熱傷 熱傷の治療

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熱傷

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2024/04/23 04:37 UTC 版)

熱傷の治療

応急処置

ただちにぬるま湯や、水道水（12-18度）で冷却し、熱を除去することが、火傷の進行を防止し、痛みを緩和し、清潔にすることにもなる。濡れタオルなどは第二の選択肢となる。氷や非常に冷たい水は、血管収縮を起こし逆に傷を深くする可能性があり避けられる。化学熱傷では、pHが正常となるまでより長い流水を必要とする。目は減菌された生理食塩水で十分に洗う 。または水道水でもよい。広範囲（あるいは内ももなど体幹）を長時間冷やしすぎは不整脈や意識障害を起こす場合もある。寒くて震えはじめたらやめる。イギリスの熱傷学会の2015年の声明では、流水時間は5分でも30分でもなく、20分が最適とし、また子供の低体温の注意を促している。流水は早いほどよいが、3時間以内まで有益である。衣服や装飾品を外す。

日本皮膚科学会の2017年のガイドラインは、小範囲では水治療を推奨するが、広範囲重症では、公共施設などでは感染の原因ともなるため、感染対策を施したうえで推奨している。

国際的なガイドラインでは、冷やした後、ラップなどのドレッシング材を用い、乾燥や細菌コロニーの形成を防止し、曝露した末端神経の痛みを緩和する。ポリ塩化ビニールのフィルム（ラップ・サランラップ）は応急のドレッシング材として優れており、締め付けず火傷に被せるように覆う。次の選択肢は、清潔なコットン製シーツやこれに似たものである。セロファン製フィルムは化学熱傷の場合に悪化させる可能性がある。水や生理食塩水に浸した包帯でもよい。亜熱帯の熱く湿気の多い気候では、細菌感染しやすいため、火傷を露出したままか、清潔なタオルで緩く覆うか、保湿性軟膏を用いる。

イギリスの声明では、ラップを用い、なければ代替として清潔な布、あるいは非粘着性の被覆材を用いる。ラップは顔に用いない。

手近にあるコップの水でもお茶でもまずかけること。15分ほど冷やしたら速やかに医師の診察を受けること。

• 服は脱がせず、そのまま水をかけること。無理に脱がそうとすると皮膚が剥がれ、損傷が酷くなる。
• 水疱（水ぶくれ）は破らないこと。破ると感染を起こしやすくなる。
• 乳幼児や老人は低体温を起こしやすい。ひととおり冷やしたらすぐに病院へ搬送する。
• 気道熱傷のおそれがある場合は、息ができなくなってからでは手遅れになってしまうので、直ちに救急搬送を依頼する。
• 電撃傷などで心肺停止状態にある場合は心肺蘇生が優先される。

オーストラリアの研究者は、応急処置に、唾液、アロエベラ、ティーツリー含有ジェル Burnaid、の使用は推奨していない。これらは以前の豚を使った真皮までの深い熱傷治癒研究により、治癒期間の短縮や、外観に差を生じなかった。アロエベラは、ジェル状となり鎮痛作用はあるようだが、もっと治癒効果としては浅い火傷において有益だと考えられる。ティーツリー含有冷却材のBurnaid ジェルも、期待できるのは主に鎮痛作用だが、広範囲の熱傷では低体温のリスクがある。

I度熱傷(EB)

減菌された包帯や、清潔な布で覆う。皮膚にアロエベラ成分を含むローションを塗る。脱水しているようであれば、電解質を含む水を飲む。通常さらなる治療を必要としない。痛みがあり、知覚は鋭敏である。

湿潤療法を普及させてきた夏井睦によれば、ラップで覆えば痛みはおさまる。

局所治療

• 火傷から6時間までの病院への到着では、火傷が綺麗であれば、洗い、プラスチック製の粘着ラップで覆う。火傷の評価を容易にし、外す際に不快感を与えないためである。それ以上かかり綺麗な場合は、低粘着性のシリコン製のドレッシング材を使う （つまり時間と共に滲出液によって全体的に水疱として膨れてきたりする）。
• 汚れているか燃えていた場合には、水道水や減菌水で洗い、銀含有ドレッシング材や、スルファジアジン銀クリームを使う。

Wounds Internationalの2014年のガイドラインでは、抗菌材としてスルファジアジン銀のクリームは、一般的に使用されるが、治癒自体は遅らせる可能性があるとする。日本皮膚科学会の2017年のガイドラインは、選択肢のひとつとしており、予後をよくするか不明であり、すべきとする意見、すべきでないという意見の両方があるとし、III度の熱傷では使用を推奨している。（また日本では、医薬品添付文書で、軽症の火傷には疼痛を起こすため禁忌とされている）

また、2017年のシステマティック・レビューは9つのランダム化比較試験 (RCT) を発見し、ハチミツ・ドレッシングはスルファジアジン銀ドレッシングより良好とした（銀クリーム6、銀含浸ガーゼ3）。同様に2015年のシステマティック・レビューは、6つのRCTを見出し同じ結論を下した。ハチミツ・ドレッシングはスルファジアジン銀ドレッシングと比較して、I度とII度の熱傷に良好であり、短期間で減菌し治癒期間を短縮し、肥厚性瘢痕および拘縮のない完全な回復はハチミツで81%、銀で37%であった。

