腹痛 腹部症状との関係

腹痛

出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』 (2024/02/02 23:50 UTC 版)

腹部症状との関係

悪心・嘔吐

悪心・嘔吐を起こす疾患

悪心嘔吐延髄にある嘔吐中枢によって制御されている。消化器、心臓、前庭、脳実質の障害によって嘔吐は誘発される。中枢神経系の障害による嘔吐は悪心を伴わないのが一つの特徴である。消化器の異常が最も多いがそれ以外の疾患も数多い。特に急性冠症候群が悪心、嘔吐のみしか認められないことがあり注意が必要である。診断学上は下痢といった下部消化器症状の有無が重要である。下部消化器症状が認められる場合は中毒(特に薬物ではジゴキシンテオフィリンが有名)によるもの以外は消化器疾患である可能性が高い。特に見逃すと重篤な疾患としては脳内病変としては脳出血や髄膜炎があげられる。無痛性心筋梗塞は糖尿病患者や高齢者で多いとされている。糖尿病性ケトアシドーシス(DKA)、アルコール性ケトアシドーシス(AKA)、腎盂腎炎妊娠、敗血症、絞扼性イレウス、急性胆嚢炎、急性膵炎などが重要である。これらの疾患は下痢といった下部消化器症状を伴わないことが多い。

悪心、嘔吐を起こす疾患としては具体的には以下のような疾患が考えられる。

分類 疾患
閉塞性消化器疾患 イレウス幽門狭窄便秘
非閉塞性消化器疾患 急性胃炎、急性胃腸炎、急性膵炎、消化管穿孔、急性胆嚢炎
感染症 敗血症など
眼科疾患 緑内障など
耳鼻咽喉疾患 良性発作性頭位めまい症乗り物酔いなど
心血管疾患 急性冠症候群、急性大動脈解離など
神経疾患 脳血管障害髄膜炎、頭蓋内圧亢進症など
代謝内分泌疾患 尿毒症糖尿病性ケトアシドーシスアルコール性ケトアシドーシス
泌尿器疾患 腎炎
産科疾患 妊娠性悪阻
薬物 ジゴキシンテオフィリンカルバマゼピン
中毒 きのこ中毒
アレルギー疾患 消化管アレルギーアナフィラキシー
精神疾患 拒食症過食症など

悪心・嘔吐のマネジメント

診断の手掛かりとなる情報としては24時間以内に摂取した食物や旅行歴のほか、腹痛、下痢、便秘といったその他の腹部症状、排ガスの有無や冷や汗の有無など重要である。排ガス、排便がなければ閉塞性の消化器疾患が疑われる。既往歴に腹部の手術歴や心疾患、糖尿病、産婦人科的な疾患歴などがある場合はそれが影響している可能性がある。周囲に同様の症状の人がいれば食中毒の可能性もあり、アルコール多飲歴はAKAの手掛かりとなる。内服薬も嘔吐の原因の手がかりになる。

バイタルサインでは意識障害、呼吸不全が認められる場合や、高血圧な割に徐脈というクッシング徴候が認められる場合は中枢性疾患を疑う。発熱が認められれば感染症、徐脈や不整脈が認められれば心血管疾患、呼吸不全が認められるときはDKAといった代謝性疾患も疑う。発熱、嘔吐を伴い消化管感染を特に疑う下痢の症状がない場合は髄膜炎も疑われる。髄膜炎を疑う不随意運動や皮質症状、高熱、髄膜刺激症状が認められる場合は頭部CT撮影後、腰椎穿刺を行う。特に細菌性髄膜炎は緊急疾患である。

経口摂取、経口薬の内服が不可能であり、脱水している場合があるため原則としては採血、点滴を行う。 検査では閉塞性疾患を考える場合はまずは腹部単純X線撮影をおこなう。排ガスや排便の停止が認められる場合は非常に重要な検査となる。重篤な疾患の見落としを避けるには頭部CTや心電図、尿検査を行う。血糖値が250mg/dlであればDKAを疑い、動脈血液ガスや尿中ケトン体を測定する。機能的な閉塞は腹部単純X線撮影が分かりやすい。これは必ず立位と臥位で撮影を行う。機械的な閉塞、大腸癌や絞扼性イレウスを疑う場合は造影CTを検討する。絞扼性イレウスの場合は腹水の貯留が認められることが知られ、単純CTでも見分けることができることもある。

