記載情報
出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2021/03/04 20:45 UTC 版)
一般的に、診療録に記載される内容は以下のようなものである。 カルテ番号 年度（入院、退院、初診） 保険区分 個人識別（氏名、性別、生年月日、年齢、住所、職業、連絡先等） 紹介医 紹介先 入院（日付、病棟、主治医、転室、退院等） 診断 主訴 (CC; Chief Complaint) 既往歴 (PH; Past History) 家族歴 (FH; Family History) 配偶者や子供の有無 社会歴 (SH; Social History) 出身地、職業、日常の生活状況・趣味 現病歴（現症）(PI; Present Illnessまたは O.C; onset and course) 発症の日時、持続、経過等 検査（体重、血圧、尿等） 理学的所見（意識、栄養、顔色、言語、歩行、皮膚、脈、体温等） 局所所見 治療（投薬、処置、食餌、安静度）
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