健康保険

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出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2024/01/29 09:32 UTC 版)

時効

保険料を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、これらを行使することができる時から2年を経過したときは時効により消滅する（第193条1項）。これは金銭の徴収・給付にかかる規定であるので、療養の給付のような現物給付については消滅時効の適用はない。保険料の納入の告知又は督促は、時効の更新の効力を有する（第193条2項）。

事業主から被保険者に還付すべき保険料過納分の被保険者の返還請求権については、健康保険法の適用はなく、民法の一般原則に従って10年の消滅時効にかかる（民法第167条）。

他の医療保険制度と健康保険の関係

「労働者災害補償保険」も参照

疾病や負傷が業務や通勤を原因とするために労働者災害補償保険（労災保険）または公務災害の補償が適用される場合、および介護保険の適用により支給がなされる場合には、同一の疾病・負傷については健康保険が適用されずその支給が全額カットされる場合がある。例えば傷病手当金はその全額が支給されない（第55条）。

少年院、刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に収容・拘禁された被保険者又は被保険者であった者については、疾病、負傷、出産につき、原則として保険給付は行われない（公費治療との調整、第118条）。ただしこの場合でも、死亡に関する給付及び被扶養者に係る保険給付は行われる。なお、未決勾留者については傷病手当金・出産手当金は支給される。また、結核、精神病、原爆症等、公費負担治療の対象となる疾病、負傷については、公費負担の範囲内で健康保険の保険給付は行わないこととされている。ただ、健康保険と公費負担が競合する場合、一般的には健康保険を優先して給付し、自己負担分について公費負担が行われている。

健康保険と、その他の保険・医療制度（労災、公務災害、介護保険、公費治療、公費負担治療）との関係については、いずれかの制度を選択したり、支給調整が行われると言った性格のものではなく、その他の保険の一からの給付を受けなければならない。例えば労災であるにもかかわらず健康保険での給付を受けると、その給付相当額を一旦保険者に返納した上で労災の申請をしなければならなくなる（労災は申請してもすぐには支給されない）ので、二度手間でありかつ一時的にでも療養費等の自己負担をすることになる。なお、「労災隠し」の問題については労働災害の項目を参照のこと。

第三者行為との関係

疾病や負傷が交通事故などの第三者行為を原因とする場合、ただちに健康保険が適用できると言うわけではない。第三者行為による傷病に対して患者本人が健康保険による給付を希望する場合、第三者行為による被害の届出（通称「第三者行為の届出」）を行うことで、保険者による医療給付が行われる^[12]。保険者が給付した医療費は、求償を介して加害者から保険者へと弁済されるものと想定されている^[12]。具体的には、保険者は、その給付した金額を限度として、第三者行為の相手方に対する損害賠償請求権を代位取得する（第57条第1項）。第三者行為届の届出を行う義務者は被保険者で（患者本人とは必ずしも一致しない）、遅滞なく提出するものと定められている（施行規則第65条）。

第三者行為による傷病の場合には、疾病等の完治や症状固定などにより保険給付が終結するまでは、相手方との示談等を行うべきではなく、その旨、保険者からも指導がある。それは、被害者と相手方との示談等（口約束を含む）を先に行なうことにより、被害者の持つ損害賠償請求権が確定（限定）されてしまい、保険者が代位取得できる賠償請求権も限定されてしまうからである。訴訟外の先行賠償により（自動車保険の人身傷害など）賠償額を受領し、または訴訟等により賠償額が確定しその受領を受けた場合には、その受領額を限度として健康保険からの給付に対して支給調整が行われる（第57条第2項）。なお、第三者行為と各種保険との関係については、労災保険、公務災害による保険、介護保険においても同様である。