悪心・嘔吐の治療

基本的には心筋梗塞ではPCIといった原因療法を行う。対症療法としては制吐薬、グリセオールといった脳圧降下薬、胃内容物の除去としてNGチューブの挿入などが行われる。制吐薬としては消化器疾患が疑われた場合はドパミン拮抗薬や抗コリン薬が用いられる。ドパミン拮抗薬としてはメトクロプラミド(プリンペラン)、ドンペリドン(ナウゼリン)などがよく用いられる。これは消化管蠕動運動を亢進させることで内容物が通過することで嘔気が軽減する。静注、筋注、坐薬、経口といった各種薬剤が市販されている。点滴静注では即効性がないことが知られている。心窩部の不快感ではなく腹痛が認められるときは蠕動の亢進で症状が悪化することがあり注意が必要である。この場合は抗コリン薬であるブチルスコポラミン(ブスコパン)が好まれる傾向がある。抗コリン薬は腸管蠕動を抑制することで悪心、嘔吐を軽減する作用がある。胆管や尿管にも同様に作用する。また内視鏡的に潰瘍、炎症所見が認められない機能性ディスペプシアの場合はセロトニン5-HT4受容体刺激薬であるモサプリド(ガスモチン)がよく用いられる。

また制吐薬に分類されるドパミン拮抗薬はスルピリド(ドグマチール)を除き中枢神経作用はほとんどないとされているが稀に錐体外路症状が出現することがある。振戦、無動、固縮といったパーキンソン症候群のかたちをとることが多く、この場合は抗コリン薬であるビペリデン(アキネトン)などがよく用いられる。また胃潰瘍やGERDによる悪心、嘔吐に関してはH2ブロッカーPPIが用いられる。そのほか、種種の原因でおこる悪心、嘔吐に対する制吐薬を以下にまとめる。

疾患分類 用いる制吐薬
片頭痛 5-HT1B/1D受容体作動薬
前庭系・心因性 抗ヒスタミン薬+抗不安薬
機能性ディスペプシア 5-HT4受容体作動薬
便秘 瀉下薬
抗がん剤によるacute emesis 5-HT3受容体拮抗薬やステロイド

治療に反応しなかった場合は経口摂取不可能であることが多く入院の適応となる。治療薬の変更よりも原因疾患の再検索重要となる場合が多い。

しゃっくり

しゃっくりは横隔膜や横隔神経への刺激によって起るとされている。対処法としては息を止めて水を飲むのが第一の対応法である。機械的刺激が存在する場合はその原因除去を行い、薬物療法としては抗ドパミン薬の投与を行う場合が多い。また抗精神病薬であるクロルプロマジン(ウィンタミン)が用いられることもある。クロルプロマジン25mgを生理食塩水50mlに溶解させ、30分で点滴などは難治性の場合は用いられることがある処方である。

下痢

下痢とは24時間以内に200g以上の頻回の軟便、あるいは水様便が認められる状態である。アプローチとしてはまずは脱水所見の有無の確認から入る皮膚のツルゴール、粘膜の乾燥といった身体所見、嘔吐や経口摂取不可能といったエピソード、腹部診察による腹痛など随伴症状の有無、採血における電解質異常などから判断する場合が多い。脱水が認められるが場合は点滴などによる脱水の解除を行う。特に高齢者や小児では容易に脱水が起こしやすい。

その後、感染性、非感染性の区別を行う。体外毒素型の感染の場合は発熱が認められないことに注意が必要である。血が混じっているかといった便の性状、過去2日から3日の食事歴、旅行歴、同様の症状を伴った人が周りにいるか、抗菌薬の使用の有無、アレルギーなどが重要な問診事項となる。食物アレルギーカキなどの食物による嘔吐、下痢など)などの存在にも留意する。嘔吐なしの軽症患者では検査なし、重症患者、脱水患者では採血、点滴の施行、特殊患者では便培養を施行することが多い。

