輸血後移植片対宿主病 輸血後移植片対宿主病の概要

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輸血後移植片対宿主病

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2023/01/05 05:45 UTC 版)

歴史

輸血後GVHDのメカニズムが分かっていなかった時代から、輸血を伴う外科手術を受けた患者の中に、高熱・全身性紅斑・白血球減少を伴う手術後紅皮症が発生することがあることが知られていた。免疫に異常のない患者であっても発症することがあり、輸血後GVHDのメカニズムが分かっていなかった時代の日本では年間100〜300人ほどが発症し、一旦発症するとほぼ全員が死亡していた。その時代には輸血は非血縁者の血液より近親者の血液の方が安全であると信じられ、血縁者間の新鮮な血液が輸血されていた（当時は分かっていなかったが、実は血縁者間や新鮮な血液の方が輸血後GVHDを起こしやすい）^[2]。

輸血用血液に放射線照射が行われるようになってからは輸血後GVHDはほぼ予防できるようになった^{[註 1]}。

症状・経過

輸血後1〜2週間ほどで高熱・紅斑・下痢が現れた場合、輸血後GVHDの可能性がある^[1][3]。輸血後GVHD患者では、供血者由来のリンパ球が増加し、患者のすべての細胞を異物と認識して一方的に攻撃するため、さまざまな症状が現れる。

骨髄が供血者リンパ球に攻撃されるため骨髄は低形成となり白血球や血小板が減少するが、輸血後GVHDでは死亡するまでの期間が短いため貧血は目立たない。造血幹細胞障害による汎血球減少を示し、白血球や血小板の減少の為、感染症（高熱）や出血が生じる。さまざまな臓器が攻撃されるために肝障害や腎不全などの多臓器不全による諸症状が起こりうる^[2][3][5]。また輸血後GVHDでは全身性紅斑が特徴である。供血者リンパ球が表皮に浸潤し皮膚細胞を攻撃することで紅斑が起こる^[2]。

輸血後GVHDが生じるには供血者リンパ球が増えるための時間が必要であるため、一般的な経過では輸血後ただちに症状が現れるわけでない。典型例では輸血後10〜11日後に発熱し、その1〜2日後に紅斑が現れ、紅斑はまもなく全身に及ぶ。紅斑は進行すると表皮剥離に及ぶ。さらに肝障害や下痢が生じる。その後輸血後16〜18日後には白血球や血小板などの減少が明白になり、輸血後20〜22日ごろに死亡する。死因としては、白血球（特に好中球）の減少による重症の感染症（高熱）、血小板の減少による大量出血、あるいは凝固障害による多臓器不全が多い^[2]。

免疫不全状態の患者の場合

免疫不全状態の患者では輸血された血液の中に含まれるリンパ球を排除できず、受血者の体内で供血者のリンパ球が増殖し、供血者のリンパ球が受血者を異物と判断して攻撃する。免疫不全患者の輸血後GVHDの予防には放射線照射でリンパ球を破壊した血液製剤を使用する^[1][4]。免疫不全状態の患者では供血者のHLA型が何型であれ輸血後GVHDが起こりうる。

免疫不全でない患者が輸血後GVHDになる場合

免疫系が正常に機能している患者が輸血を受けた場合にも輸血後GVHDが起こることがある。これはHLAの一方向適合が原因であり、供血者のHLAハプロタイプがホモ結合となっている場合に生じる。特に家族間で輸血を行った際に生じやすい。受血者のHLA型が供血者のHLA型と一方向的適合すると受血者のリンパ球は供血者のリンパ球を異物と認識できないが、供血者のリンパ球は受血者のリンパ球やその他の細胞・組織を異物と認識し、供血者リンパ球→受血者の一方向の攻撃が起こる。リンパ球はそれ自体が増殖能力を持つため、一方向的適合の場合、受血者の体内で供血者リンパ球は攻撃されること無く増殖することが可能である。HLA型の一方向的適合が無い場合は供血者リンパ球と受血者リンパ球は互いに攻撃しあうが、供血者リンパ球の方が少ないために供血者リンパ球は排除され輸血後GVHDは生じない。

人は両親それぞれから1セット（ハプロタイプ）ずつ染色体をもらい2セット1組の染色体を持つ。図中の1枠がそれぞれのHLAのハプロタイプである。両親のHLA型ハプロタイプが半一致の場合、子供は1/4の確率でホモ接合体になる。図中の子1がホモ結合体である。子1の血液が父・母・子2・子3に輸血された場合は輸血後GVHDを起こす。子1→子4や子1が被輸血者になる場合は輸血後GVHDを起こさない。子1が下の図で説明するホモ接合体A/Aに相当し、親や子2・子3がA/Bに相当する。

父と母のHLA型が一致しない場合は、子供にホモ接合体はない。なのでこの家族では輸血後GVHDは起こらない。

輸血後GVHDが起こるケース、HLA一方向適合の例　上の図で子1がA/Aに相当する。供血者のHLAハプロタイプがホモ結合、輸血を受ける患者(受血者)のHLAハプロタイプがヘテロ結合でなおかつハプロタイプの片方が供血者のハプロタイプに一致する場合、輸血後GVHDが起こる。供血者のリンパ球は受血者を異物と認識するのに、受血者リンパ球は供血者リンパ球を異物と認識できないので供血者リンパ球→受血者の一方的な攻撃になる。

輸血後GVHDが起こらないケース 供血者のHLAハプロタイプがホモ結合でない場合は（輸血のほとんど）は供血者のリンパ球と受血者のリンパ球は互いを異物として攻撃しあう。数でまさる受血者リンパ球が供血者リンパ球を根絶し輸血後GVHDは起こらない。

頻度

遠山 博、他、編著『輸血学』改訂第3版、中外医学社、2004年、p.640の表を改変　原典はOhto H,Yasuda H,Noguchi M,et al.Risk of transfusion-associated graft-versus-host disease as a result of directed donations from relatives.Tranfusion 1992;32:691-3.

輸血後GVHDが発生する頻度は民族によって異なる。均一性の低い民族ではHLAハプロタイプが一致する確率が低いために輸血後GVHDも少ないが、島国に住み他民族との接触が少なかった日本人は民族学的に均一性が高く、（白血球の除去や放射線照射を行わなければ）輸血の0.1％〜1％ほどで起こると考えられている。

日本人はHLA型の多型性に乏しく、HLAハプロタイプがホモ結合になる確率が高い。ホモ結合の子の血液を親に輸血した場合は確実に一方向適合になる。他人であっても、ホモ結合の供血者の血液と半一致する確率はHLA型の多型性に乏しい日本人では高くなる^[5]。韓国人はHLA型の多型性と言う点では日本人より多様性に富み、ドイツ人と同程度である。多民族からなる移民国家であるアメリカ人ではHLAハプロタイプがホモ結合になる確率は低い。供血者のHLAハプロタイプがホモ結合者でなければ輸血後GVHDは起こらないので、すなわち輸血後GVHDの起こりやすさは民族的均一性と比例する^[2]。

親子・親族間の輸血では、非血縁者からの輸血に比べて輸血後GVHDが生じやすい。供血者はHLAハプロタイプがホモ結合者であっても赤の他人ではハプロタイプが2つとも供血者と異なる確率が高いが、親子では確実に、親族間でも高率に一つのハプロタイプが一致するためである。日本人では、親子間の輸血で一方向適合が生じる確率は非血縁者の8倍、アメリカ白人では15倍になる^[2]。