関節リウマチ
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| 関節リウマチ | |
|---|---|
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| 関節リウマチの影響を示した図 | |
| 概要 | |
| 診療科 | リウマチ学, 免疫学 |
| 分類および外部参照情報 | |
| ICD-10 | M05-M06 |
| ICD-9-CM | 714 |
| OMIM | 180300 |
| DiseasesDB | 11506 |
| MedlinePlus | 000431 |
| eMedicine | med/2024 emerg/48 pmr/124 |
| Patient UK | 関節リウマチ |
| MeSH | D001172 |
四肢のみならず、脊椎、血管、心臓、肺、皮膚、筋肉といった全身臓器にも病変が及ぶこともある。
名称
以前は、「慢性関節リウマチ」と呼ばれていた。第6回日本リウマチ学会総会（1962年）において「rheumatoid arthritis」の日本語訳が「慢性関節リウマチ」に決定されたためだが、「rheumatoid arthritis」という学名には「慢性」にあたる語は一切含まれておらず、実際、急性発症する例もあるため、これは完全な誤訳であるとする意見が多かった。このため第46回日本リウマチ学会総会（2002年）において正式名称を「関節リウマチ」に改訂した[1]。これに伴い2006年には、厚生労働省による特定疾患の名称も「関節リウマチ」に変更された。
病因
発症のメカニズムは未解明であるが、生活習慣と遺伝的要因や感染症などによる免疫系の働きが関与していることを示唆する研究が多くある。
- GGPL-III抗原の研究から、マイコプラズマ属の Mycoplasma fermentans が、RA（関節リウマチ）の原因のひとつとする報告がある[2]。
- 喫煙が関節リウマチと関連していることが予測されている。（シトルリン酸と喫煙の遺伝学的データの報告[3]）
- アメリカ合衆国で行われた約18万人を対象とした大規模女性コホート調査にれば、糖入り炭酸飲料の多飲は発症のリスクが高く、55歳でより顕著になる[4]。
- リウマチ患者の歯周炎罹患率は有意に高く[5]、歯周炎の治療を行い寛解に至った事例が日本国内[6]だけで無く日本国外にも数多くある[5]。また、歯周炎とリウマチは双方向の因果関係にあると考える研究者もいる[5]。
臨床像
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関節
関節炎という言葉が分かりやすくしばしば用いられるが、実際に関節リウマチ患者に起こるのは、関節の中でも特に滑膜がおかされ増殖する「滑膜炎」である。増殖した滑膜が骨を破壊する(骨びらん)。関節リウマチの患者の男女比は1：4で女性が多い。
初期には「朝のこわばり (morning stiffness)」と呼ばれる症状が出現する。朝起きてから、手を握ることが困難であり、文字通りこわばっている。こわばりは、日によって違う場合があり、ひどい時で何も握れないなど症状はまばらである。5分から10分程度のこわばりは他の疾患でも診られるが、1時間以上も続くこわばりであれば関節リウマチまたは他のリウマチ性疾患の可能性が高い。朝のこわばりのため、朝食の準備ができなくなる、シャツのボタンを留められないなど生活に支障をきたすことになる。昼頃にはたいてい改善している。また、症状の持続時間は関節リウマチそのものの活動性と関連している。すなわち1時間続く「朝のこわばり」より2時間続く「朝のこわばり」の患者の方が、関節リウマチが今まさに関節を破壊する強さが強い可能性がある。また、夜にもこわばりがあるというが関節リウマチとの因果関係は不明である。しかしながら万が一ということも考え、医者の診察をした方が良いとされる。ただ夜のこわばりは、朝起床時と同様に体が休まっているなど条件が同じなため、リウマチに大きく関係するとの論説もある。
