Diskusjon
Vår undersøkelse viser at 27 861 (14,6 %) av norske pasienter som fikk utskrevet minst to benzodiazepiner per år, med høy sannsynlighet brukte to forskjellige benzodiazepiner samtidig (tab 3). Bare 3 230 av disse pasientene fikk benzodiazepinene forskrevet fra mer enn en lege. Dette indikerer at såkalt legemiddelshopping ikke har noen fremtredende plass i den registrerte samtidige bruken.
Slik denne undersøkelsen er gjennomført, kan den ikke vise årsakene til samtidig forskrivning. Det kan dreie seg om manglende farmakologisk kjennskap til benzodiazepinenes virkemåte med hensyn til overlapping mellom anxiolytiske og hypnotiske virkninger (konferer den hyppige samtidige forskrivningen av nitrazepam med andre benzodiazepiner), samt manglende kjennskap til den relativt lange halveringstiden for samtlige registrerte perorale benzodiazepiner på det norske markedet (8 – 60 timer). Det kan også hende at forskriver i noen tilfeller ikke var klar over at f.eks. klonazepam eller alprazolam er benzodiazepiner, siden indikasjonen for disse legemidlene er henholdsvis epilepsi og panikksyndrom. Det kan også dreie seg om mangelfull journalføring med tanke på når og i hvilken mengde et benzodiazepin ble forskrevet, slik at forskrivningsmessig overlapping kunne oppstå. Et sterkt ønske fra pasienten om å få forskrevet et nytt virkestoff, f.eks. med referanse til at det forrige ikke hadde ønsket virkning, kan også ha vært en årsak.
Pasienter med samtidig bruk hadde et mediant årsforbruk på over 350 DDD. Dette tallet var høyere for dem som fikk flere benzodiazepiner forskrevet på samme resept. Den ene prosenten av brukerne med høyest bruk fikk forskrevet langt større mengder per år hvis de var samtidig brukere av ulike benzodiazepiner, enn dersom de ikke var samtidig brukere. 99-prosentilen av de samtidige brukerne fikk forskrevet minst 10 DDD per dag for menn, og litt mindre for kvinner. Samtidig bruk synes således å korrelere med høyt årlig forbruk, og etter alt å dømme med betydelig feilbruk. I alle gruppene av benzodiazepinbrukere ble det observert en skjevhet i bruken ved at noen pasienter bruker større mengder enn andre. Dette er tilsvarende det som er blitt observert tidligere for mange vanedannende legemidler (6).
Flere kvinner enn menn fikk utlevert benzodiazepiner fra apotek, uavhengig av om bruken ble definert som samtidig eller ikke. Dette er i samsvar med tidligere funn både fra norske (7) – (10) og internasjonale studier (11) – (13). Samtidig ser vi at andelen menn med samtidig bruk var noe høyere enn andelen kvinner. Menn fikk gjenomgående også større mengder benzodiazepiner utlevert enn kvinner.
Relativt sett var det mest samtidig bruk og storforbruk i alderskategorien 18 – 49 år for både kvinner og menn. Dette står til en viss grad i kontrast til at andelen brukere av benzodiazepiner i Norge øker med økende alder (6). Både relativt sett og absolutt var samtidig bruk sjeldnere hos pasienter over 70 år. Det siste må ses på som positivt, tatt i betraktning eldre pasienters økte følsomhet for benzodiazepiner.
Ut fra våre data kan det ikke sies med sikkerhet om medikamentene som ble levert ut, virkelig ble brukt av den aktuelle pasient. Enkelte pasienter kan ha solgt benzodiazepinene videre på det illegale markedet. På bakgrunn av saksopplysningene som blir gitt i forbindelse med at det blir tatt blodprøver av bilførere mistenkt for påvirket kjøring, vet vi at mange skaffer seg benzodiazepiner på det illegale markedet.
Det må også presiseres at våre resultater baserer seg på estimert behandlingstid ut fra utlevert mengde. Vi vet ikke om pasientene virkelig har brukt 1 DDD per døgn, eller om andre doseringer har vært benyttet.
Uansett må det kunne legges til grunn, dokumentert ved registrering i reseptregisteret, at opp mot 30 000 norske pasienter kan ha brukt minst to benzodiazepiner samtidig, og således vært utsatt for overdosering i 2008. Høy dosering av benzodiazepiner kan øke risikoen for ulykker og skader i hjemmet, på arbeidsplassen og i trafikken (14) – (17), samt svekke kognitive funksjoner og forringe livskvaliteten (1) – (3). Høye doser benzodiazepiner gir rus, og gjentatt bruk av slike doser øker risikoen for utvikling av benzodiazepinavhengighet (18).
Z-hypnotika (zopiklon, zolpidem) har i Norge i stor grad erstattet benzodiazepinene som legemiddel ved søvnproblemer (6). Funnene i denne studien kan tyde på at en av årsakene til at leger forskriver to ulike benzodiazepiner til samme pasient er at pasienten har søvnproblemer i tillegg til angst eller annet. Når vi vet at mange som får forskrevet benzodiazepiner også får forskrevet z-hypnotika (19, 20), er det en fare for at mange pasienter også får forskrevet benzodiazepiner og z-hypnotika samtidig. Z-hypnotika deler i hovedsak virkningsmekanisme med benzodiazepinene. Kombinasjoner av disse legemidlene vil derfor ha mange av de uheldige konsekvensene som kombinasjonen av to benzodiazepiner har. Siden z-hypnotika har kortere virketid enn benzodiazepiner, er sannsynligvis de uheldige konsekvensene mindre uttalt enn ved kombinasjonen av to benzodiazepiner. Dette bør likevel undersøkes nærmere.
Vi mener det foreligger en betydelig og svært uheldig forskrivningspraksis for benzodiazepiner, ved at én og samme pasient blir forskrevet forskjellige benzodiazepiner som brukes samtidig. Problemet kan synes mulig å løse i et samarbeid mellom legemiddelkontrollmyndighet, apotek og forskrivende leger, der det innføres restriksjoner mot samtidig utlevering av flere forskjellige benzodiazepiner til en pasient.