支払い根拠

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支払い根拠

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/04/06 21:19 UTC 版)

「柔道整復療養費の不正請求」の記事における「支払い根拠」の解説

「療養費#支給要件」も参照 療養費に対しての保険の支払い根拠は以下である。 健康保険法第87条1項 保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給（以下この項において「療養の給付等」という。）を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。 国民健康保険法第54条 保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給（以下この項及び次項において「療養の給付等」という。）を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所若しくは薬局その他の者について診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。ただし、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員が当該被保険者に係る被保険者資格証明書の交付を受けている間は、この限りでない。 すなわち保険制度は指定保険医療機関による「療養の給付（現物支給制・点数制）」を原則としており、それが困難である場合に限り「療養費の支給（金銭支給）」を認めている（判決文では「療養費の支給自体が例外として設けられている」と記載）。これは保険医療機関以外の医療機関（鍼灸院、接骨院など）において医療行為を受けた場合に、いったん患者自身が治療費全額を負担したのち、自己負担分を除いた額を保険者に請求する（償還払い）ものである。 柔道整復に関しては急性又は亜急性の外傷性の打撲・捻挫および骨折・脱臼に限って支給され、肩こり、筋肉疲労による施術、スポーツや部活動に伴う身体ケア、症状の改善がみられない長期の施術(主に6ヶ月以上)は療養費の支給対象外となる。 かつて柔道整復師等療養費専門部会は受領委任払いについて「整形外科医が不足した時代に治療を受ける機会を確保する必要がある」「応急手当の場合には，医師の同意なく施術ができる（柔道整復師法第十七条）」として、特例的に受領委任払いを認める見解を示していた。