エクリズマブ
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作用機序
エクリズマブは遺伝子組み換えヒト化IgG2/4抗体であり[1]、補体カスケードの末端を選択的に阻害する。補体とは外来の微粒子を破壊し取り除く身体の免疫系の一部である。補体を構成する蛋白質は外来微粒子（微生物）により活性化されてその表面に結合する。これは連鎖反応を誘発し、C1→C4→C2→C3b→C5b（古典経路の場合）と次々と蛋白質が活性化されていく。最終的に生成したC5b6789は微生物表面に孔を形成し、対象を崩壊させる。補体は外来微生物からの防御で重要な役割を果たしている一方で正常な細胞な組織にも影響を与え得る。
C5が活性化されてC5aとC5bに開裂すると、上記のように孔を形成して細胞を破壊すると共に、身体の細胞を活性化させて炎症誘発性免疫細胞を誘引する。C5でカスケードを阻止することで、補体関連の正常な疾患予防作用は保存され、炎症惹起作用や細胞破壊作用が妨げられる[24]。
エクリズマブは活性化カスケード末端の補体成分C5に結合し、C5転換酵素がC5a（強力な血栓形成作用と炎症誘発作用を持つ）とC5bに開裂させるのを阻害して、C5b6789複合体（これも血栓形成作用と炎症誘発作用を持つ）の生成を阻止する。C5aとC5b6789はPNHやaHUSの特徴である終末補体関連症状に関与している[24]ので、これらが生成されないことで症状が抑制される。
構造・代謝
エクリズマブは補体成分C5に対するヒト化モノクローナル抗体であり、ヒトの定常領域と、ヒト補体に結合するマウスの可変領域がヒト重鎖・軽鎖のフレームワーク領域に組み込まれたIgG-カッパ（IgGκ）である。この抗体は448個のアミノ酸から成る重鎖2本と214個のアミノ酸から成る軽鎖2本から構成され、分子量は約148kDaである[4]。
エクリズマブの代謝はリソソームの酵素が担当し、抗体蛋白質を小さなペプチドやアミノ酸に分解する。分布容積から見ると、エクリズマブは血漿中に分布していると思われる[4]。
研究開発
腸管出血性大腸菌性溶血性尿毒症症候群（STEC-HUS）
エクリズマブを2014年にドイツでアウトブレイクしたO104を原因とする腸管出血性大腸菌性溶血性尿毒症症候群（STEC-HUS）[25][註 1]中の治療に応用した症例報告がある。STEC-HUSは病因学的にはaHUSと同様に補体活性化が要因であるので、エクリズマブが有効である。具体的には、志賀毒素が補体の副経路を直接刺激し[26][27]、制御蛋白質である補体因子Hを不活性化することで補体の異常活性の引き金となっている[28]。
急性体液性拒絶反応（AHR）／急性抗体関連拒絶反応（AMR）
腎移植後の急性体液性拒絶反応（AHR）または急性抗体関連拒絶反応（AMR）と呼ばれる病態にエクリズマブを使用した臨床研究の速報が発表された[29]。その内容は、エクリズマブが、それを使用しなかった過去の症例に較べて移植後早期のAHRを有意に抑制したというものであった。エクリズマブは移植腎の機能を安定させ、移植後の血漿交換や脾摘出術の必要性を低下させて術後のマネジメントを容易にしたと報告された[30]。
それとは別に、移植腎に対する重篤なAMRに対して血漿交換や免疫グロブリン注射とエクリズマブを組み合わせた研究も報告された。この症例では、エクリズマブは移植腎への細胞膜傷害複合体（C5b6789）の沈着を著明に減少させた[31]。
重症筋無力症
エクリズマブは重症難治性全身性筋無力症の治療薬として臨床的に意味のある利益をもたらす。重症筋無力症は稀な神経系疾患であり、自己抗体により補体が活性化して神経筋接合部が攻撃される疾患である[32]。第II相臨床試験では14名の患者が登録され、エクリズマブが重症度スコアを偽薬よりも有意に改善し、より速やかに改善することが示された[33]。
視神経脊髄炎
視神経脊髄炎の治療にエクリズマブを応用する非盲検試験が実施されている。視神経脊髄炎は補体が関与する中枢神経組織の炎症性疾患であり、脳、視神経（視神経炎）、脊髄（横断性脊髄炎）が攻撃される疾患である[34]。
膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN）
膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN）は主に小児（大人も）が罹患する頻度の低い慢性腎炎である。臨床所見は軽度から始まり、緩徐に進行する場合や急速に悪化する場合がある。血尿や蛋白尿、腎機能障害、高血圧を呈する。MPGNはしばしば末期腎不全（ESRD）に進み、腎移植をしても繰り返し発症する[35]。いくつかの症例では、補体の異常活性化が関与していると考えられている[35][36][37][38]。カナダからは16歳の患者に対してエクリズマブが「劇的に」有効であり、神経学的合併症が鎮まった他、腎機能が正常化し、血小板減少症、貧血、蛋白尿、低アルブミン血症が改善したとの報告が寄せられている[37][38]。
デンスデポジット病（DDD）
デンスデポジット病（DDD）は以前はMPGNのII型と考えられていた病態で、糸球体基底膜への免疫グロブリンや補体因子の濃密な沈着（デンスデポジット）を特徴とする[35]。DDDはしばしばESRDに進展し、腎移植後も再発する[39]。2012年3月、イタリアで11歳のDDD患者がエクリズマブ治療を受け、血漿総蛋白量およびアルブミン量が正常化し、クレアチニンが減少し、尿蛋白が腎炎を示す基準量以下になったと、New England Journal of Medicine 誌に投稿された[40]。NEJM の同号では、もう1つのイタリアのグループが17歳のDDD患者にエクリズマブを使用して、蛋白尿、血漿蛋白質量、腎機能が改善し、デンスデポジットが減少したと報告した。18か月後に治療を中断すると蛋白尿が急速に出現し、6か月後に治療を再開すると、蛋白尿が改善した[39]。3名のDDD患者と3名のC3腎症患者を対象とした第I相臨床試験でエクリズマブを隔週で1年間注射したところ、2名で血清クレアチニンが緩徐に改善し、1名で蛋白尿が著明改善し、1名で臨床検査値は不変であるものの病理組織学的改善が見られた。この試験から、治療前の血清中膜侵襲複合体量の上昇がDDDおよびC3腎症（ともに糸球体の病変を含む）のエクリズマブ治療応答性の予測因子になると推測された[41]。
寒冷凝集素症
寒冷凝集素症の治療にエクリズマブが使用されたとの報告もある。ある症例報告では、エクリズマブは溶血を持続的に抑制し、症状の進行が停止し、輸血の必要が完全になくなり、自覚症状が改善してQOLが改善した[42]。
劇症型抗リン脂質抗体症候群（CAPS）
劇症型抗リン脂質抗体症候群（CAPS）は稀な疾患で、多くの臓器で同時に血栓が生成し、場合によっては多臓器不全に進行して死亡に至る可能性もあるものである。CAPSでは腎臓が最も頻繁に侵され、回復した患者でも不可逆性の腎不全が残ることが多い[43]。エクリズマブの投与で補体活性を阻害して急性の血栓形成を防止し、減少した血小板数を回復させ、血中抗リン脂質抗体量を制御することでCAPSの予後を改善できる可能性を示唆する論文が2本ある[44][45]。
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