精神障害の診断と統計マニュアル

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出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2024/03/31 09:36 UTC 版)

批判

アメリカでは、DSM-IIIが登場した1980年ごろから、精神科を志望する精神科医が減少している。この事象は、DSMのマニュアル化された診断がかえって精神医学の面白みをなくしてしまったからだとする意見もある^[81]。

1998年、アメリカ国立精神衛生研究所（英語版）の統合失調症研究センターで所長を務めたこともあるローレン・モシャー博士は「DSM-IVは、精神医学が概して医学によって認められるように模造して作ったものである。内部の者はそれが科学的というよりも政治的な書物であると知っています。…DSM-IVはその最大の欠陥にもかかわらず権威ある書物となり、カネを生み出すベストセラーになった^{[注 9]}」と述べている^[82]^[83]。

2009年、『医学書院医学大辞典第2版』は「DSM」の項目内で、日本においてもDSM-IIIから賛否両論だが、操作的診断基準の一つとして広く併用され始めていると説明している^[84]。

2009年、帝京大学の内海健准教授は「言ってみるならば、DSMとはきわめて高度な議論の末に、とてつもなく粗末な妥協の産物が産み落とされた、そうした代物である」と述べている^[85]。

2011年には、イギリス心理学会がAPAに対して、DSM-5は賞賛よりも懸念があるとし、大部分が症状を伴う社会規範に基づいており、すべて主観的な判断に頼っているとし、数値がなく、多くの研究者が診断の信頼性、妥当性、予後値、併存疾患の問題に悩まされていることを伝えた^[86]。

これに続き、アメリカ心理学会の32部門・人間性心理学会は、DSM-5修正のための同盟を組織し^[87]、1週間で2,000人以上の心理学者、心理士、精神衛生の専門家の署名が集まった。

2012年の指摘では、記述的精神医学の妥当性を向上させることが不可欠であるとし、DSM-5のような方法では重症度を判断できないため、生物学の多くの分野で広く使用されるような数学的モデルを使用するよう提案を行っている^[4]。

2013年、大野裕（DSM-IV日本語訳者である）は、DSM-5で軽度の障害を含めたため、人間が自然に持っている「こころの力」を見落とす危険性が高くなっていると主張する^[88]。

2014年の日本精神科診断学会における挨拶において、会長である上野修一は、現在の(DSMなどの)操作的診断基準について、誰でも分かりやすく診断できる点で高く評価される一方、生物学的な基盤に基づかないこと、治療に直結しないこと、拡大解釈されていることを弱点として挙げている。とくに、診断と治療が遊離している点に関しては、現在の診断基準が経年疲労している印象があると述べている^[89]。

DSM-IIIRと同じ時期に出た抗うつ薬のフルオキセチン（プロザック）は、うつ病の定義のあいまいさから売り上げが急増し、DSMが製薬会社のマーケティングに使われてしまう危険性が認識された^[90]。アレン・フランセスは、慎重に作成したDSM-IVによってADHDの診断が15%増加すると見込んだが、実際には3倍に増加し、小児の双極性障害は40倍に、自閉症は20倍に、成人の双極性障害は2倍となった^[91]。このような診断のインフレはとどまるところを知らず、DSM-5の登場によりさらになる過剰診断と不適切な診察が増加されると推察される^[92]。なぜなら、DSM-IIIの最高責任者であったロバート・スピッツァーが指摘するようにDSM-5では、議論の透明性をなくしたため安全で質の高いものに仕上げることができなくなり、アレン・フランセスの指摘するように、このDSM-5は正常な人にまで誤って診断を下すという診断のインフレを促し、適切でない薬の使用を助長する危険性をはらんだまま出版に至ったのである^[93]。

