不正請求

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不正請求

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/03/15 15:47 UTC 版)

「混合診療」の記事における「不正請求」の解説

以下のような手法で事実上の混合診療が横行しているとされる。 東京大学医科学研究所の上昌広特任教授は、保険診療と保険外診療のカルテを分けるなど、同じ患者の疾病に対する一連の治療を別々の治療に偽装するなどして、混合診療の発覚を免れようとする手段が医師の間で広く行われているとする指摘している。 東京医科歯科大学の川渕孝一教授は、適応外の薬を処方するために嘘の病名を書いたりするなどの辻褄を合わせる形で「ヤミの混合診療」が日常的に横行していると指摘している。

不正請求

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/06/19 10:36 UTC 版)

「介護保険」の記事における「不正請求」の解説

「医療詐欺」も参照 偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、市町村は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができる。市町村は、サービス事業者等が偽りその他不正の行為により介護報酬等の支払いを受けたときは、当該サービス事業者等から、その支払った額につき返還させるべき額を徴収するほか、その返還させるべき額の40%を徴収することができる（第22条）。 介護保険が始まった平成12年度（2000年度）から平成21年度（2009年度）末までに、介護報酬の架空請求・水増し請求で市区町村が返還を求めた金銭は98億円に上っていて、なおかつそのうち10億円以上が回収できていないことが、平成23年（2011年）2月に分かった。また、平成21年度（2009年度）に介護報酬の不正請求などで行政処分を受けた介護事業所は150以上に上っている。

不正請求

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/04/06 21:19 UTC 版)

「柔道整復療養費の不正請求」の記事における「不正請求」の解説

「接骨院」および「柔道整復師」も参照 柔道整復における療養費支給対象は以下である。 柔道整復における療養費の支給対象となる疾患は、急性または亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲（急性または亜急性の介達外力による筋、腱の断裂を含む。）、捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれない。このうち骨折及び脱臼については、応急手当の場合を除き、医師の同意が必要である（柔道整復師法17条）。ただし、通達により、実際に医師から施術について同意を得た旨が施術録に記載してあることが認められれば、必ずしも医師の同意書の添付を要しないものとされ（昭和31年医発第627号）、さらに、「施術録に記載してあることが認められれば」とあるのは、給付支給事務取扱上いちいち保険者において施術録を調査した後でなければ支給を行ってはならないという意味ではなく、疑わしいものについて調査を行う場合を予想するものである、とされている（昭和31年保険発第140号）。 — 平成12年（ワ）第112号 損害賠償等請求事件 (千葉地方裁判所 民事第三部 2004-01-16). Text また柔道整復では、歴史的事情により柔道整復師施術所による療養費の受領委任払いが認められているが、しかし裁判所は「受領委任払いは、保険者において施術の内容や額等につき被保険者から確認することができないまま施術者より請求がなされることから、不正請求や業務範囲を逸脱した施術を見逃す危険性が大きいといわざるを得ない」と判断しており、実際に接骨院において不正請求が後を絶たない。特に大阪府において行政指導を受けるケースが多く、行政措置の半数を占めている。 2004年には、日本臨床整形外科医会（JCOA）理事長は 「柔道整復師はきちんと仕事をされるグループが本流ですが、問題はお金儲け一本のグループがあり、次第にこの数が増えていることです」とコメントしている。