そのうち、関節痛がおこるようになる。初期には手の指の関節（特に近位指節間関節、MP/PIP）、また足の指の関節がおかされる。次第に手首、肘、膝など体の中心に近い大きな関節の痛みを感じるようになる。関節痛は、手を動かすなど活動すると増強する。そのため、強い関節炎があるとき、患者は自然とその関節を動かさないようにする傾向がある。このような典型的な関節炎の症状のほか、関節リウマチは慢性に続く炎症であるため、全身倦怠感や易疲労感を持つ。
関節炎が進行すると、関節そのものが変性してゆく。関節にある滑膜細胞の増殖(パンヌス)、軟骨の破壊と骨にはびらんが生じる。最終的には関節という構造物が破壊し尽くされ、骨と骨が直接接した強直という状態になる。こうなるともはや関節を動かすことはできない。そのかわり、炎症が起こる場であった滑膜が完全に破壊され消失してしまっている状態であるため、炎症も終息し痛みは感じない。また、逆に関節が破壊された結果だらんだらんになることもある。この場合ムチランス破壊と呼ばれる状態であるが強直よりもずっと頻度は低い。
指の骨が強直すると、最終的にスワンネック変形（「白鳥の首」状の変形）、あるいはボタン穴変形といわれる典型的な関節リウマチ患者の手の形を呈する。尺側偏位もリウマチ患者によく見られる指が全て外側（尺骨側）を向く変形であるが、これは関節の脱臼が原因である。指の変形において、DIPのみが変形を来たす場合は、ヘバーデン結節や乾癬性関節炎を念頭において、鑑別診断を下す。また、筋肉と骨とをつなぐ腱の周囲に炎症がおよぶなどして腱断裂が生じることがある。これは突然発症し、無痛性である。腱がなくなれば、まさにそれに連続する筋肉を動かすことができなくなる。
手足の関節の他では、胸・腰の背骨はおかされないが首の背骨（頚椎）はおかされやすい。頚部痛を生じるか、または頚椎が亜脱臼し脊髄損傷をきたす。また鎖骨には両端に関節がついており他の関節と同じように関節痛が起こる事もある。
血管
レイノー現象は膠原病でよくみられる両側性の手指の虚血を示唆している。心臓では狭心症・心筋梗塞、肺では肺高血圧症、腎臓では糸球体硬化症、脳では脳梗塞が起こりうる。これらにより関節リウマチ患者の生命予後は、一般の日本人と比べて悪い。
眼
関節リウマチ患者にはシェーグレン症候群が合併しやすく、乾燥性角結膜炎によるドライアイもよく見られ、目の内側にリウマトイド結節が生じることもある(関節リウマチ患者の20%程度がシェーグレン症候群を合併するといわれている)。上強膜炎や強膜炎が見られることがあるが、強膜炎を発症している場合は通常その他の関節外症状も合併していることが多く、血管炎の一症状である可能性があり、悪性関節リウマチの診断を念頭におかねばならない。
肺
間質性肺炎、気道病変、胸膜病変、リウマチ結節、血管病変、睡眠時無呼吸症候群（顎関節病変、輪状披裂関節病変）などを合併することがある。その病型は様々であるが、原因としては関節リウマチそのものによる合併症(リウマチ肺と呼ばれる)、感染症(特に肺結核・ニューモシスチス肺炎)、治療薬(特にメソトレキセート)による副作用など多岐にわたる。
心臓
心臓超音波検査を行うと心嚢液の貯留を認めるが、これは関節リウマチによる心膜炎の所見である。心臓にリウマトイド結節を生じることもある。
消化管
関節リウマチ自体は消化管をおかさないが、慢性の炎症によりAAアミロイドーシスが生じることがある。また、リウマトイド血管炎による虚血性大腸炎はおこる可能性はある。いっぽう、非ステロイド系抗炎症鎮痛薬よる胃潰瘍は比較的よく起こる。またメソトレキセートによる消化管の新陳代謝阻害により消化管出血をきたすこともある。関節リウマチ患者は上部消化管内視鏡を定期的に受けた方が良い。
腎臓
関節リウマチ自体は腎臓をおかさないが、合併するシェーグレン症候群、ステロイドおよび非ステロイド性消炎鎮痛薬による間質性腎炎や金製剤・d-ペニシラミン、AAアミロイドーシスによる糸球体病変（膜性腎症が多い）がおこりうる。ブシラミン（リマチル）はしばしば蛋白尿をおこすため検尿が行われる。
精神
疾病に対する不安およびサイトカインによる影響から、うつ病、抑うつ状態を合併することもある。
