審査業務
出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2021/08/18 06:08 UTC 版)
「社会保険診療報酬支払基金」の記事における「審査業務」の解説
各保険医療機関から提出された診療報酬請求書(レセプト)の適否を審査する。保険医療機関等において行われた診療行為が、保険診療ルールに適合しているかどうかを確認する行為である。 各支部ごとに審査委員会を設け、審査委員会の委員は、診療担当者を代表する者、保険者を代表する者及び学識経験者のうちから、定款の定めるところにより、それぞれ同数を幹事長が委嘱する。この委嘱は、診療担当者を代表する者及び保険者を代表する者については、それぞれ所属団体の推薦により行わなければならない(三者構成、第16条)。各支部の幹事は、審査委員会に出席して、審査に関して意見を述べ、必要ある場合には、審査の内容につき説明を求めることができる(第17条)。審査委員会は、診療報酬請求書の審査のため必要があると認めるときは、厚生労働大臣の承認を得て、当該診療担当者に対して出頭及び説明を求め、報告をさせ、又は診療録その他の帳簿書類の提出を求めることができる(第18条)。 審査で確定した診療報酬額を、医療機関に代わって保険者へ支払請求する。
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