筋炎 診断

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筋炎

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2023/07/06 15:09 UTC 版)

診断

日本では厚生労働省の診断基準がよく用いられる。古典的にはBohen and Peterの診断基準やTanimotoの診断基準が知られている。2019年に小児・成人統一診断基準が作成された。国際診断基準は従来の分類基準に比べて優れた感度と特異度を有している。しかし各項目の点数を記憶するのが不可能であること、点数の総和から自己免疫性筋炎らしさを求めるのにグラフを参照する必要があるという欠点がある。そのためWeb計算機が作成され日本語版も公開されている。脳神経内科ではヨーロッパ神経筋センター（European Neuromuscular Centre、ENMC）の診断基準が重視される

鑑別診断

筋ジストロフィー

筋病理では筋ジストロフィーにおいても反応性の細胞浸潤がしばしば認められる。特に顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー（FSHD）、LMNA遺伝子変異による筋ジストロフィーやジスフェルリン遺伝子変異による筋ジストロフィーが有名である。LMNA遺伝子変異による筋ジストロフィーはエメリ・ドレフェス型筋ジストロフィーやLGMD1Bを呈する。またジスフェルリン遺伝子変異はLGMD2Bを呈する。原則としては炎症性筋疾患ではHLA-ABCが筋線維に発現するが筋ジストロフィーでは発現しないことが多い。

代謝性ミオパチー

糖原病、脂質代謝異常、ミトコンドリア病によるミオパチーも鑑別になる。

各論

皮膚筋炎（dermatomyositis）

皮膚筋炎は典型的には亜急性の経過でゴットロン徴候やヘリオトロープ疹といった特徴的な皮疹と近位筋優位の筋力低下を示す。5つの皮膚筋炎特異的自己抗体が同定されており、陽性自己抗体により特徴が多少異なる。成人例で最も多いのが抗TIF1-γ抗体であり高頻度に悪性腫瘍を合併する。小児では抗NXP-2抗体陽性が多い。筋症状に関しては通常は四肢近位筋や頸部の筋力低下を示す。無筋症性皮膚筋炎では筋症状が目立たず、その場合は抗MDA5抗体陽性であることが多い。CK値は様々であるが、抗MDA5抗体陽性例では正常値から軽度上昇であることが多い。抗Mi抗体陽性例では大半が1000以上である。骨格筋MRIでは、しばしば筋膜にアクセントを伴う浮腫性変化を認める。皮下浮腫を認める例もある。皮膚・筋以外の症状として重要なのは間質性肺炎である。特に抗MDA5抗体陽性の無筋症性皮膚筋炎では急速進行性間質性肺炎を合併することが多い。

若年性皮膚筋炎

成人の皮膚筋炎と異なり小児例は悪性腫瘍を合併しない、微小梗塞例の頻度が多い、皮下や筋膜の石灰化を伴うことがあるなど成人例と臨床的特徴が一部異なることから若年性皮膚筋炎と別疾患として扱われることがある。若年性皮膚筋炎の特徴とされてきた徴候のほとんどは抗NXP-2抗体陽性例の特徴であり、単に抗NXP-2抗体陽性例の頻度が高いことを反映しているだけかもしれない。

無筋症性皮膚筋炎

無筋症性皮膚筋炎は抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎がよく知られているが抗ARS抗体陽性例や抗TIF1-γ抗体陽性例も含まれる。無筋症性皮膚筋炎に伴う間質性肺炎の予後は悪いと報告されているが抗MDA5抗体陽性例が多く含まれる影響と考えられる。

抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎

抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎は潰瘍、脂肪織炎、関節炎、間質性肺炎を特徴とする皮膚筋炎のひとつの病型である。急速進行性間質性肺炎を合併することが多く予後が悪いことで知られている。クラスター分析では重篤な急速進行性間質性肺炎を伴うタイプ、関節炎を伴うタイプ、血管障害を伴うタイプの3つのクラスターに分類されることが示された。この疾患はIL-6、Il-10、IL-18、IFN-γ、TNF-αなどのサイトカインの上昇や画像所見がCOVID-19に類似しており、MDA5がSARS-CoV-2の認識にも関連することから注目されている。