神経
関節リウマチに伴い血管炎が生ずれば、それに伴い多発単神経炎が起こることがある。
内分泌
サイトカイン異常に伴い、甲状腺刺激抗体(TSAb)や破壊抗体（抗TPO抗体）が産生され、バセドウ病や橋本病を合併することもある。
皮膚
圧のかかる部位に、リウマチ結節と呼ばれる病変がみられることがある。皮下出血などもみられる。従って、全身性強皮症と誤診された事があった[7]。
血液
重症の関節リウマチ患者においては、脾腫、白血球（好中球のみ）減少をきたし、フェルティ症候群と呼ばれる病態を呈することがある。
検査
血液検査
白血球増加、血小板増加、等の炎症所見が見られ、中でも特にC反応性蛋白(CRP)上昇、赤血球沈降速度(ESR)亢進は活動性の指標となる。
リウマトイド因子（リウマチ因子、RF、RAテスト、RAHA、RAPA）は陽性であることがほとんどだが、関節リウマチがなくても陽性となるし、だれでも高齢となるにつれて陽性の頻度は高くなるからこれをもって診断を確定することはできない。また、活動性とは関連しないから経時的に測定することに意味はない。リウマトイド因子の感度は59%、特異度は77%といわれている。[8]
- 「抗CCP抗体」が「リウマトイド因子」と組み合わせて診断基準に用いられている。抗CCP抗体の感度は62%、特異度は92%とされる。[8] CA-RF（抗ガラクトース欠損IgG抗体）、IgG型リウマチ因子などもよく用いられている。
- 関節破壊の指標としては「MMP-3」が用いられる。これは関節リウマチに限らず関節破壊で上昇するため、関節リウマチに特異的な検査ではない。ステロイド剤や腎機能障害でも高値を呈することがある。
- リウマトイド血管炎を発症すれば補体が低下する。
- フェルティ症候群を発症すれば、白血球その他の血球が減少する。
画像検査
- 単純レントゲン写真
- 描出ではMRIに劣るが、簡便であり現在も用いられる。
- CT
- 滑膜、軟骨の描出でMRIに劣り、あまり用いられない。しかし最新の研究では、早期診断にて、CT法で足のX線所見と手関節または中手指節(MCP)関節の腫脹の所見を重視した上で、足の腫脹所見を加える手順に抗CCP抗体値の所見を組み込むことで陽性的中率は94.6%、陰性的中率は94.7%と高値を出せることがわかった。
- MRI
- しばしば関節のびらん・破壊を評価するため用いられる。CTよりも軟骨病変・骨髄浮腫の評価に優れている。
- 超音波断層検査
- 滑膜炎や骨びらんを検出できることが判明し、現在積極的に用いられることとなった。
- ^ 「関節リウマチ」への疾患名変更 －厚労省が政令改正で具体化－ 日本リウマチ学会
- ^ Kawahito, Yutaka, et al. "Mycoplasma fermentans glycolipid-antigen as a pathogen of rheumatoid arthritis." Biochem Biophys Res Commun. 2008 May 2;369(2):561-6, PMID 18307980, doi:10.1016/j.bbrc.2008.02.079
- ^ Arthritis & Rheumatism, 2006; 54: 38-46
- ^ 糖入り炭酸飲料を多く飲む女性はRA発症リスクが高い 日経メディカル オンライン 記事：2013年10月29日 閲覧：2013年11月1日
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- ^ https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/series/drug/update/201906/561394.html
- ^ 第56回日本リウマチ学会での発表
- 1 関節リウマチとは
- 2 関節リウマチの概要
- 3 診断
- 4 分類
- 5 治療
- 6 出典
固有名詞の分類
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