脚注

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脚注

注釈

^ 国保（こくほ）と呼ばれる地域保険
^ 平成14年の改正により、条文上の表記が「被保険者」から「労働者」に改められた。
^ 健康保険法において「出産」とは妊娠4月（85日）以上の分娩をいい、それが正常分娩であると死産、早産、流産、人工妊娠中絶であるとを問わない（昭和27年6月16日保文発2427号）。
^ 被保険者が副業として行う請負業務中に負傷した場合や、被扶養者が請負業務やインターンシップ中に負傷した場合などが考えられる（平成25年8月14日事務連絡）。
^ 労災保険法における業務災害については健康保険の給付の対象外であり、また、労災保険法における通勤災害については労災保険からの給付が優先されるため、健康保険の保険者は、まずは労災保険の請求を促し、健康保険の給付を留保することができる。ただし、保険者において、健康保険の給付を留保するに当たっては、関係する医療機関等に連絡を行うなど、十分な配慮を行うこと（平成25年8月14日事務連絡）。もっとも、法人の役員としての業務の執行に起因する疾病等については原則として引き続き健康保険の対象にも労災保険の対象にはならない（健康保険法53条の2）。
^ 都道府県を越えて事業所所在地が移転した場合には管轄の全国健康保険協会の支部が変わるので保険証を交換する。その他、同一都道府県内での事業所所在地の移転や、被保険者が（都道府県を越えるか否かに関係なく）転勤する場合には、基本的には保険証は交換しない。
^ 厚生年金ではさらに、「船員法第1条に規定する船員として船舶所有者に使用される者が乗り組む船舶」も強制適用事業所とされる。
^ 平成18年の時点で、一括適用事業所の承認を受けている企業は約440社にとどまる。
^ 変更後の事業主が届出る。従来は変更前・変更後の両事業主が連署で届出ることとされていたが、法改正により変更後の事業主のみに届出義務が課されることになった。
^ 単に「被保険者」といった場合、健康保険法の条文上では4種類すべての被保険者を指すため、条文上「被保険者（日雇特例被保険者、任意継続被保険者及び特例退職被保険者を除く）」という表記を簡略化してある。
^ 資格喪失届の場合はこれらの番号の記入は不要である。
^ 「法人の役員としての業務」とは、法人の役員がその法人のために行う業務全般を指し、特段その業務範囲を限定的に解釈するものではない（平成25年8月14日事務連絡）。
^ 昭和55年6月6日付け厚生省保険局保険課長・社会保険庁医療保険部健康保険課長・社会保険庁年金保険部厚生年金保険課長内かん。平成28年10月にこの内かんは廃止された。
^ 海外赴任中に現地で結婚した配偶者の血族（被保険者の姻族）は、海外赴任後に被保険者の姻族という身分のみを以て発行されるビザがなく、今後日本で生活する蓋然性が高いとは言えないことから、配偶者と異なり、国内居住要件の例外としては位置づけない。ただし、配偶者の連れ子については、海外赴任後に「定住者」等の在留資格により日本で生活すると予定されているなど、今後日本で生活する蓋然性がある場合には、国内居住要件の例外に該当するものとして差し支えない。ただし、この場合においても、日本で結婚した配偶者の連れ子と同様に、被保険者と同居していることが必要となる（「国内居住要件に関するQ＆A」）。
^ 「一時的」の判断基準は、ビザに有効期限がある場合は、原則として「一時的」と判断して差し支えない（「国内居住要件に関するQ＆A」）。
^ リタイアメントビザやロングステイビザなどで長期渡航する家族は、基本的に一定の資産や収入が基準となっているため、そもそも生計維持要件を満たさない可能性が高いことが考えられる（「国内居住要件に関するQ＆A」）。
^ 留学等の国内居住要件の例外として認められる海外在住の被扶養者に子どもが生まれた場合（例：被保険者の孫）については、一般的には、子が生まれた被扶養者は新たな世帯を形成することが想定されるが（その時点で当該被扶養者の帰国の蓋然性や被保険者との生計維持関係を満たす可能性が低くなることが考えられる）、その子（被保険者の孫）についても、配偶者の就労実態や経済的援助の状況を踏まえ、被扶養者及びその配偶者がともに現地で就労できないビザで滞在しているなど、被保険者が扶養する必要がある特別な事情があり、「日本人の配偶者等」、「定住者」、「家族滞在」等の在留資格により日本で生活すると予定されているなど、今後日本で生活する蓋然性が高いと認められる場合には国内居住要件の例外として認めて差し支えない。（「国内居住要件に関するQ＆A」）。
^ 海外在住等で証明書等の提出が困難な場合においては、現況申立書の提出が必要となる（平成30年3月22日保保発0322第1号）
^ 大きな被害が発生した地震などの際に厚生労働省から、被保険者からの申し出により、その資格の復活を認めるよう通知が保険者に出される。最近では新潟県中越沖地震（2007年）、岩手・宮城内陸地震（2008年）、宮崎県における口蹄疫の流行（2010年）の際に出された。
^ 例外として、一般保険料率と調整保険料率とを合算した率の変更が生じない一般保険料率の変更については、組合は変更後の一般保険料率を厚生労働大臣に届け出ることで足りる。
^ これらの者は第118条1項により、保険給付が制限されるため、このような名称となる。
^ 同法による介護休業もしくは介護を理由とする所定労働時間の短縮等の措置等の場合は対象とならない。
^ 協会けんぽへの財政支援措置の一つとして、協会けんぽの財政基盤の強化・安定化のため平成22年度から3年間の時限措置として行われたものであるが、2年間延長され、さらに法改正により期限の定めなく実施されることとなった。
^ 法改正により、後期高齢者支援金の納付に要する費用の額の国庫補助は平成29年4月から、協会が拠出すべき介護納付金の納付に要する費用の額の国庫補助は平成30年4月からは行われない。
^ 「埋葬費」は実務上の用語であり、法文上は「埋葬に要した費用に相当する金額」。
^ 「全部又は一部」とは、偽りその他の不正行為により受けた分が、その一部であることが考えられるので、全部又は一部としたものであって、詐欺その他の不正行為によって受けた分はすべてという趣旨である（昭和32年9月2日保発123号）。