2013年、アメリカ国立精神衛生研究所（NIMH）の所長であるトーマス・インセルによれば、DSM-5は現在において最良のものではあるが科学的妥当性を欠いており、精神医学的な診断を作り替えるための研究領域基準（RDoC、Research Domain Criteria）の作成を進めている^[94]^[95]。臨床的な合意に基づいた現在の診断は症状に頼っており、定義は神経生物学を反映しておらず^[96]、診断カテゴリーは神経科学や遺伝学の調査結果と一致しておらず、こうした問題は生物学的な指標（バイオマーカー、Biomarker）に基づかない初期の診断システムにおいて発生する既知の問題である^[97]。RDoCは、神経科学や遺伝学に基づくだけでなく、治療成績の向上なども視野に入れている^[97]。

DSMは、症状の合意に基づいて診断するため、例えば内科などの病気とは異なり、客観的な計測基準を持たず、診断の信頼性と妥当性が不足している^[95]^[1]。DSMは、現状では、生物学的な基盤に基づいておらず^[89]、生物学的な指標を持たない^[97]。また、神経生物学を反映しておらず^[96]、カテゴリは神経科学や遺伝学の調査と一致していない^[97]。

2013年に、DSM第4版の作成委員長であるアレン・フランセスは2冊の著作を出版した。『正常を救え：精神科の診断の暴走、DSM-5、大手製薬会社、そして当たり前の生活の医療化に反対するある内部関係者の抵抗』^[98]と『精神科診断のエッセンス』^[99]である。『正常を救え』では、精神障害を客観的に診断できる検査は存在しないため懸念があり、実際に製薬会社に大きく利用され、診断の大幅な増加と過剰診断、薬の過剰摂取事故につながっていることを指摘している^[100]^{[注 10]}。『精神科診断のエッセンス』は基本的には過剰診断にならないようにするための諸注意であるが、DSMをバイブルのようにして奴隷のように従うものというよりは指針でしかなく、異なった文化では異なった分類さえも必要となる可能性もあり、患者の役に立つよう柔軟に役立てるようとの日本向けの序文があり^[101]、堅牢な科学的根拠に基づいておらず、安全性と科学的妥当性が十分ではないとし、過剰診断、流行の診断、および診断の不正利用に注意することを求めている^[102]。このフランセスの2冊の日本語訳者には、DSM-IV日本語訳者である大野裕も名を連ねる。斎藤学のような精神科医も「診断のインフレ」と題する論文を公開しており、この言葉を広めたフランセスに言及し、また双極性障害といった診断の流行、薬価の高い薬をより有病率の高い障害へと拡大し、人気講師による講習会を通して、精神科に売り込んでいく様を描写している^[103]。

フランセスによれば、精神医学的な診断は、客観的な生物学的検査でなく、誤りがちな主観的な判断に頼っているためである^[48]。新しいDSM-5は十分な科学的根拠を欠いており、新しい精神科の薬よりも危険性が高い可能性がある^[6]。製薬会社は、DSMの緩い診断基準を使ってマーケティングしてきたし、診断が拡大されれば製薬会社の販売促進につながり、有害な副作用を持つ薬の不要な使用が増加してしまう^[6]。障害の早期発見は素晴らしいが、障害を診断できるとされてしまえば、現在の非特異的な診断手段と潜在的に危険な治療法の組み合わせでは間違いであり、その前に非常に特異的な、ほぼ確実な生物学的検査と、リスク/ベネフィット比が確実に良くなる必要があるとしている^[104]。まだ診断の安全性と有効性を監視するための効果的なシステムは存在していない^[6]。

DSM-5の作成に関わったパネルメンバーの約7割に、製薬業界との関係があった^[105]。

定義・病因

1970年代、100年経っても病因が不明なため、精神病は医学的な疾患と異なると見なされ、精神病の存在自体が議論されていた^[106]。

1998年、ミシガン大学のエリオット・ヴァレンスタイン名誉教授は、精神障害の生化学的、解剖学的、機能的な指標が発見されているという主張について、過去から現在の研究例を交え、実際には証明されていないと説明している。また、精神障害の主な原因について、心理社会的要因と生物学的要因が精神保健の専門職の意見を二分しており、一方が優勢になると他方が盛り返し、交互に優勢になることが繰り返されてきたと述べている^[107]。

