在宅酸素療法【ざいたくさんそりょうほう】
ざいたくさんそりょうほう
出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2014/02/09 01:12 UTC 版)
在宅酸素療法（Home oxygen therapy; HOT）
１． 定義 在宅酸素療法（Home oxygen therapy; HOT）とは、自宅で酸素吸入しながら生活することです．
２．歴史 日本胸部疾患学会（現在の日本呼吸器学会）からHOTの適応基準が1984年に発表され，翌年4月から社会保険の適用となった．当初はPaO2 が50 Torr以下，あるいはPaO2 が60 Torr以下で肺性心を伴うものであった．1988年に日本胸部疾患学会肺生理専門委員会にてHOTの適応基準が改定され，PaO2 が55Torr以下あるいは60Torr以下で肺高血圧症，睡眠中あるいは運動時に長時間にわたりPaO2 が55Torr以下になるものになり，条件が緩和された．この改定に対応して翌年に社会保険の適用基準も改定された．しかし，この改定では従来記載されていた「肺高血圧症の合併」が削除された．その後1994年の改定で復活したが，呼吸不全の有無に関係なく肺高血圧症単独にもHOTが適応になった．この時，パルスオキシメータから得られる酸素飽和度を在宅酸素療法適用の判定に使うことが認められた．2004年には，あらたに慢性心不全に伴う無呼吸症候群にも適用が拡大され，現在に至る．
３．社会保険の適用基準（2013年4月）
表１：在宅酸素療法の社会保健適用基準 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――― １．チアノーゼ型先天性心疾患 ２．高度慢性呼吸不全例 在宅酸素療法導入前にPaO2 が55 Torr以下の者およびPaO2 が60 Torr以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症を来たす者であって，医師が在宅酸素療法を必要であると認めたもの． ３．肺高血圧症 ４．慢性心不全 医師の診断により，NYHAⅢ度以上であると認められ，睡眠時チェーンストークス呼吸がみられ，無呼吸低呼吸指数（1時間あたりの無呼吸数および低呼吸数）２０以上であることが，睡眠時ポリグラフィイ上確認されている症例 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――
適用基準の注意点を列挙する． ・慢性呼吸不全患者すべてが在宅酸素療法の適用ではない． ・高度慢性呼吸不全例の基礎疾患に制限はない． ・肺高血圧症には高度慢性呼吸不全の有無に関係なく在宅酸素療法が適用される．肺高血圧症の定義と対象疾患についての記載はないが，肺高血圧症とは平均肺動脈圧が25mmHg以上をいい，肺動脈性肺高血圧症（原発性肺高血圧症）や，膠原病や慢性肺血栓塞栓症に伴う高度の肺高血圧症などが対象になる． ・施設側の条件 「患者が急性増悪した場合に十分な対応が可能であること」を条件に，どの施設でも在宅酸素療法を処方できる．ただし，病床を持たない施設の場合，病診連携が必須である． ・患者側の条件 患者が自宅で酸素療法をうけることで，入院加療を必要としないこと． 患者とその家族が在宅酸素療法の必要性を認識していること． 定期的に月1回外来受診できること 在宅酸素療法機器の取り扱いが出来ること ・住宅環境 酸素濃縮器は火元から2ｍ以上離して設置する． 液化酸素の設置型親容器も火気（暖房器，ガスコンロ）から2 ｍ以上離れた所に設置するが，子容器に液化酸素を充填する時は火気から5 m以上離さなければならない． なお，液化酸素の5mは法的に規制されたものであるが，酸素濃縮器の2ｍは酸素供給業者による自主規制である．
４．在宅酸素療法の効果 １）生命予後改善 英国Medical Research Council (MRC)1)や米国Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT)グループ2)，そして，厚生省特定疾患「呼吸不全」調査研究班3),4)の研究により，在宅酸素療法による生命予後改善効果だけでなく，運動耐容能の改善，医療経済効果などが明らかにされている． ２）運動耐容能の改善 運動により低酸素血症が悪化する患者に対して，運動中の酸素吸入は運動持続時間や歩行距離を延長させる．また，多くの患者では運動に伴う呼吸困難を軽減させる5~8)． ３）肺循環動態改善効果 酸素療法は肺循環動態を改善し，心仕事量を軽減する． NOTT グループの研究から6ヶ月間の酸素吸入は安静時だけでなく運動時においても，肺動脈圧，肺血管抵抗，1回心拍出量を改善する．さらに，夜間低酸素血症に伴う肺高血圧症を防止する． ４）呼吸仕事量の減少 酸素吸入は分時換気量を減少させ，呼吸仕事量を軽減する9,10)． 運動に伴う換気量の増加の程度を抑制する． ５）不安状態，うつ状態の軽減 COPD患者は高頻度に不安状態やうつ状態を合併する11)．在宅酸素療法によりこれら精神症状の改善が期待できる12)． ６）睡眠中の低酸素血症の改善 COPD患者は睡眠中にPaCO2上昇を伴う低酸素血症に陥ることが多く，酸素療法により改善する． ７）医療経済効果 COPD患者の入院回数や入院期間を減少させる13,14)．わが国における旧厚生省特定疾患「呼吸不全」調査研究班の研究でも在宅酸素療法前後で比較したところ，平均入院期間は約半分に短縮した15)．
