超選択的気管支動脈塞栓術 超選択的気管支動脈塞栓術の概要

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超選択的気管支動脈塞栓術

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2024/06/22 18:08 UTC 版)

基本原理

気管支動脈が肺動脈に異常吻合（気管支動脈ー肺動脈シャント）を形成していることにより喀血が起こるとされており、出血源である気管支動脈を詰めてしまえば喀血は起きなくなるというのがこの治療法の基本コンセプトである。緊急止血目的の場合と、大量喀血後の再発予防や慢性反復性喀血のに対する待機的治療とがある。気管支動脈塞栓術という名称であるが、特発性喀血症以外の疾患は、気管支動脈以外の動脈 (non-bronchial systemic artery) も、肺動脈とシャントを形成して出血責任血管となっていることが多く、これらをすべて塞栓対象とすることが一般的であり、気管支動脈塞栓術という治療名称と乖離が生じてきてはいるが、動脈塞栓術というより普遍的表現よりも気管支動脈塞栓術BAEという表現が慣用的に使用されていることが通例である。こうした気管支動脈以外への動脈に治療対象を広げていることや、MDCTの出現による3DCTアンギオ(CTBA)の発達、コイルやマイクロカテーテルなど使用デバイスの進歩、治療戦略の進化などの複合的背景により、治療成績が飛躍的に向上している。基礎疾患により成績が大きく左右されるが、一部の high volume centerでは治療後1年間で90.4%程度、治療後2年間でも85.9%の止血率を報告している^[1]。いわゆる終末動脈によって栄養されている 脳、心臓や腎臓においては血管が詰まると脳梗塞、心筋梗塞や腎梗塞を発症することになるが、気管支動脈を塞栓しても気管支粘膜壊死や肺梗塞を起こさない理由は、肺循環が気管支動脈と肺動脈の二重支配になっており、気管支動脈の血流がなくなっても肺動脈からわずかな血流が保たれるためであると考えられている。そのほかの喀血関連血管(non-bronchial arteries)についても、何らかの側副血行路が発達してくることが経験的にわかっている。なお、肺動脈から直接出血する場合もまれ（5 %以下）にあり、これに対してはこの治療法は無効であり肺動脈の塞栓が必要である。喀血が（気管支）動脈ー肺動脈シャント機序によって説明できるのはおよそ95 %程度とされている。これは言い換えると喀血の95 %にはBAEが有効である、ということになる。

治療対象

気管支拡張症・非結核性抗酸菌症・特発性喀血症・肺アスペルギルス症・肺結核後遺症など、ほとんどの疾患の喀血治療に有効である。489例の喀血患者を対象としたBAEの長期治療成績を報告した岸和田リハビリテーション病院 喀血・肺循環センターの Ryugeらによるとそれぞれの比率は、34.0%、23.5%、18.4%、13.3%、6.8%である^[1]。BAEが有効なその他の疾患としては、肺膿瘍や肺放線菌症^[2]などの報告もある。

肺癌については、気管支動脈-肺動脈シャント機序による喀血ではなく、腫瘍自体からのoozing的な（滲むような）出血であることがほとんどであり、栄養血管の塞栓により腫瘍の梗塞壊死が生じて逆に大喀血をきたすリスクがあり、また完全に栄養血管を閉塞させるとその後の化学療法や血管内治療ができない（抗がん剤が到達するルートがなくなる）などの問題もあり、通常のBAEとは違う戦略が必要となる。元 岸和田リハビリテーション病院 喀血・肺循環センターの国定^[3]が肺癌の血管内治療について、また元 岸和田リハビリテーション病院 がんのカテーテル治療センター（現 吹田徳洲会病院 腫瘍内科）のSeki^[4]らが、肺癌の喀血に対する血管内治療の有用性を報告している。2019年には韓国のKichang Hらが、84例の肺癌の喀血患者に対するBAEのretrtospectiveな解析を報告しており、大喀血例と有空洞例が生命予後不良因子で有ること、追跡期間中の再喀血率は23.8%であることを示した^[5]。

現在は喀血治療のゴールドスタンダードとされる治療法にもかかわらず、Ishikawaらによると我が国において2010年から2018年に喀血で入院した患者約10万人のうち、9065名（8.4%）しかBAEが実施されていない^[6]。Ishikawaらによれば入院するほどの喀血患者は基本的に全てBAEの適応であり、にもかかわらずBAEがこれほど一部の患者にしか実施されていないのは、未だ実施できる施設が少ないことが原因であるが、さらにBAEを実施した660施設においても,

このうち半数の334施設においては年間1例未満の経験数に過ぎず^[6]、石川らが2014年から提唱しているように^[7]喀血治療施設のセンター化が、標準治療であるBAEの喀血患者への実施率を高めるためにも、各施設の　BAEの質を高めるためにも必要であろう。

治療手技詳細

2ミリ弱の太さのカテーテルを、足の付け根（大腿動脈）または手首の動脈（橈骨動脈）から挿入し、気管支動脈（正常であれば1mm未満であるが、喀血患者では1mm~3mm程度に拡張蛇行していることがほとんどである）やその他の喀血関連血管にその先端を挿入する。造影剤を注入し、喀血に関与した血管である所見（拡張・蛇行・肺動脈へのシャントなど、特発性喀血症においては毛細血管増生のみが多い）が確認されれば、カテーテルの中に、さらに細いマイクロカテーテル（0.8mm程度）を通し、喀血関連血管の中に進め、適切な部位で塞栓物質を注入・留置し塞栓する。出血の原因となっている血管を塞栓し、高圧系である体循環から低圧系である肺循環へのシャント（異常吻合）にかかる圧を減圧することにより止血をする方法である。

局所麻酔で実施され、所要時間は1時間から3時間程度である。

使用カテーテルは、Ishikawaらの喀血・肺循環センターでは、以下の通りである：大動脈領域は、オリジナルカテーテルであるISHIKAWAカテ（MERIT MEDICAL Modified ISH、FUKUDA RYM50LR35-14 5F Ishikawa ）や左冠動脈用のAL1・AL0.75・AL1.5などを、鎖骨下動脈領域は一般的内胸動脈用カテーテルに加え、急角度で分岐する内胸動脈についてはISHIKAWA6（MERIT MEDICAL ISH6、FUKUDA RYM50ITA1-19 4F Ishikawa6）やISHIKAWA mild6（FUKUDA RYM40ITA1-27 5F Ishikawa mild 6）を用いる^[1]

治療手技の詳細については英語論文では岸和田リハビリテーション病院 喀血・肺循環センター Ishikawa/Ryuge/Haraらの長期成績論文 (BMJopen)^[1]または、一般向けには日本語でメディカルノート（気管支動脈塞栓術）に詳細に記載されている^[8]。さらに、2019年5月には「呼吸器領域IVR実践マニュアル」（文光堂）が出版され、国立病院機構 東京病院 肺循環・喀血センターの益田が、第1章に10頁にわたり、医師向けにわかりやすく具体的な記述をしている^[9]。