ケアは通常看護師が行い、以下の目的に基づく。

• 感染リスクの予防・軽減
• 湿潤療法
• 最適な痛み緩和
• 患者教育

一般に1cm以上の水疱を除去し、小さいものは残す。手の水疱は動きに支障がなければ残す。壊死した皮膚を除く。Wounds Internationalの2014年のガイドラインでは感染が疑われる場合、検査のために採取するが、予防を目的として抗生物質の投与を所定とするのは推奨されていない。 日本皮膚科学会の2017年のガイドラインは、所定の抗菌薬の投与は否定的な結果も多く有効性を示す十分な根拠がないため明確な推奨ができないとするが、選択肢のひとつとして提案するとし、リスクの高い例を挙げている。

ドレッシング材には以下のように幅広い種類があるが、どれがいいか結論するまでの強い証拠はない。理想的には、湿潤環境を維持し、形を合わせやすく、非粘着性であり、つけ外ししやすく、それは痛みなく行え、感染から保護され、費用対効果がいいということである。痛みは重要な考慮事項である。

• 伝統的なドレッシング材には、パラフィン含浸ガーゼや吸収用脱脂綿があるが、これらは傷にくっつく。
• アルギン酸塩は、カルボキシメチルセルロースと組み合わせたものがある。滲出液の多い場合に使え、乾燥した傷口には、皮膚に付着するため用いない。
• 発泡体、親水性ポリウレタン発泡体など。中等度から多い滲出液に使え、少ない場合には使わない。
• 医療グレードのハチミツ含有ドレッシング材。浸透圧により痛みを起こすことがある。
• ハイドロコロイドは、感染が疑われたり滲出液が多い場合には使えない。
• シリコンやリポコロイドの接触層をもつものは、滲出液の少ないものに。
• ポリウレタン・フィルム
• 銀のクリームや含浸ドレッシング材は、感染の兆候がある場合に。

代替医療

また発展途上国では、羊膜、バナナの葉、パパイヤペースト、ジャガイモなど、高価なドレッシング材の代替的に用いられているものが効果的であると示されている。

蜂蜜に関してさらに言えば、イランで伝統的に使われる蜂蜜・ごま油・オリーブオイルを混ぜた軟膏がII度熱傷に有効であったというRCTがある。

浅達性II度熱傷(SDB)

患部を湿潤環境で保護し、上皮化（皮膚の再生）を待つ。具体的にはハイドロコロイドなどの被覆材を貼る。幼児では熱傷創の状態に関係なく被覆材で熱傷創を密封した場合、発熱をみる頻度が高い。強い痛みがあり、知覚は維持される。

浸潤環境の維持のためワセリン軟膏基剤を基本とする。

深達性II度熱傷(DDB)

基本的にSDBと同じであるが、広範囲にわたる場合は植皮を考慮する。全周性のDDBには減張切開をおこなう。

痛みはかえって鈍くなり、知覚鈍麻がある。

III度熱傷(DB)

デブリードマン（壊死組織を除去する）が第一選択である。広範囲であれば植皮の適応となるが、小範囲であれば湿潤環境で保護し周囲からの上皮化を待ってもよい。全周性のIII度熱傷には減張切開をおこなう。
また、III度以上の真っ黒に炭化した熱傷をIV度、V度と呼ぶ医師もいる。広範囲重症熱傷における植皮については、自分の別の部位の皮膚を使う自家皮膚移植が最も勧められるが、それでも熱傷部分をカバーしきれない部分はスキンバンクから取り寄せた凍結同種皮膚移植により創部の保護・感染予防を行なうこともある。

夏井睦によれば、医師によっては2週間をめどに上皮化しない場合に皮膚移植が必要と言われることがあるが、III度と診断されても1-2か月かけて上皮化する場合もある。

神経が破壊されるため、無痛である。感覚も消失する。

全身管理

II度以上の熱傷面積が成人の場合20%、小児の場合10%を超えると全身状態が悪化するため、入院治療が必要である。

広範囲熱傷では細胞外液が急速に喪失し、脱水による低容量性ショックが起こる。これに対し乳酸リンゲル液の大量輸液が行われる。 必要輸液量は患者の体重を元に計算する公式が用いられ、 代表的なものにはパークランド法などがある。急速なサイトカインの流出による浸透圧の変化に対応するべく コロイド溶液、アルブミン製剤を用いる輸液法もある。

• パークランド法(日本ではバクスター法ともよばれる)

  輸液量(ml/day)= 熱傷面積(%) × 体重(kg) × 4

また、広範囲熱傷では全身性炎症反応症候群(SIRS)や創感染が起きやすく、遷延すると多臓器不全を引き起こすため、これらの制御を目標とした集中治療が行われる。

重度熱傷の生理的反応及び変化

II度熱傷面積が小児で15%以上、成人で30%以上のことを言う。一般に輸液療法の絶対的適応である。

• 急性期（acute stage）もしくはショック期：受傷より48時間以内（72時間以内とする場合もある）。
  • 血管透過性の亢進により血漿が血管外に大量に漏出し、循環血漿量の減少が生じる。
  • 大量の細胞外液の喪失。
  • ショック（受傷後48時間はショック期とされている）。
  • 汗腺、皮膚腺の破壊。
  • 疼痛(pain) 等。
• 亜急性期（sudacute stage）：受傷より48時間以降、2週間以内。
  • 多臓器不全(MOF)。
  • 皮膚表面の細菌感染(infection)防御力喪失（受傷後72時間後以降）。
  • 進行性壊死。
  • 合併症(conpication) 等。
  • 血液障害。
• 慢性期(chronic stage)：受傷より2週間以降、症状おおむね固定、生命の予後への懸念軽減。
  • 疼痛。
  • 精神的苦痛。
  • 瘢痕拘縮。
  • 栄養障害(malnutrition) 等。
• 回復期：リハビリ(rehabilitation)期とも。
  • 疼痛。
  • 精神的苦痛（リハビリが辛い、またはリハビリがはかどらないもどかしさ）など。