統合失調症 診断

統合失調症

出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2023/02/04 17:29 UTC 版)

診断

生物学的指標は存在せず[75]、現在の診断は患者の心理症候に依存している[22]。精神科の病気の診断に最も重視される方法は、患者の体験を言葉で語ってもらうことによる問診である[76]が、同時に他の疾患との鑑別のため、各種の血液検査や生理検査が行われる。長時間に渡る問診と共に、エビデンスすなわち科学的な根拠を基とする判断の上で、精神科医は正確な統合失調症の症状を診断しなければならない。精神医学は数字で測れる指標は少ないが、主要な精神疾患については症状や経過の詳細がわかれば通常の診断能力を持つ精神科医にとって、正確に診断することは困難なものではなく、誤診も一般に思われているよりはるかに少ないとしている[77]

診断基準

ICD-10での診断基準[78] DSM-IV-TRでの診断基準[78]
  • (1) 下記の症状が、1カ月以上続いてみられる。次のうち1項目以上(明白でなければ2項目以上)
    • (a) 考想反響、考想吹入、考想奪取、考想伝播、自他の境界が敏感で曖昧になる境界障害
    • (b) 他者から支配され、影響され、服従させられているという妄想で、身体、手足の動き、思考、行為、感覚に関連していること、および妄想知覚
    • (c) 患者の行動を注釈し続ける幻声
    • (d) 不適切でまったくありえないような持続的妄想
  • (2) あるいは、次の2項目以上
    • (a) あらゆるタイプの頑固な幻覚:浮動性または未完成の妄想や優格観念(感情に強く裏づけられた観念で、その人の思考や行動を持続的に支配するもの)を伴っていたり、数週または数カ月以上、毎日続くことがある。
    • (b) 思考連合の途絶や改ざん(滅裂思考、的はずれ会話、新語造成)
    • (c) 緊張病性の行動(興奮、蝋屈症、拒絶症、緘黙症、昏迷など)
    • (d) 陰性症状(著しい無感情、会話の貧困、感情反応の鈍化・不調和、通常は社会的引きこもりや社会的活動の低下を伴う):うつ病や神経遮断薬によらないことが明瞭なもの。
    • (e) 人格行動にみられる明らかな、持続性の質的変化(関心の喪失、無目的、無為、社会的な引きこもり)
  • (A) 以下の2つ以上が各1か月以上(治療が成功した場合は短い)いつも存在する。
    1. 妄想
    2. 幻覚
    3. 解体した会話
    4. ひどく解体した行動(例:不適切な服装、頻繁に泣く)、または、緊張病性の行動
    5. 陰性症状
  • 社会的または職業的機能の低下
  • (B) 障害の始まり以降の期間の大部分で、仕事、対人関係、自己管理などの面で1つ以上の機能のレベルが病前に獲得していた水準より著しく低下している(または、小児期や青年期の発症の場合、期待される対人的、学業的、職業的水準にまで達しない)。
  • (C) 障害の持続的な徴候が少なくとも6カ月間存在する。この6カ月の期間には、基準Aを満たす各症状(すなわち、活動期の症状)は少なくとも1カ月(または、治療が成功した場合はより短い期間)存在しなければならないが、前駆期または残遺期の症状の存在する期間を含んでもよい。これらの前駆期または残遺期の期間では、障害の徴候は陰性症状のみか、もしくは基準Aにあげられた症状の2つまたはそれ以上が弱められた形(例:奇妙な信念、異常な知覚体験)で表されることがある。
  • (D) 統合失調感情障害と、「抑うつ障害または双極性障害、精神病性の特徴を伴う」が以下の理由で除外されていること
    1. 活動期の症状と同時に、抑うつエピソード、躁病エピソードが発症していない
    2. 活動期の症状中に気分エピソードが発症していた場合、その持続期間の合計は、疾病の活動期および残遺期の持続期間の合計の半分に満たない。
  • (E) その障害は、物質(例:乱用薬物、医薬品)または他の医学的疾患の生理学的作用によるものではない。
  • (F) 自閉スペクトラム症や小児期発症のコミュニケーション症の病歴があれば、統合失調症の追加診断は、顕著な幻覚や妄想が、その他の統合失調症の診断の必須症状に加えて少なくとも1カ月(または、治療が成功した場合はより短い)存在する場合にのみ与えられる。