重要なことは感染性下痢症であってもほとんどの場合は抗菌薬の投与は不要である。通常であれば排泄によって起炎菌の排出で自然治癒をするということが第一にあげられる。さらに抗菌薬投与によって増悪することもある。例えばサルモネラ菌による腸炎の場合は抗菌薬の投与によって保菌者となることがある。腸管出血性大腸菌(O157など)の場合は溶血性尿毒症症候群(HUS)を誘発することがある。止瀉薬に関しても感染性下痢、出血性下痢といった器質性下痢に対しては使用しない。消化管の排菌機能を抑えてしまうからである(特にO157志賀毒素を産生する赤痢菌の感染による下痢の場合は止瀉薬の服用によって重篤になることもある)。こういった事情から原則は乳酸菌などの整腸剤の投与を行う。魚介類による下痢、出血性下痢、感染性胃腸炎で頻度の多いE.coli O157:H7、Campylobacter spp.(カンピロバクター)、Vibro parahemolyticus(腸炎ビブリオ)などには抗菌薬が不要である。逆に抗菌薬を使用する感染性胃腸炎には敗血症、重症感のある場合、旅行者下痢症、偽膜性大腸炎、性感染症、肝硬変の患者のVibrio vulnificusなどである。Vibrio vulnificusは生魚などに含まれる細菌であるが、肝硬変患者が感染すると致死率が高い。この場合はテトラサイクリン系の抗菌薬を用いる。下痢の患者に抗菌薬を使用する場合はラックビーRやビオフェルミンRといった抗菌薬耐性の整腸剤を併用する。よく用いる抗菌薬は点滴であればセファマイシン系であるセフメタゾンなどである。経口薬ではニューキノロン系であればトシル酸トスフロキサシン(オゼックス)を150mg錠で3錠分3で5日間や、ホスホマイシン系ではホスホマイシン(ホスミシン)を500mg錠で6錠分3で5日間などがよくみる処方である。起炎菌は市中と院内では大きく異なることが知られており、入院後3日経過していれば抗菌薬投与中といった特殊な事情がなければ便培養は不要である。これはほとんどの場合は感染性ではなく別の原因で起る下痢であるからである。対症療法が必要ならばこの場合も整腸剤を用いる。

入院中の下痢、発熱の場合はクロストリジウム・ディフィシル腸炎を疑いCDトキシンの測定が必要となる。診断したらメトロニダゾールまたは経口バンコマイシンで治療する。

止瀉薬は機能性下痢症にのみ原則用いる。潰瘍性大腸炎に塩酸ロペラミドなど腸運動抑制薬を投与すると中毒性巨大結腸を起こすことなどが有名である。非感染性器質性下痢には炎症性疾患、血管疾患、吸収不良疾患、乳糖不耐症、手術後、内分泌疾患、放射線、腫瘍、アレルギー疾患、中毒、薬物、便秘、レジオネラ肺炎の随伴症状と多数知られている。

消化管出血

消化管出血は腹痛を伴うことがある。消化管出血で特徴のある症候としては、吐血メレナ(別名タール便)、下血血便といったものがあげられる。症候によって出血部位の予測がある程度できるとされている。一般にトライツ靱帯より口側を上部消化管、肛門側を下部消化管という。上部消化管出血は消化性潰瘍の場合が多く胃痛を伴うことが多く、下部消化管出血は下腹部痛を伴うことが多い。

名称 原因
吐血 上部消化管出血
メレナ 別名タール便、ほとんどが上部消化管出血
下血 下部消化管出血、

上部消化管出血の原因疾患を以下にまとめる。

病態 疾患
上部消化管出血 消化性潰瘍
マロリーワイス症候群
胃食道静脈瘤
動脈瘤や急性大動脈解離と消化管とのfistula
Hemobilia
炎症性腸疾患(上部消化管のクローン病など)
AVM
脳血管疾患や心血管疾患の合併症による上部消化管出血、

頻度としては消化性潰瘍、マロリーワイス症候群、胃食道静脈瘤の3つが圧倒的に多い。脳血管疾患や心血管疾患の合併症としては脳出血後のクッシング潰瘍や熱傷受傷後のカーリング潰瘍が有名である。意識障害や認知症がある場合は重要である。上部消化管出血にはrule of fiveという法則がある。これは上部消化管出血量と症候を対応させたものである。

出血量 症候
5ml 便潜血陽性
50ml メレナ
500ml 鮮血の下血

黒色便の原因としては消化管出血以外にいかすみ料理、鉄剤、赤ワインなどでも起こることが知られている。

吐血、メレナ

吐血と区別が必要な症候に喀血がある。喀血が気道出血であるのに対して、吐血は消化管出血である。吐血の場合、胃潰瘍などによる胃あるいは十二指腸からの出血で、血液が胃液による酸化を受けて黒色となる。コーヒーの滓に似ており「コーヒー残渣様」と表現される。コーヒー残渣様吐物(coffee-ground emesis)は吐血で特徴のある所見である。ただし吐血でも肝硬変などに伴う食道静脈瘤からの出血は胃液と接触しないため赤い。吐物に対して尿潜血検査がなされることがあるが、テステープ検査では胃酸に触れただけで潜血陽性となるため出血の有無はこの検査からは分からない。喀血を飲み込み、それを後に吐血することもあるため、両者の区別は時に難しいこともある。喀血と吐血の区別がつかない場合は呼吸器と消化器の両方の精査が必要である。