抗合成酵素症候群（anti-synthetase syndrome、ASS）

抗アミノアシルtRNA合成酵素（aminoacyl-tRNA synthetase、ARS）抗体陽性の筋炎例を総称して抗合成酵素症候群（anti-synthetase syndrome、ASS）または抗ARS抗体症候群と呼ぶ。抗ARS抗体は理論上のものを含め10種類が知られている。抗Jo-1抗体、抗OJ抗体、抗PL-7抗体の頻度が高い。臨床的には、筋炎に加えて間質性肺炎、メカニクスハンドなどの皮膚症状、多発関節炎、発熱、レイノー現象などを合併する。抗合成酵素症候群の間質性肺炎は抗MDA5抗体陽性例で典型的に認められる急速進行性間質性肺炎と異なり慢性に経過することが多い。皮膚筋炎では多発関節炎やレイノー現象を認めることは稀であり鑑別に有用である。筋症状は抗Jo-1抗体、抗OJ抗体、抗PL-7抗体で目立つ傾向があり、CKも高値になる。抗EJ抗体や抗PL-12抗体陽性例では間質性肺炎主体で筋炎症状は軽度であることが多い。CKも正常か、上昇しても軽度である。骨格筋MRIでは皮膚筋炎と同様、浮腫性変化は筋膜主体であることが多い。皮下にも浮腫を認めることがある。

免疫介在性壊死性ミオパチー（immune-mediated necrotizing myopathy、IMNM）

免疫介在性壊死性ミオパチーに特異的な自己抗体としては抗SRP抗体と抗HMGCR抗体が知られている。歴史的には抗HMGCR抗体はスタチン誘発性免疫介在性壊死性ミオパチーに特異的な抗体として報告されたが、その後検討では抗HMGCR抗体陽性の免疫介在性壊死性ミオパチーのうちスタチン内服歴があったのは18％に過ぎなかった。スタチン内服は免疫介在性壊死性ミオパチーのリスク因子ではあるが原因とは言えない。SRPもHMGCRも筋線維膜上に発現しており、自己抗体がこの抗原に結合する。その結果C1qが誘導され、古典経路を介して順次補体が活性化される。最終的にC5b-9からなる膜侵襲複合体（membrane attack complex、MAC）が筋線維膜上に形成され、筋線維膜に穴があくため筋線維が壊死する。

抗SRP抗体陽性壊死性ミオパチー、抗HMGCR抗体陽性壊死性ミオパチーのいずれも30歳代およびそれ以上の例が約90％を占める。小児例は筋ジストロフィーとの鑑別が非常に難しく筋生検を含む検査が必要となる。 典型的には亜急性に近位筋優位に筋力低下をきたす。筋症状としては筋力低下のほか、筋萎縮を認めることが特徴的で、比較的筋痛も伴うことが多い。傍脊柱筋、嚥下に関係する筋や顔面の障害も伴うことがある。また首下がりや嚥下障害もよく認められる。慢性に経過した一部の抗SRP抗体陽性例は顔面肩甲上腕型筋ジストロフィーが鑑別となる。皮疹、関節炎、間質性肺炎、心筋炎を伴うこともあるが筋外症状は比較的少ない。CKは大半の症例で1000以上の高値を示す。骨格筋ではびまん性の淡い浮腫性変化を筋内に認めることが多い。

抗ミトコンドリアM2抗体陽性筋炎

抗ミトコンドリアM2抗体は原発性胆汁性肝硬変に特徴的な自己抗体である。慢性経過で心筋障害、呼吸筋障害、骨格筋萎縮が目立つなど特徴のある筋炎として知られている。頸部・体幹の筋力低下が目立ち、しばしば首下がりや呼吸不全を呈するため運動ニューロン病やネマリンミオパチーが鑑別になる。病理学的には免疫介在性壊死性ミオパチーに類似するが肉芽腫を高率に認めたという報告もある。

免疫チェックポイント阻害薬関連筋炎

免疫チェックポイント阻害薬の免疫関連有害事象（immune-related adverse events、irAE）として免疫チェックポイント阻害薬関連筋炎が知られている。眼瞼下垂や複視が多く初発症状が重症筋無力症に似るのが特徴である。病理学的には免疫介在性壊死性ミオパチーに類似するが壊死・再生線維が数本単位でまとまって存在する傾向を認める。

封入体筋炎（inclusion body myositis、IBM）

50歳以降に発症し、男性にやや多い。手指屈筋群、特に深指屈筋が障害されやすくボタンをかけられない、ペットボトルのキャップを開けられないといった訴えが多い。大腿四頭筋も障害されることが多い。進行性の筋力低下と筋委縮を認め、しばしば症状は左右非対称である。発症5年で日常生活に支障をきたす。嚥下障害は60％以上に認められるが呼吸筋や心筋は障害されにくい。血清CK値は正常から正常上限10倍程度まで増加する。筋MRIでは大腿四頭筋および腓腹筋内側頭に脂肪置換と浮腫性変化を認める。大腿四頭筋のうち大腿直筋は相対的にやや保たれる傾向がある。細胞質5’-ヌクレオチダーゼ（cN1A）に対する自己抗体が一部で検出される。病態機序は不明であるが変性や蛋白分解経路の異常、免疫系の異常が示唆されている。