下位分類

下位分類のフローチャート

分類はICD-10により[79][80][注 16]、「妄想型」「破瓜型」「緊張型」の3つが代表的である[81]

妄想型統合失調症 (ICD-10 F20.0 Paranoid schizophrenia)
連合障害や自閉などの基礎症状が目立たず妄想・幻覚が症状の中心である。統合失調症はかつて早発性痴呆症と呼ばれていたように早発(思春期から青年期)することが多いが、当該亜型は30代以降の比較的遅い発症が特徴的であるとされる。薬物療法に比較的感応的とされるが、抗精神病薬の服薬をしても精神症状がとれず慢性的に持続する症例もある。
破瓜型統合失調症 (ICD-10 F20.1 Disorganized schizophrenia)
破瓜型(Hebephrenia)[注 17]は思春期や青年期に好発とされる。感情や意志の鈍麻が主症状で慢性に経過し、人格荒廃に陥りやすい[82]。今日では破瓜型は社会的・精神医学的な発達の結果として、比較的軽症な程度ですみ、人格のまとまりを保持する症例が報告されるようになってきている。アメリカ精神医学では、破瓜型のことを「解体型(Disorganized)」と呼んでいる。
緊張型統合失調症 (ICD-10 F20.2 Catatonia schizophrenia)
筋肉の硬直症状が特異的で興奮・昏迷などの症状を呈する。陽性症状時には不自然な姿勢で静止したまま不動となったり、逆に無目的の動作を繰り返したりする。近年では比較的その発症数は減少したと言われる場合がある。
型分類困難な統合失調症 (ICD-10 F20.3 Undifferentiated schizophrenia)
一般的な基準を満たしてはいるが、妄想型、破瓜型、緊張型のどの亜型にも当てはまらないか、二つ以上の亜型の特徴を示す状態。
統合失調症後抑うつ (ICD-10 F20.4 Post-schizophrenic depression)
急性期の後に出現することが多く、自殺などを招くことがある。急性期を脱した20%から50%に出現する[83]。治療法は、うつ病にほぼ準じる。
残遺型統合失調症 (ICD-10 F20.5 Residual schizophrenia)
陰性症状が1年以上持続したもの。陽性症状はないかあっても弱い。他の病型の後に見られる急性期症状が消失した後の安定した状態である。
単純型統合失調症 (ICD-10 F20.6 Simple schizophrenia)
連合障害、自閉などの基礎症状が主要な症状で、妄想・幻覚はないかわずかである。破瓜型の亜型に含めるケースもあるが、破瓜型に比べ内省的で病識の欠如がまれであるとされる。
その他の統合失調症 (ICD-10 F20.8 Other schizophrenia)
その他の統合失調症は医療診断を示すために使用することができない。
その他の統合失調症には、F20.81(Schizophreniform disorder)とF20.89(Other schizophrenia)の2種のコードが含まれる[84]
遅発性統合失調症、体感症性統合失調症、統合失調様状態、急性統合失調症性エピソードの4つの下位分類がある[85]。短期統合失調症様障害(F23.2)は除外される[86]
統合失調症,詳細不明 (ICD-10 F20.9 Schizophrenia, unspecified)
統合失調症、特定不能のもの。
モレル・クレペリン病、統合失調症の2つの下位分類がある[87]

経過分類

第5桁の数字(F20.XYのY)は、経過分類に用いる[88]

第5桁の数字 経過
0 持続性
1 エピソード性[注 18]の経過で進行性の欠陥をともなうもの
2 エピソード性の経過で固定した欠陥をともなうもの
3 エピソード性の経過で寛解しているもの
4 不完全寛解
5 完全寛解
8 その他
9 観察期間が1年未満
出典:[88]

先進事例

先進的な医療、研究事例として統合失調症の判別に光トポグラフィー脳SPECTなどの装置による画像診断をおこなうことがある[90][91][92]

鑑別疾患

以下の疾患を除外する[78]

前述におけるプレパルス抑制およびびっくり病、さらには糖尿病低血糖症と差異を見出さなければならない。抗NMDA受容体抗体脳炎も2007年に提唱された比較的新しく発見された疾患であるが、NMDA受容体機能低下による統合失調症と共通病態と考えられるため、鑑別が必要である[94]