2000年、ニューヨーク州立大学のトーマス・サズ（英語版）名誉教授は、疾患（disease）の病理学的定義を身体の病変（物質的異常）と説明し、脳は身体器官なので疾患になり得るが、精神は身体器官ではないため、比喩的な意味を除いて疾患にはなり得ないと述べている。精神的病気は行動科学上の存在であって病理学上の存在ではなく、精神的病気の有無を証明できる客観的検査もないと指摘している。また、客観的検査によって証明された場合は精神的病気から身体疾患に再分類されると指摘し、実例として、「神経梅毒」「脳損傷」「中毒症」「感染症」「てんかん」を挙げている^[66]。

2002年、アメリカ精神医学会はDSM-Vに向けて『DSM-V研究行動計画』を出版した。同書は、DSM-III以降の「精神障害の定義」について、精神障害と正常を画定できず、実用的ではないと評している。また、精神障害の検査指標の候補提案は多数あるが、発見された指標は一つもないと説明している。^[108]

2005年、日本においては、精神障害の診断に光トポグラフィーで神経科学的な客観的根拠を持たせようとする研究がある^[109]。ただし、現在の神経科学などでは、脳内の物理現象がどのように精神障害として具現化するのか因果関係が未だはっきりしない点も残っている。

2010年、京都府立医科大学大学院の中前貴（医学博士^[110]）は、精神障害の病因について、生物学的、心理学的、社会学的要素に対し理論中立的な立場を取る「生物心理社会モデル（英語版）」が現在の精神医学における中心的モデルであり、1970年代に体系的に発展し、DSM-IIIに導入されたと述べている^[111]。DSMでは多軸評定によって生物心理社会的アプローチを提供している^[112]^[113]^[114]。

2010年、DSM-IVのアレン・フランセス編集委員長は、WIRED英語版で、「精神障害の定義は存在しません。でたらめです。つまり、定義などできないということです^{[注 11]}」などと発言している^[115]。

2011年、『ネイチャー』誌の論説は、精神障害の客観的指標（生物学的指標）に関する主張は多数あるが、脳波、fMRI、光トポグラフィなどのいずれも追試による再現性が低いと指摘している^[116]。

2012年、DSM-IVのアレン・フランセス編纂委員長は「残念なことに、精神医学における生物学的検査というのは未だにありません。…現在のところ、症状記述に頼るしかありません」と述べている^[117]。また、DSMの改訂後に定義が拡大解釈されたことについて、「米国では数多くの勢力が（DSMの）変更点を丹念に研究しながら、どのようにしたら自分たちが考えている特定の目的に合わせて曲解できるかと待ちかまえているのです」と述べている^[118]^[119]。

2013年、DSM-5のデヴィッド・クッファー編纂委員長は、精神障害の生物学的、遺伝学的な指標の同定には程遠いと述べている^[120]^[121]。

2013年、国立精神・神経医療研究センターの樋口輝彦理事長・総長は、精神障害の原因について、「ほとんどわかっていないのが現実です」と述べている^[122]。

2014年、日本精神神経学会の岩田仲生理事は、精神障害の生物学的研究について、「精神医学研究にみるべきものはない，そもそもレベルが低い，報告される内容も真理とかけ離れており再現性も乏しい，研究費を投入するだけ無駄ではないか〔ママ〕」といった指摘は概ね事実だが、進歩には研究が欠かせないと述べている^[123]。

有病率

1994年、カリフォルニア大学のスチュアート・カーク（Stuart Kirk）教授とカリフォルニア州立大学のハーブ・カチンス（Herb Kutchins）教授は、DSM-IVに関して、精神障害の診断には客観的検査（生物学的検査）がないため、アメリカ精神医学会の裁量で新たな障害を大量に作り出すことが可能であり、また、誰もが精神障害になり得ると指摘している。「このマニュアルにもとづいて、ミシガン大学が今年、調査を実施した。米国人の半数が精神障害を有するという結果が出たが、これは何ら驚くべきことではない^{[注 12]}」と述べている^[77]^[124]。

