事故の要因

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事故の要因

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2021/03/29 04:42 UTC 版)

「ひとみ (人工衛星)」の記事における「事故の要因」の解説

最終的に分解に至った原因は、不適切なスラスタ制御パラメータであるが、この不具合やそれまでの一連の動作が発生した背景も含めた原因調査が行われた。 不適切なスラスタ制御パラメータ 本件については、多くの運用上の不備が指摘されている。まず、ひとみはEOBの伸縮前後で質量特性が変わる特殊な衛星であることから、パラメータの書き換えが必要であったにも関わらず、そもそもこの作業が運用計画の文書に記されていなかった。加えて、文書に記されていない業務を追加したため、作業が輻輳し指示や検証が曖昧になっていた。さらにパラメータの作成自体も、設計を熟知した開発者が使用するツールにより行われたため、作業ミスが発生した。ここで本来であればシミュレーションにより問題が明らかになるはずが、その検証も業者内での伝達ミスにより行われず、JAXA側が検証の有無を確認しないというミスも重なった結果、不適切なパラメータが実際の衛星に送信されてしまう事態となった。 設計フェーズにおける問題 設計フェーズにおいては、JAXA側からの要求がより良い観測条件ばかりに偏るなど安全・信頼性を軽視したものとなっていたとの指摘がなされている。また運用フェーズにおけるパラメータ変更の負担を減らすような検討も行われなかった。懸念事項に関する確認も不十分であった。 さらに、システム規模の増大にそれまでのISASの仕組みが対応できず、管理が行き届かなかった点も指摘されている。プロジェクト管理者が専任でないなど、役割分担や責任関係が不明確なまま開発が進められていた。 運用フェーズにおける問題 運用フェーズにおいても、前述のパラメータ以外に複数の問題が指摘されている。打ち上げ後からSTTに関わる不明事象が複数発生していたにもかかわらず問題を解決しないまま運用が行われており、この報告が正しくなされていなかった。また問題が発生した姿勢変更作業が可視時間の終了間際に行われたことも、時期尚早であったとしている。

事故の要因

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2021/06/12 08:56 UTC 版)

「クロスエア498便墜落事故」の記事における「事故の要因」の解説

498便に使用された機体には、フラップの複数回の故障記録があったが、それらは無関係だとされた。また、エンジンについては最後まで動いていたことからエンジントラブルに起因する事故ではないことが明らかになった。 旧ソ連（東ヨーロッパ）と西ヨーロッパでは、人工水平儀 (ADI) の表示が異なっていた旧東側諸国が西側の飛行機を購入したところ、螺旋降下して墜落する事故が15件も起こっていた。機長は事故機の計器類に混乱したと推測された。また機長の遺留品から鎮静剤フェナゼパム（英語版）が見つかり、搭乗前に彼がそれを服用していたことが判明したが、それは機長を大きく混乱させるほどのものではなかったとされている。CVRの音声の聴き取りに事故機の機長を知る同僚のパイロットを同席させたところ、「抑揚には問題がなく、普段の彼（機長）とあまり変わりがなかった」と同僚は証言している。 航空管制官の言い方にも問題があった。左旋回すべきところを右旋回している時に、「確認ですが、左旋回です」と言ったが、これは不明瞭でわかりにくい。「左旋回してください」や「右に曲がっています」と言うべきであった。 他に、旧ソ連との操縦方法の違いがあった。西ヨーロッパは離陸後すぐに自動操縦に切り替えることが多いが、旧ソ連はできるだけ手動操縦をしていた。パイロットが、コックピットの仕様の違いに戸惑ったために、機体は左旋回するべき所を右旋回した。言語の壁もあって、副操縦士は機長に誤って右旋回していることを英語で明確に伝えられず、機長は管制官の言葉で機体が左に傾いていると思い込み、修正しようとさらに機体を右に傾け、ついには墜落に至った。 クロスエアは、1980年代以降急成長を遂げ、増便する必要性に迫られたものの人手が足りなかった。その後、パイロットに英語の試験が導入されるようになった。 また、クロスエアの人手不足は498便の事故から1年10か月後に発生するクロスエア3597便墜落事故の遠因にもなった。

事故の要因

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2021/02/21 01:47 UTC 版)

「ボパール化学工場事故」の記事における「事故の要因」の解説

MICはカルバリル製造の反応中間体であり、ホスゲンから製造される。工場には、同じくMICを扱うアメリカ合衆国ウェストバージニア州インスチチュートの工場と同じ安全基準が適用されていると発表され、事故後もそう主張された。 事故の要因は以下の通り。 事故の直接の要因は MIC 貯蔵タンクに水が混入したことである。その結果、タンク内部で化学反応がおこり、熱が発生したことで、沸点が39.1℃のMICが蒸発して、大量の有毒ガスが発生し、高圧によってタンクの爆発が起きた。 緊急事態に備えるいくつかの安全手順が回避されていたことが調査により判明している。タンクに漏れている水を防ぐバッフルプレートの設置が省略されていた。 タンクの冷却に使われる水が不足していた。 流出したガスを焼却できたフレアタワーが修理中であった。 ガス洗浄装置の中和剤の水酸化ナトリウムが不足していた。 設備を他の工場と統一しなかったインド従業員の活動規範。こうした安全基準はユニオンカーバイドが当時関連していたインドの工場で「コスト削減計画」の妨げになるとして、1984年11月に意図的に省略されていたとされている。 最近浮上した文書では、ユニオンカーバイドがインドの工場へ「無認可のテクノロジー」をしばしば輸出していたことを明らかにしている。 工場が操業した時、地元の医師はガスの性質を知らされていなかった。 災害が発生した際の基本的な対処法（湿った布で口を覆うような）は考えられていなかった。 ユニオンカーバイドはこれらの証言や主張を一切認めていない。そして事故はひとりの従業員が検査用の通気孔を通して故意に水をホースで流し込んだものと結論した調査報告をした。ただしこの調査は専門家によるチェックは受けていない。ユニオンカーバイドは事故によりこうした方法で水が混入することを見つけることができなかったと主張している。安全システムはこのような破壊活動に対処できるようにはなっていなかった。ユニオンカーバイドのボパール工場スタッフは事件の責任を逃れるために多数の記録を偽造した。おそらくそれらはユニオンカーバイドに対する怠慢の申し立てを弱めるもので、インド政府は調査を妨害し、責任のある従業員の起訴を取りやめたと言っている。ユニオンカーバイドは公的に破壊工作をした従業員の名指しはしていない。