医療倫理 4原則

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医療倫理

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2023/11/15 03:06 UTC 版)

4原則

医学倫理の分析に使用される共通の枠組みは、「Biomedical ethicsの諸原理（Principles of biomedical ethics 1979）」（現「生命医学倫理」）においてトム・ビーチャムとジェイムズ・チルドレスによって提唱された「4原則」アプローチによるものである。それは、各原則の適用の範囲を考慮しつつ、それぞれ比較検討、秤量して判断されされるべき4つの基本的な道徳的原則を分類したものとなっている。

その4原則は以下の通り。

• 患者の自主尊重原則（respect for a patient's personal autonomy） - 個人として尊重し、その自己決定権を尊重する。患者は自分の治療を拒否または選択する権利がある。
• 与益原則（善行・利益第一）（beneficence） - 医療者は患者の最大の利益のために行動すべきである。
• 無加害原則（無危害）（non-maleficence）- 害悪を加えない。または、"実用的には" - 害よりも善を促進する。
• 公平・正義の原則（justice/equality）- 乏しい健康資源の分配、および誰がどの治療を受けるかの決定に関する公平原則。

自主尊重原則

自主（autonomy）尊重の原則は、 "autos"（自己）と "nomos（統治）"に分けられ、自己決定に対する個人の権利（自主権、自己決定権）を言う 。これは、個人の問題については、すべての情報を与えられた上での自由な意思決定を下すことができるべき、という個人の権利能力に対する社会の尊重に根ざしている。自主尊重原則は、社会的価値観の変化と共に、医療の質を定義する上で、医療者にとってのそれよりも、むしろ患者とその家族の観点からより重要となった。このように自主尊重原則の重要性が増していることは、医療における「父権主義（パターナリズム）的」な伝統に対する社会的反応と見なすことができる 。この患者の自主性を侵害する歴史的な「過度の父権主義」に対する反発は、ソフトなパターナリズムの適切な適用を妨げている場合もあると疑問を投げかける声もある。

自主（autonomy）の定義は、情報を得たうえで（インフォームド）他からの影響・干渉を受けずに自由かつ合理的な決定を下す個人のキャパシティー（能力を与えられている状態＝権利）である。したがって、自主性の程度は心身の健康についての標準的な指標になるとも言える。多くの末期疾患の進行は、様々な形態および程度で、自主性の喪失によって特徴付けられる。例えば、認知症の疾患は、記憶喪失を誘発し、合理的思考の低下を引き起こす可能性があり、ほとんどの場合、自主性の喪失をもたらす。

精神科医や臨床心理学者はしばしば、終末期に患者の生死の決定をする意思決定能力を評価するよう求められることがある。せん妄または臨床的鬱病などの精神状態を有する人は、終末期の決定を下す能力を欠く可能性もある。これらの人々の場合、その治療を拒否する要望については、彼らの状態をベースに判断されることがある。事前の明示的な反対の意思表示がない限り、精神的能力を欠いている人の最善の利益に従って扱われることになる。これには、能力を欠く以前のその人がどのような決定を下すかについて最もよく知っている人々の意見も含む評価となる。終末期の決断を下す精神的能力を持つ人は、自分の人生を短くするかもしれないという理解のもとに治療を拒否する場合もある。また、精神科医や心理学者が意思決定を支援するために関与することも場合によっては望まれる方策である。

日本における「自己決定権」

日本では、法学者唄孝一の1965年の論文（「治療行為における患者の承諾と医師の説明」『契約法大系』補巻、1965年2月『医事法学への歩み』、1970年「医事法の底にあるもの」再録）の中で、ドイツ語のPersonale Selbstbestimmung の訳語として患者の「個人の自己決定権」が使われているという。それと同時期に、ヘルシンキ宣言を含め、欧米での患者の権利のための運動が盛んになり、そこで主張された英語の Patient Autonomy が「患者の自己決定権」と訳されたようになったという。（当時より self-determination は民族自決運動を指していた）

その後、世界医師会のリスボン宣言でも「患者の自己決定の権利」が謳われた。ただし、1995年「リスボン宣言バリ総会改訂版」の採択において、日本医師会は唯一棄権している。