訳語

1950年、精神衛生法において「精神障害」の概念が提起され、「精神障害」の語は行政や医療関係者の間で法律用語として定着した^[125]。

1988年、DSM-III-R日本語版は「Mental Disorder」を「精神障害」と訳している^[126]。

1993年、精神保健法（旧精神衛生法）における「精神障害者」の定義が「精神病者（中毒性精神病者を含む。）、精神薄弱者及び精神病質者」から「精神分裂病、中毒性精神病、精神薄弱、精神病質その他の精神疾患を有する者」に変更され、「精神疾患」の語も使用されるようになった^[127]。

1995年、DSM-IV日本語版（1996年出版）の翻訳者の一人である大野裕は、ICD-10関連書籍の書評で「気になった点を挙げてみたい。まず第１は、mental disorder の訳語である。この用語に的確な訳語を見つけるのはなかなか難しい。本書では、精神障害という用語が当てられているが、評者はむしろ精神疾患の方がよいのではないかと考えている。mental disorder を精神障害と呼んでしまうと、精神障害の概念が拡散してしまう危険性があるからである」と述べている^[128]。

1996年、DSM-IV日本語版は「Mental Disorder（精神障害）」を「精神疾患」に訳し変えた^[65]。

2003年、文部科学省は医学用語の標準化に向けて『学術用語集医学編』を日本医学会との共編で出版した^{[注 13]}。同書は「Mental Disorder」「Mental Disease」「Psychosis」を順に「精神障害」「精神疾患」「精神病」と訳している。また、「Mental Illness」という用語はない。^[131]^[130]

2007年、日本医学会は医学用語の標準化に向けて『日本医学会医学用語辞典英和第3版』を出版した^{[注 14]}。同書は「Mental Disorder」「Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorder」を「精神障害」「精神障害の診断と統計の手引き」と訳している。また、「Mental Disease」「Mental Illness」を共に「精神疾患」と訳している。日本医学会分科会の日本精神神経学会も作成に参加している^[133]。

2008年、日本精神神経学会は精神科学術用語を収載した『精神神経学用語集改訂6版』を出版した。同書は「Mental Disorder」「Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders」を「精神障害」「精神障害の診断と統計の手引き」と訳している。また、「Mental Disease」「Mental Illness」「精神疾患」という学術用語はない^[134]。日本神経学会の『神経学用語集改訂第3版』も同じである^[135]。

2013年、元関西学院大学教授で精神科医の野田正彰は、DSM-IV日本語版で「Mental Disorder（精神障害）」が「精神疾患」に訳し変えられた結果、疾患（disease）と混同され、診断が確立したかのような誤解が蔓延していったと指摘している。また、意図的な誤訳と評している^[136]。他書でも同様の説明をしている^[137]。

2013年、東京都立松沢病院の針間博彦は日本精神神経学会学会誌で、「障害」のスティグマ化は「disorder」「disability」を共に「障害」と訳したことが一因とも考えられると述べている。DSM-IV日本語版はスティグマ化した「障害」を避けて「Mental Disorder（精神障害）」を「精神疾患」に訳し変えたのかもしれないが、「疾患（disease）」であるかのような誤解を与えかねないと指摘している。「disorder」「disability」「disease」の混同を防ぐため、訳語の変更を提案している^[138]。

2014年、DSM-5日本語版は「訳者の序」で、最大の課題は用語統一だが、DSM-IVの翻訳作業と違って日本精神神経学会の支援を得られたと説明している。日本精神神経学会が編集した「DSM-5 病名・用語翻訳ガイドライン（初版）^{[注 15]}」や『精神神経学用語集改訂6版^{[注 16]}』に準拠しており、その他の新用語は監訳者の責任で訳している^[139]。ただし、書名の『精神疾患の診断・統計マニュアル^[140]』『精神障害の診断と統計の手引き^[141]』のように、準拠していない用語もある。

