹
(WHO 資料より)

致死率はvariola major では2050%、variola minor では1%以下である。死亡原因は主にウイルス血症よるものであり、1週目後半ないし2週目にかけての時期に多い。その他の合併症として皮膚の二次感染蜂窩織炎敗血症丹毒気管支肺炎脳炎出血傾向などがある。出血性のものは予後不良となりやすい。


病原診断
血液唾液水疱膿疱内容物痂皮などを検査材料として、ウイルス分離抗原検出を行う。光学顕微鏡による封入体基本小体観察電子顕微鏡によるウイルスの観察なども診断の手段となる。PCR 法での迅速診断が可能であるが、国立感染症研究所ウイルス1 部外来性ウイルス室で用意されている。

治療予防
治療対症療法中心となる予防法痘苗接種すること、すなわち種痘であるが、天然痘が根絶された現在、種痘を行っている国はない。
英国開業医Edward Jenner が天然痘の予防法として種痘vaccine)を発明したのは、1796 年のことである。英国ではその頃乳牛にときどき牛痘cow pox)が流行し、これに感染した乳搾り女性は天然痘に感染しないことが知られていた。そこでJenner は、乳搾り女性から牛痘発疹内容液を取り、8歳の少年の腕に傷を付けてこれを接種したが、その6週後に天然痘の膿を接種しても何も反応がみられなかったことが、重大な発見きっかけとなった。その後、この牛痘ワクチンヒトからヒトへと植え継がれ、種痘は広がっていった(図3)。種痘普及した国々では次第に天然痘の発生は治まっていったが、インド亜大陸インドネシアブラジルアフリカ中南部、エチオピアなどは常在地であった。

天然痘
天然痘

図3. 種痘部位反応接種の跡がはっきりと付いて免疫獲得されたことを示し、“善感と言う

図4. 種痘副作用全身種痘疹)

わが国にこの牛痘由来痘苗がもたらされたのは1848年のことである。1885(明治18)年には内務省告示として種痘施術心得書が出されている。1946(昭和21)年には18,000人に近い数の流行がみられたが、緊急接種などが行われて沈静化し、1956昭和31)年以降には国内での発生はみられていない
種痘後には1050 万人接種あたり1人割合脳炎発生し、その致死率40%と高い。その他に全身種痘疹(図4)、湿疹種痘疹、接触種痘疹などの副反応が知られていた。1976年我が国では、それまで使用されていたリスター改良したLC16m8 開発され(千葉県血清研究所)、弱毒痘苗として採用されたが、同年我が国では定期接種としての種痘事実上中止したため実用には至らなかった。さらに、WHOによる天然痘根絶宣言により、1980昭和55)年には法律的にも種痘廃止され、現在に至っている。

感染症法における取り扱い2003年11月施行感染症法改正に伴い更新
痘そう1類感染症定められており、診断した医師直ち最寄り保健所届け出る報告のための基準以下の通りとなっている。
届出基準
○  診断した医師判断により、症状所見から当該疾患が疑われ、かつ、以下のいずれか方法によって病原体診断がなされたもの
材料水疱膿疱痂皮咽頭スワブ血清など
病原体検出
 例、ウイルス粒子直接観察電子顕微鏡)、ウイルス分離 など
抗原検出
 例、 蛍光抗体法水疱膿疱塗抹) など
病原体遺伝子検出
 例、 PCR法水疱膿疱塗抹) など
○  疑似症の判断(この時点速やかに報告を行う。)
 臨床特徴合致し、水痘などとの鑑別診断がなされたもの

備考
生物テロへの使用危惧されている病原体であり、一例発生でも、高い感染性致死率から非常に大きな問題となる。症例の確実な探知迅速な対応が重要である。当該疾患を疑う症状所見はないが、病原体抗原検出されず、遺伝子のみが検出されたものについては、法による報告要しないが、確認のため、保健所相談することが重要である。まん延防止には、発症1週間前後痘そう患者との遭遇疑わしいエアロゾル粉末吸引皮膚付着旅行歴、職業歴などについての情報把握することが有用である。

  





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