問題指向型診療録
出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2021/03/04 20:45 UTC 版)
カルテが単なるメモでないのは上述の通りである。しかし、実際には書いた本人にしかわからない略号だらけであったり、不十分な記載しかないというものもまた多い。本人も読めない場合すらある。チーム医療の重要性が注目されている中で、そのたたき台となるべきカルテは記録として機能する必要があり、その方法論のひとつが問題指向（型）医療記録、（POMR: Problem Oriented Medical Record 又はPOS: Problem Oriented System）である。特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法であり、採用している病院が多い。 この方法ではまず問題点を列挙し、それぞれの問題について記録内容を以下の4項目に分離する。 S(Subject)：主観的データ。患者の訴え、病歴など。 O(Object):客観的データ。診察所見、検査所見など。 A(Assessment)：上2者の情報の評価。 P(Plan)：上3者をもとにした治療方針。 問題を列挙した一覧を problem list と言う。問題点毎に、「収集した情報」と「そこからの判断」を明確に区別することから始めるのである。そして客観的に得た情報と聴取した情報も区別した上で、その中から問題点を抽出し、それぞれの問題点について評価と対処を記録していくというものである。（POMR又はPOSはこの4項目の頭文字をとってSOAPと呼ばれることもある） 実際にこれら4者を明確に区別できない場合も多く、厳密にこのルールに従うことは不可能なこともあるが、これを意識して記載することでカルテの機能性を向上させることが期待される。具体的には下の2者があげられる。 T(Treatment)：Pで決めた治療方針を基にした治療内容。 E(Effect)：治療後の検査結果や症状の緩和、病気の消失など。
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