顕在的問題と潜在的問題
出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2022/01/06 09:59 UTC 版)
「スイスチーズモデル」の記事における「顕在的問題と潜在的問題」の解説
リーズンは、スリーマイル島原子力発電所事故、ボパール化学工場事故、チャレンジャー号爆発事故、キングス・クロス火災、チェルノブイリ原子力発電所事故などの事故報告を調査し、顕在的問題と潜在的問題の区別を提案した。リーズンは、多くの事故は構造、監視、前提条件、具体的な行動のうち少なくとも1つに問題があると言う仮説を出した。 例えば、悪天候と知っていながら夜間飛行の経験が不十分なパイロットを配置することは「監視」、緊縮財政時に訓練予算を削減することは「構造」、疲労した乗員は「前提条件」に問題がある。
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