５．適用外の患者に対する在宅酸素療法の効果 我が国では在宅酸素療法施行患者の約30％は安静時PaO2が60Torr以上で，適用基準を満たしていない． 確かに日中のPaO2が60Torr以上であっても，夜間就眠中の酸素吸入が肺動脈圧を低下させたとする報告があるが16)，予後は改善しない17)．また，呼吸困難，ＱＯＬ，生活活動能力の改善効果も無い18)．このように本来適応の無い患者に対して在宅酸素療法を行うことは慎重であるべきである．
６．在宅酸素療法の実際 １）在宅酸素療法施行患者数と基礎疾患 在宅酸素療法は毎年4，000～5，000名の患者に新規処方されている．1985年から行なわれた旧厚生省特定疾患「呼吸不全」調査研究班による全国調査19)は1995年に終了したため，その後の在宅酸素療法施行患者の推移は明らかではないが，現在は十数万人の患者がいると推定される． 基礎疾患は慢性閉塞性肺疾患が45％，肺結核後遺症が12％，肺癌が6％，肺線維症などが18%である（在宅呼吸ケア白書2010年）．肺結核後遺症患者は毎年減少し続けているのに対し，肺癌患者への在宅酸素療法の導入が進んでいる．
２）．酸素供給装置 （１）酸素濃縮器 多孔質の吸着剤（ゼオライト）に窒素を吸着させ，高濃度の酸素を分離させる装置．９０～９３％の酸素を供給する．ゼオライトに加圧した空気を流すと窒素が吸着され，逆に減圧した空気を流すと吸着した窒素が放出される．減圧と加圧を繰り返すことにより半永久的に使用できる．酸素流量が最大で７Ｌ/分の製品が作られている．最近は小型化され，旅行先に持っていける濃縮器もある．在宅酸素療法患者の約90％が酸素濃縮器を使用している．欧米では自宅で圧縮酸素ボンベに酸素を充填できる酸素濃縮器が実用化されている． （２）液化酸素 家庭用に液化酸素を充填した大きな容器（親器）を設置し，そこから気化した酸素を吸入する．親器は完全密閉型でないため酸素が自然蒸発する．そのため，使用量が少なくても最低月１回は液化酸素を充填した親器の交換が必要である．酸素濃縮器に比べて電気代もかからず，新しい携帯型子器は携帯用酸素ボンベよりも連続使用時間が長いなどの利点があるが，普及率は5％程度にとどまっている． （３）携帯用酸素供給装置 i）携帯用酸素ボンベ 自宅で酸素濃縮器を使用している患者が外出するときに使用する．ボンベはエポキシ樹脂を含浸させたガラス繊維で出来ており大変軽い．通常アルミ製のカートに乗せて移動する． ii）携帯型液化酸素 自宅で液体酸素を使っている患者が外出時に使用する．自宅に設置した親器から携帯用子器に液体酸素を充填し持ち運ぶ．もちろん自宅でも使用可能である．親器同様開放型であるため液体酸素は自然蒸発する．最近の子器は小さくて軽い（充填時1.5kg）．呼吸同調装置を内蔵しているため，酸素流量2L/分で約10時間の連続使用が可能である． iii) 携帯型酸素濃縮器 バッテリー内蔵の携帯用が発売されているが，連続使用時間，酸素供給量が少ないなどの問題があり，一層の改良が期待される． (４) 呼吸同調装置（デマンドバルブ） 携帯型小型酸素ボンベの連続使用時間延長を目的にデマンドバルブが開発され実用化されている20,21)．吸気開始時の鼻腔内の陰圧を鼻カニュラを通して感知し，一定量の酸素を短時間に流す．吸気後期と呼気中は酸素が流れないため，酸素を節約でき，酸素ボンベの使用時間を約3倍に延長できる．現在，呼吸同調装置を併用すると保健点数の加算が行われるため，普及が一層進んだ． 酸素供給方法は製造会社毎に異なるため，同調器使用下に運動負荷（6分間歩行など）を行ない，体動時の酸素流量を処方する必要がある． （５）酸素マスク 通常は鼻カニュラを使用するが，眼鏡の縁に沿ってカテーテルを隠す製品が発売されている． より高濃度の酸素を吸入させる場合，単純に酸素流量を増やす方法と，リザーバ附鼻カニュラを使う方法がある．これは呼気相にリザーバ（25ｍｌ）内に酸素をため，次の吸気にカニュラの酸素と一緒にリザーバ内の酸素を吸入する．酸素節約装置としても使える．
２）酸素流量の決め方 入院あるいは外来で安静時と体動時，それぞれ別々に適切な酸素流量を決める．ただし，酸素濃縮器の酸素は100％でないので，酸素濃縮器を使って酸素流量を処方する．呼吸同調器を使うときは，機種により酸素供方法が異なるため，同調器を使った状態で酸素流量を決める必要がある．また，ＣＯＰＤ患者では夜間に低酸素血症が増悪することが少なくない．就眠中に酸素飽和度のモニターを行い，就眠中の酸素流量を決める．
まとめ 在宅酸素療法が呼吸不全患者へ与える多くの長所を考えると，積極的に在宅酸素療法の導入をはかるべきである．しかし，在宅酸素療法の導入にあたっては，その適用基準だけでなく，医療施設側と患者側の両方が前提条件を満たしているかどうかを充分検討する必要がある．
参考文献
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