薬物誘発性精神病の症状は、統合失調症の症状に酷似しており、熟練した精神科医でも鑑別は困難とされる[95]。症状は同様であるが、薬物誘発性精神病は後天性で、統合失調症は遺伝性であるという点で異なる[95]。薬物誘発性精神病と統合失調症の区別は曖昧なため、薬物誘発性精神病モデルは、統合失調症モデルとして研究で頻用されているが、これが動物モデルとして理想的であるかは決定されていない[95]。つまり、1.幻覚など陽性症状、2.平坦な感情など陰性症状、3.混乱した言語や非論理的という認知症状の3種類の症状が統合失調症に特徴的であるが、アンフェタミンに誘発された精神病症状は陰性症状を明らかに誘発しないなど不完全であり、発症機序に関して別々であることは明らかである[95]DSM-5においては、薬物誘発性精神病は統合失調症と区別されており、統合失調症と異なり使用をやめると症状はおさまるものだと定義されている(精神刺激薬精神病#鑑別診断も参照)。

診断の問題点

統合失調症の確定診断は、そもそも難しい。統合失調症の性質、精神医療現場の環境が原因となって、他の精神疾患や発達障害との誤診が起きる可能性がある意見や報道もある[96]。誤診されやすいものとしては双極性障害、統合失調感情障害、強迫性障害、びっくり病、ナルコレプシーにおけるカタプレキシーアスペルガー症候群が挙げられる。特に双極性障害は、統合失調症と遺伝子的スペクトラムをなすという仮説もあり、しばしば幻聴やてんかんを伴う。