日本医師会生命倫理懇談会はその間、インフォームド・コンセントを元にした、1990年に「説明と同意」と表現する患者の自己決定権を保障するシステムあるいは一連のプロセスの概念を示した。そして1997年に医療法が改正され「説明と同意」を行う義務が、初めて法律として明文化されることになった。これに対し、日弁連（日本弁護士連合会）は2011年10月6日第54回人権擁護大会の声明において、「我が国には、このような基本的人権である患者の権利を定めた法律がない」「日本医師会生命倫理懇談会による1990年の『説明と同意』についての報告も、こうした流れを受けたものではあるが、『説明と同意』という訳語は、インフォームド・コンセントの理念を正しく伝えず、むしろ従来型のパターナリズムを温存させるものである」と批判した。

日本における「"自律"尊重原則」

日本の医療の分野では、「患者の自主権・自己決定」の文脈においてしばしば「自律性」と誤訳した上で「患者が自分を律して自己規制すること」などと正反対の「患者の権利を否定」するような意味で誤用されている。

与益原則

与益（善行）という用語は、他人の幸福を促進する行動を指す。医学的には、これは患者とその家族の最善の利益に役立つような行動をとること（利益第一）を意味する。しかしながら、どの処置が患者を助けるものになるのかは不確実性を含むので厳密に定義することは難しいとされている。

ジェームズ・チルドレスとトム・ビーチャム による「生物医学倫理の原則」（1978年）では与益は医療倫理の核心的価値の一つであるとしている。エドマンド・ペレグリノのような学者たちは、与益が医療倫理の唯一の基本原則であるとも主張している。彼らは、治療が医学の唯一の目的であるべきであり、そして美容整形手術や安楽死のような努力はひどく非倫理的であり、 ヒポクラテスの誓いに反すると主張している。

無加害原則

無加害（無危害）の概念は、「まず第一に、害を与えない（first, do no harm,）」というフレーズ、またはラテン語の「primum non nocere」から由来するものである。多くの人がそれが主、または主な考慮事項（したがって一次的考察）とすべきだと考えている。つまりそれは、患者に良いことをするよりも、害を与えないことがより重要であるということになる。これは、熱心な医者が、患者に良いと思って色々治療したが、最初にそれら治療法を十分に評価していないため結果的に害を加えることになったというようなケースがありうるからである。よく「治療は成功したが、患者は死亡した」などと言う表現があるように、結果として患者に対して多くの危害が加えられたのである。

善を行うことよりも害を与えないことが重要であるだけでなく、あなたの治療が患者に害を及ぼす可能性がどれほどあるのか、を知ることも重要となる。したがって、医師は自分たちが有害であると知っている薬を処方しないだけでなく、さらに先に進むべきです - 治療が有害である可能性が低いとわかっていない限り、彼または彼女は薬を処方するべきではありません。あるいは、少なくとも患者がリスクと利益の両方を理解しており、利益がリスクよりも上回る場合に限るべき、ということである。

しかし実際には、多くの治療法は害を及ぼす危険性がある。 状況によっては、例えば治療なしでの結果が重大であるような絶望的な状況では、治療しないことのリスクも害を及ぼす可能性が非常に高いので、患者に害を与える可能性が高い危険な治療が正当化される。したがって、2つの原則の効果が一緒になると二重の効果（後述する）が生じることが多いため、 無加害原則は絶対的なものではなく、 与益原則とのバランスがとられる。また、血液サンプルの採取や薬の注射のような基本的な行為でも、患者の体に害を及ぼすものである。安楽死はまた、患者が医師による治療の結果として死亡するため、与益の原則に反するものである。

二重効果

二重効果（Double effect）は、1つの行動によって2種類の結果が生まれる可能性があることを指す。医療倫理では、それは通常与益の原則と無加害原則の複合効果と見なされる。

この現象の一般的に引用される例は、末期患者におけるモルヒネまたは他の鎮痛薬の使用である。このようなモルヒネの使用は、呼吸器系の不活性化を介して患者の寿命を短くするという有害な効果を有すると同時に、患者の痛みおよび苦痛を軽減するという有益な効果を有するといえる。