喀血 吐血
出血状態 咳に伴う 嘔吐に伴う
性状 泡沫を伴う 食物残渣混入
pH(テステープ) 中性 酸性
随伴症状 胸痛、呼吸困難など 腹痛、嘔吐、嘔気、下血など

吐血、メレナが認められた場合は、まずは窒息の可能性がないかを評価する。吐物による閉塞が酷い場合は気管内挿管を考慮する。その後血圧にて循環動態の評価をする。静脈路確保や輸液を行う。そしてNGチューブによる胃洗浄、食道静脈破裂を疑う場合はSB]チューブの挿入を行う(2010年現在は行わないことが多い)。そして上部消化管内視鏡による診断と止血を行うのが大まかな流れとなる。吐物が赤か黒か、イカ墨赤ワインといった黒色便の原因となる食事の摂取の有無、腹痛、背部痛といった症候の有無を確認する。既往歴としては消化性潰瘍歴、ピロリ菌除菌歴、肝疾患について調査し、アルコールの飲酒歴、アスピリン、NSAIDs抗凝固薬SSRI、スピロノラクトン、鉄剤の使用歴を調査する。慢性肝疾患の合併の確認のためにくも状血管腫、手掌紅斑等も確認する。肝炎ウイルス検査陽性であり凝固異常が認められ食道静脈瘤破裂が疑われれば鼡径静脈で中心静脈確保を行い、感染予防、NGチューブの挿入を行う。

下血

まずはバイタルサインの測定を行い、循環動態の評価を行う。静脈路確保を行い、輸液をする。肛門鏡検査にて痔出血の有無を確認する。痔出血であっても大量出血の場合は緊急手術が必要である。少量ならば座薬や軟便剤の処方にて経過観察が可能である。痔出血でなければ内視鏡検査にて出血源の同定を行う。下血を起こす疾患の頻度では下部消化管の方が多いが大腸内視鏡では前処置が必要であり、下剤の大量投与は誤嚥のリスクがあること、上部消化管出血で下血が起こる場合は大量出血の可能性があることから上部消化管内視鏡検査から行われることが多い(場合によってはS状結腸内視鏡、シグモイドスコピーを用いることがある。)。上部消化管、下部消化管ともに出血源が認められなかった場合は小腸出血の可能性を考える。かつては出血シンチグラフィーや血管造影が行われていた。出血シンチグラフィーでは造影CTにて所見がない場合は検出できる可能性が低い。近年は小腸内視鏡であるダブルバルーン内視鏡カプセル内視鏡が用いられることもある。 代表的な疾患には

などがある。


  1. ^ “Studies of the symptom abdominal pain--a systematic review and meta-analysis”. Family Practice 31 (5): 517–29. (October 2014). doi:10.1093/fampra/cmu036. PMID 24987023. 
  2. ^ “Abdominal emergencies in the geriatric patient”. International Journal of Emergency Medicine 7: 43. (2014). doi:10.1186/s12245-014-0043-2. PMC 4306086. PMID 25635203. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4306086/. 
  3. ^ 本当に明日から使える漢方薬―7時間速習入門コース p73-106 ISBN 9784880027067






腹痛と同じ種類の言葉


英和和英テキスト翻訳>> Weblio翻訳
英語⇒日本語日本語⇒英語
  

辞書ショートカット

すべての辞書の索引

「腹痛」の関連用語

腹痛のお隣キーワード
検索ランキング

   

英語⇒日本語
日本語⇒英語
   



腹痛のページの著作権
Weblio 辞書 情報提供元は 参加元一覧 にて確認できます。

   
ウィキペディアウィキペディア
All text is available under the terms of the GNU Free Documentation License.
この記事は、ウィキペディアの腹痛 (改訂履歴)の記事を複製、再配布したものにあたり、GNU Free Documentation Licenseというライセンスの下で提供されています。 Weblio辞書に掲載されているウィキペディアの記事も、全てGNU Free Documentation Licenseの元に提供されております。

©2024 GRAS Group, Inc.RSS