児童精神科医は約200人ほどしかおらず[97]児童精神医学は専門外の場合がある。


注釈

  1. ^ 高次脳機能は、知覚、記憶、学習、思考、判断などの認知過程と行為の感情(情動)を含めた精神(心理)機能の総称[21]
  2. ^ ここでいう痴呆は、認知症とは全く異なり、当時、精神の不調全般に使われていた用語である。
  3. ^ 原文: “Even if it had tried, the Committee could not establish agreement about what this disorder is; it could only agree on what to call it.” [24][25]
  4. ^ ix頁の記述。
  5. ^ 原文: “The limits of the concept of Schizophrenia are unclear” [26][27]
  6. ^ 181頁の記述。
  7. ^ 原文: “It should be noted that no single feature is invariably present or seen only in Schizophrenia”[26][27]
  8. ^ 188頁の記述。
  9. ^ 原文: “Schizophrenia is defined so vaguely that, in actuality, it is a term often applied to almost any kind of behavior of which the speaker disapproves.” [33]
  10. ^ 原文: “gradually changed until the diagnosis came to be applied to a population who bore only a slight, and possibly superficial, resemblance to Kraepelin's.” [23]
  11. ^ 2000年に生物科学分野でアメリカ国家科学賞を受賞している[34]
  12. ^ 原文: “Europeans can save American science by helping us figure out who really has schizophrenia or what schizophrenia really is.” [35][36][37]
  13. ^ 脳機能イメージングを用いた研究では、幻聴が発生した際に脳の言語野に変化が現れていることが分かっている[40]
  14. ^ 旧名は強迫神経症。抗不安薬などの服用でも効果および治癒率が低いとされる。
  15. ^ 不自然でわざとらしい動作や表情をするようになる症状の一つ[64]
  16. ^ ( )内英語表記は最新のICD-10は2015年版であるが、日本では平成27年2月13日付け総務省告示第35号をもって「疾病及び関連保健問題の国際統計分類ICD-10(2013年版)」に準拠する改正が行われ、平成28年1月1日から施行されている。このため日本語はICD-10 2013年版に対応している。
  17. ^ 破瓜(はか)とは女子16歳のことを指す。
  18. ^ 精神医学におけるエピソードは、ある状態(病状)が続いている期間を意味する[89]
  19. ^ アスペルガー症候群は統合失調症に似た症状がおきやすいと以前から指摘がある。アスペルガー症候群を再評価し紹介したイギリスの医師ローナ・ウィングの最初の論文(1981年発表)では報告された18人のうち1人に統合失調症様の症状があった[93]
  20. ^ 反証可能性を参照。
  21. ^ 誤りをチェックできない体系の意味で、非科学的と分類される[注 20]
  22. ^ トーマス・サズ英語版の警告参照。
  23. ^ 4週間以上にわたり、2種類以上の十分な用量の抗精神病薬を服用しても十分に改善しない統合失調症のこと[114]
  24. ^ クロザピンはクロザリル患者モニタリングサービスを活用した安全管理を行った場合のみ使用することが可能である[116]。クロザリル患者モニタリングサービスは、本剤投与中の好中球減少症無顆粒球症耐糖能異常といった本剤の重大な副作用を踏まえ、患者ごと早期発見および発現時の予後の重篤化抑制を目的とし、本剤を使用する医療従事者、医療機関、保険薬局および患者を登録し、患者ごとの白血球数・好中球数および血糖値などのモニタリングの確実な実施(ヒューマンエラーによる検査未実施などの回避)を支援する[117]
  25. ^ 毎日薬剤を使用する代わりに、週2回、または週3回使用するなどの方法を指す[122]
  26. ^ 拒薬は自己判断によって意図的に薬を飲まないこと、怠薬は無意識や記憶障害による飲み忘れを指す[124]
  27. ^ 原文: “psychotropic medication can have profound and lasting negative effects on a patient's mind and body” [126][127][128][129]
  28. ^ 原文: “are known to cause a number of potentially devastating side effects.” [126][127][128][129]
  29. ^ 精神療法の一つで、その人が現在持っている資質を十全に活かせるようにすることで適応力を挙げることを支援する治療のこと[152]
  30. ^ 原文: The current state of the evidence does not allow the general use of ECT in the management of schizophrenia to be recommended. [163]
  31. ^ 原文:There is evidence that most people will recover, although some will have persisting difficulties or remain vulnerable to future episodes. [169]
  32. ^ NIMHの助成研究である[173]
  33. ^ NIMHの助成研究である[175]
  34. ^ 健康な人の適切な思考でなく、例えば、会社を辞めればすむ問題なのに、究極の選択である自殺を考えるように、順序建てて物事を考えられない。優先順位がつけられない。
