なぜ降下に気づかなかったか
出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2021/04/27 02:49 UTC 版)
「イースタン航空401便墜落事故」の記事における「なぜ降下に気づかなかったか」の解説
それでは、なぜ乗員は高度を気にせず飛行したのか。この点について事故調査委員会は、二つの要因を挙げた。 一点目は、CWSモードに対する乗員の理解不足である。CWSモードで操縦輪やスロットルを操作した際の挙動について、事故機の乗員が十分に理解していない様子があった。さらに事故調査によって、このCWSモードに対する理解不足は事故機の乗員に限らないことが判明した。実は、イースタン航空の運航手順では、運航中にCWSモードを使用することを認めていなかった。事故調査報告書は、このCWSモードを禁止する会社方針によって、CWSモードに対するパイロットの理解不足が生じた可能性があると指摘している。 二点目は、自動化システムへの過度の依存である。アビオニクスの高度化やシステムの自動化が進展し、機器の信頼性が向上するにつれて、多くのパイロットはそれらのシステムへの依存度を高めつつあった。それによって、目の前にある手のかかる作業にパイロットの注意力が奪われ、基本的な操縦や飛行状況の監視が疎かになる。公聴会で得られた証言によると、設計当初や認証時の想定を超えて、パイロットはオートパイロットの信頼性や性能を過信していた。 これらの要因を指摘した上で、さらに事故調査報告書は以下のように強調している 明らかなことは、この事故は、ほかの多くの事故の場合もそうなのだが、たった一つの過失によって致命的な結果がもたらされたのではなく、航空機を運航する正規の手順からはずれた些細な逸脱行為が積み重なって一連の事態を引き起こし、ついに惨事に至った、ということである
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