オーバーラップ症候群（overlap syndrome）

膠原病に筋炎を合併することがある。2つ以上の膠原病の診断基準を満たした場合はオーバーラップ症候群という。合併する筋炎は免疫介在性壊死性ミオパチー、皮膚筋炎、非特異的筋炎など様々であるが免疫介在性壊死性ミオパチーの頻度が高い。このような例のなかには抗Ku抗体陽性例が一定数存在する。

肉芽腫性ミオパチー（granulomatous myopathy）

肉芽腫病変は様々な筋疾患で認められる。特発性、サルコイドーシス、感染症、悪性腫瘍、膠原病、炎症性腸疾患、原発性胆汁性胆管炎、クリオフィブリノーゲン症、異物などで起こり得る。また封入体筋炎や抗ミトコンドリアM2抗体陽性筋炎など炎症性筋疾患でもみとめられる。肉芽腫性筋ミオパチーを起こす悪性腫瘍としては悪性リンパ腫、膠原病としては多発血管炎性肉芽腫症、強皮症、関節リウマチ、炎症性腸疾患としてはクローン病があげられる。また肉芽腫性ミオパチーを起こす感染症は多く、粟粒結核、第3期梅毒、トキソプラズマ症、ニューモシスチス・イロベチイ、ブルセラ症、HTLV-1、クリプトコッカス症などがあげられる。乾酪性の肉芽腫を認めた場合は結核など抗酸菌による肉芽腫を考慮するが日本では筋内に認める肉芽腫をほぼ非乾酪性肉芽腫である。筋内に非乾酪性肉芽腫を認めた場合はまずはサルコイドーシスを疑う。筋内の非乾酪性肉芽腫はサルコイドーシスだけではなく、封入体筋炎、抗ミトコンドリアM2抗体陽性筋炎などでも認められる。筋のみで非乾酪性肉芽腫が認められる場合はサルコイドーシスと診断するのは難しい。

GVHD筋炎

造血幹細胞移植後の合併症としてGVHD筋炎が知られている。他の炎症性筋疾患とは異なる病理所見を示す。

治療

自己免疫性筋炎の治療としてはPSLを第一選択とすることは世界中でコンセンサスが得られている。Dalakasが2010年にレビューで提唱した治療指針がよく知られている。この治療指針ではPSLを1mg/kgの高用量で開始し、重症例ではステロイドパルス療法で開始する。初期用量を3～4週継続し、2～3週おきに5～10mgのペースで減量すると記載されている。ステロイド抵抗例やPSL減量中に悪化があった場合は免疫グロブリン大量療法や免疫抑制剤の併用やリツキシマブを検討する。もうひとつよく知られた治療指針がメイヨークリニックの治療プロトコールである。免疫抑制剤を初期から併用することとPSLの減量速度が比較的早いことが特徴である。免疫介在性壊死性ミオパチーに関しては2016年のENMCワークショップで治療アルゴリズムが提唱された。抗SRP抗体陽性免疫介在性壊死性ミオパチーのリツキシマブ投与の効果はばらつきがあり、数回の投与で寛解を得る場合もあるがリツキシマブ定期投与が必要であった例まである。抗SRP抗体陽性免疫介在性壊死性ミオパチーには77.8％で有効であったが抗HMGCR抗体陽性免疫介在性壊死性ミオパチーでは43.8％でのみ有効であった。免疫介在性壊死性筋症のうち23.5％でリツキシマブ投与後に感染症が認められ5.9%が死亡している。免疫疾患を対象とした大規模検討ではリツキシマブ投与後に17.3％に感染症が認められ、4.1％が死亡している。免疫介在性壊死性ミオパチーに対するリツキシマブの安全性はその他の免疫疾患とほぼ同等と考えられる。抗HMGCR抗体陽性免疫介在性壊死性ミオパチーでは免疫グロブリン療法の長期的な反復投与がしばしば行われている。2年間の治療を行っても半数以上の免疫介在性壊死性ミオパチーの症例では不十分な神経学的改善にとどまっているという報告がある。