国民健康保険 保険給付

国民健康保険

出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2022/08/10 18:42 UTC 版)

保険給付

国民健康保険においては、保険給付は個々の被保険者に対してではなく、(保険料納付義務者たる)世帯主又は組合員に対して支給される。したがって、一部負担金の支払義務も世帯主又は組合員が負う。また被用者保険における「家族給付」は国民健康保険には存在しないので、家族全員(退職被保険者の被扶養者を含む)が「被保険者」としての保険給付を受ける。

絶対的必要給付

法律により保険者に実施が義務付けられる給付である。

以上については、それぞれ当該記事を参照のこと。

  • 特別療養費(第54条の3)- 被保険者資格証明書による医療受給。#保険料の滞納を参照。

相対的必要給付

保険者は、条例または規約の定めるところにより以下の給付を行うものとされるが、特別の理由があるときにはその全部又は一部を行わないことができる(第58条1項)。

任意給付

保険者は、条例または規約の定めるところにより以下の給付を行うことができる(第58条2項)。

診療報酬審査委員会

保険者は、保険医療機関等から療養の給付に関する費用の請求があったときは、法定の算定方法等に照らして審査した上、支払うものとする。保険者は、この審査及び支払に関する事務を都道府県の区域を区域とする国民健康保険団体連合会(加入している保険者の数がその区域内の保険者の総数の3分の2に達しないものを除く。)又は社会保険診療報酬支払基金に委託することができる(第45条)。また保険者は、出産育児一時金、葬祭費又は葬祭の給付、傷病手当金の支払いに関する事務を基金に委託できる。

国民健康保険団体連合会には国民健康保険診療報酬審査委員会(以下「審査委員会」という。)が置かれ、事務の遂行に支障のない範囲内で、診療報酬請求書の審査を審査委員会に行わせることができる(第87条)。

保健事業

国民健康保険における保健事業は、より積極的な事前の措置として、傷病の発生を未然に防止し、あるいは早期発見により重症化・長期化を防止し、被保険者の健康保持及びその増進を図るため、健康教育、疾病予防、健康診断、母性及び乳幼児の保護、栄養改善、レクリエーション等の活動を実施するとともに、療養の給付を行うための国保病院、国保診療所を設置するなどの活動と施設の全体を総称していう(第82条)[16]

直営医療機関

市町村国保および組合国保には直営で医療機関を運営するところもあり、市町村国保直営施設は2011年では1,145施設であった[17]


注釈

  1. ^ 東京地裁平成10年7月16日判決では、在留資格のない外国人に被保険者資格を認めた。なお控訴審中に原告は在留特別許可を受け、被保険者資格を取得している。

出典

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  3. ^ 平成28年度 国民医療費の概況 (Report). 厚生労働省. (2018-09-21). https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-iryohi/16/index.html. 
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