脚注

注釈

^ 例えば、日本の障害年金の認定要領(「国民年金・厚生年金保険障害認定基準」平成25年6月1日改正 p. 43)にあるような狭義の<精神障害>（「統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害」、「気分（感情）障害」、「症状性を含む器質性精神障害」、「てんかん」、「知的障害」、「発達障害」）などとは大きく異なる点に注意しなければならない。
^ WHOの世界精神保健調査 (WMH) など。
^ 調査時点までの生涯に診断基準を満たす症状がある人の割合。
^ 「不安障害（8種類）」が28.8%、「気分障害（3種類）」が20.8%、「衝動制御の障害（4種類）」が24.8%、「物質関連障害（4種類）」が14.6%である。また、「いずれかの精神障害」が46.4%である。^[16]
^ 過去12か月間に診断基準を満たす症状がある人の割合。
^ 「不安障害（8種類）」が18.1%、「気分障害（3種類）」が9.5%、「衝動制御の障害（4種類）」が8.9%、「物質関連障害（4種類）」が3.8%である。また、「いずれかの精神障害」が26.2%である。^[17]
^ 原文:“All mental processes, ... derive from operations of the brain. ... behavioral disorders that characterize psychiatric illness are disturbances of brain function, even in those cases where the causes of the disturbances are clearly environmental in origin.” ^[69]
^ 原文:“it must be admitted that no definition adequately specifies precise boundaries for the concept of ‘mental disorder.’” ^[74]^[75]
^ 原文:“DSM IV is the fabrication upon which psychiatry seeks acceptance by medicine in general. Insiders know it is more a political than scientific document... DSM IV has become a bible and a money making best seller — its major failings notwithstanding.” ^[82]
^ DSM第4版の作成委員長であるアレン・フランセスは、『正常を救え』の該当ページにおいて、以下のようなことを例示し指摘している。「診断のインフレ」というのは章のタイトルでもあり、彼によって繰り返し用いられている表現である。彼は「精神疾患の爆発的流行」や「有病率が急上昇する」という表現を用いている。彼はDSM第4版を慎重に作成することでADHDが15％増加すると見込んだが、製薬会社が高価な新薬を出して3倍に増加したため、DSMに「過剰診断」（原文の用語）の警告を載せるべきであったとしている。双極性II型障害の定義には欠点があったため、製薬会社のマーケティングにより、双極性障害は総じて、小児双極性障害は40倍、成人の双極性障害は2倍となり、DSMにこの障害を含めてよかったのだろうかとしている。軽々しい診断が過量服薬を起こしているとか、診断のインフレが多くの薬の処方につながっており、それに伴って起こる過量服薬による死亡が防ごうとされていないという趣旨のことを述べている。
^ 原文:“there is no definition of a mental disorder. It's bullshit. I mean, you just can't define it.” ^[115]
^ 原文:“Is it any wonder that a survey this year by the University of Michigan, based on the manual, found that half of all Americans suffered from psychiatric disorders.” ^[77]
^ 一般社会の人々を対象とした用語集であり、法令、学会、新聞などで使用される医学用語を収載している^[129]^[130]。
^ 医学・医療関係者による教育、研究、診療、医療行政などにおける利用を想定しているが、一般利用に向けて一般社会（雑誌、新聞、ラジオ、テレビ、インターネットなど）で使用される医学用語にもできる限り対応している^[132]。
^ 日本精神神経学会精神科病名検討連絡会「DSM‒5 病名・用語翻訳ガイドライン（初版）」『精神神経学雑誌』第116巻第6号、日本精神神経学会、2014年、429‒457。
^ 日本精神神経学会・精神科用語検討委員会編『精神神経学用語集』 (改訂6版) 新興医学出版社、2008年6月15日。ISBN 978-4880026817。