  35. ^ 統合失調症の治療薬には、副作用として体重増加をもたらすもの、糖尿病の原因となるものなどがある。
  36. ^ 抗精神病薬の服用は患者全体で見た場合は死亡率を低下させる[187]
  37. ^ : Hebephrenie
  38. ^ : Katatonie
  39. ^ 日本の医学書[198]。同書の巻五は精神神経疾患を記述している[198]
  40. ^ 監置は、監禁保護のどちらでもなく、その中間を意味する語[204]であるが、実地の運用においては監禁と解す人が多かった。
  41. ^ 全額が自己負担ではなく、自己負担が3割の人、高額療養費を活用している人などがいる[237]
  42. ^ 生物の臓器や個体が正常な形態から著しく外れて見える状態のこと[249]
  43. ^ 残遺型、多剤併用、多量投与、治療抵抗性または高齢の統合失調症患者[254]
  44. ^ 大脳皮質の核ボクセルごとに拡散の大きさと異方性の割合を算出し定量化したもの[260]
  45. ^ QKI7 KHドメイン含有RNA結合。STAR(シグナル伝達およびRNAの活性化に関与する遺伝子ファミリー)である「QKIタンパク質」の3つのアイソフォームの1つ。
  46. ^ グルタミン酸デカルボキシラーゼ67のこと[267]
  47. ^ 転写因子のひとつ[268]
  48. ^ 事象関連電位の一つで、注意に関連しない感覚情報自動処理関連電位と考えられている[271]
  49. ^ γ帯域(30〜100 Hz)の速い電気的な大脳皮質の活動で、知覚や認知機能、運動等によってその発現量が増加する[273]
  50. ^ シアル酸が多数縮重合したもの[279]
  51. ^ 遺伝子配列のうち、その遺伝子から作られるタンパク質全体のアミノ酸配列を決定する暗号となっている配列が含まれる領域を指す[280]
  52. ^ 身体性のレベルにおける相互性のことを指す[300]。他者の行為と同じ行為(またはその可能性)を自己の身体において再現すること、他者の行為の意図に応答して自己の行為を送り返すことであるとされる[300]
  53. ^ 自己の全存在を他者へあけわたす姿勢のこと[302]
  54. ^ 異嗅症とは、何かのにおいを嗅いだとき、それを本来のにおいとは異なるにおいと感じたり、あるいはにおいを発する物質が身のまわりに全く存在していないのに、何らかのにおい感覚を自覚したりする症状のこと[327]
  55. ^ 同質の原理は、気分が落ち込んでいる時にはそれに寄り添う曲調から始まり徐々に気分を高揚させて行く音楽を与えることで、精神的に良い方向へと向かわせること[346]
  56. ^ 言葉によるの意味[350]
  57. ^ a b 統合失調症患者と血縁関係のある健常な成人の兄弟姉妹のこと[374]
  58. ^ 全般性は、原因が能力や性格など出来事について共通して起こりうる一般的であるもの[386]
  59. ^ 外的-人的帰属は、原因が自分以外(外的)にあり、それが他者である(人的帰属)場合を指す[386]
  60. ^ 80 Hzのクリック音に対する聴性定常反応 (ASSR) のこと[387]
  61. ^ #下位分類を参照。
  62. ^ カタトニアは主に緊張型として統合失調症の一亜型として診断される[388][注 61]
  63. ^ 数種類の感情を有する表情イラストを観察して表情を模倣し、感情を生起する経験を繰り返し行う[393]
  64. ^ a b 打楽器を使用した簡易的なリズムテストで評定した[401]
  65. ^ 発散的思考とは思考が色々な方向性へ拡がっていき、ある刺激からそれに関連する多様な情報を次々に求めていく思考を指す[406]
  66. ^ 静的バランス能力は、動かない状態を保ち続けるための能力のこと[415]
  67. ^ 首尾一貫感覚は、ストレス下でも健康を保つ能力、すなわちストレス対処能力概念を発展させた健康保持能力で、健康状態を悪化させるストレッサーの影響を緩衝し、その結果として健康状態を良好にする働きをすると考えられている[418]
  68. ^ 服薬良好群は調査期間における総服薬率75%以上、服薬不良群は総服薬率75%未満を指す[426]
  69. ^ 精神障害者本人がもつ偏見のこと。
  70. ^ スピリチュアルな成長は、患者はステップに則って、各々の回復(リカバリー)に取り組むが、そのステップを支える根幹の理念であるとされる[432]
  71. ^ スピリチュアルペインは、危機的状況や人間の限界に直面した時に顕在化するスピリチュアリティの痛みのこと[432]
  72. ^ スピリチュアリティの定義は、一定のコンセンサスは得られてはおらず、研究者・領域によって捉え方は様々であり、宗教学分野では「神(超越者)」との関わり、心理学分野であれば「自己超越や自己実現」との関わり、医療や福祉分野であれば「人生の意味や目的」との関わりにそれぞれ重点を置かれているとされる[432]
  73. ^ 自分を超えるもののこと[432]
  74. ^ WHOQOLはWHOが定義したQOLで、「個人が生活する文化や価値観のなかで、目標や期待、基準または関心に関連した自分自身の人生の状況に対する認識」を指す[440]
  75. ^ 精神医学的診断基準に則り、作成された何らかの症状と持つ人物について記載された模擬事例のこと[445]
  76. ^ 器質性精神障害は、体の病気が原因で精神症状を来すもの[450]。統合失調症は内因性精神病に分類される[451]
  77. ^ カテゴリーを統制して理論を生成する際の中心になるカテゴリーのこと[463]
  78. ^ 就労へ向けて獲得が必要なスキル[468]
  79. ^ スキル獲得も一定必要だが、就業後も援助が必要なスキル[468]
  80. ^ 反社会性パーソナリティ障害の人物が殺人的暴力を行うリスクは一般人口に比べて男性で10倍超、女性で50倍超である[494]
  81. ^ 生活行為向上マネジメントは、対象者がよりよい生活をおくれるようになるためにアセスメントやモニタリングなど7段階で構成されるプロセスのこと[513]
  82. ^ 敏感性格とは感じやすく、傷つきやすい性格のことで、先天的に疲労しやすい無力性の体質の持主に多く見られる[515]

出典

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