セラック25
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セラック25（Therac-25）とは、カナダ原子力公社 (AECL) とフランスCGR-MeV社によって開発・製造されたコンピュータ制御の放射線療法機器である[1]:425。この機械は、1985年から1987年にかけて知られる限り6つの過度の被曝事故を引き起こし、少なくとも5人の患者を死亡させた。装置を制御するオペレーティングシステム (OS) に存在する、並行プログラミングにおける誤り（競合状態とも呼ばれる）が原因で、患者に通常の数百倍もの放射線量を浴びせ、死亡や重傷を負わせることもあった[2]。これらの事故は、生命に関わるようなシステムにおけるソフトウェア制御の危険性を浮き彫りにし、医療情報学とソフトウェア工学における標準的な事例研究のひとつとなった。さらに、技術者の自信過剰と[1]:428、報告されたソフトウェアのバグを解決するための適切なデューディリジェンスの欠如は、技術者の初期作業に対する過信とエンドユーザーの主張を信じられなかったことが大きな影響を与えた極端なケースとして強調されている。
- ^ a b c Baase, Sara (2008). A Gift of Fire. Pearson Prentice Hall
- ^ Leveson, Nancy G.; Turner, Clark S. (July 1993). “An Investigation of the Therac-25 Accidents”. IEEE Computer 26 (7): 18–41. doi:10.1109/MC.1993.274940. オリジナルの2004-11-28時点におけるアーカイブ。.
- ^ a b c d e “Safeware: System Safety and Computers. Appendix A: Medical Devices: The Therac-25”. Addison-Wesley (1995年). 2021年3月3日閲覧。
- ^ Casey, Steven. Set Phasers On Stun - Design and Human Error. Aegean Publishing Company. pp. 11–16
- ^ “Fatal Dose - Radiation Deaths linked to AECL Computer Errors”. www.ccnr.org. 2016年6月14日閲覧。
- ^ Leveson, N. G. (November 2017). “The Therac-25: 30 Years Later”. Computer 50 (11): 8–11. doi:10.1109/MC.2017.4041349. ISSN 1558-0814.
- ^ Hall, Ken (June 1, 2010). “Developing Medical Device Software to IEC 62304”. MDDI - Medical Device and Diagnostic Industry 2016年12月12日閲覧。.
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