パーキンソン病 病態

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パーキンソン病

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2024/04/02 01:43 UTC 版)

病態

正常（左図）およびパーキンソン病（右図）でのドーパミン作動性経路の流れ。青の矢印は標的への刺激、赤の矢印は標的への抑制を示す。

中脳黒質のドーパミン神経細胞減少により、これが投射する線条体（被殻と尾状核）においてドーパミン不足と相対的なアセチルコリンの増加がおこり、機能がアンバランスとなることが原因と考えられている。しかしその原因は解明には至っていない。このため、パーキンソン病は本態性パーキンソニズムとして、症状の原因が明らかでないパーキンソニズムに分類される。また腸管におけるアウエルバッハ神経叢（Auerbach plexas）の変性も病初期から認められており、この病気は全身性疾患であると再認識され始めている。

病因

病理および病態で詳述するように、中脳黒質緻密質のドーパミン分泌細胞の変性が主な原因である。ほとんどの症例（90-95％）が孤発性であり、神経変性の原因は不明（特発性）である。メンデル遺伝による家族性発症もあり、2012年時点いくつかの病因遺伝子が同定されている。その他毒素、頭部外傷、低酸素脳症、薬剤誘発性パーキンソン病もわずかながら存在する。MPTPを用いてパーキンソン病のモデル動物を作成する。

疫学

2004年の100,000人あたりのパーキンソン病の障害調整生命年（DALY）

  no data

  < 5

  5–12.5

  12.5–20

  20–27.5

  27.5–35

  35–42.5

  42.5–50

  50–57.5

  57.5–65

  65–72.5

  72.5–80

  > 80

10歳代〜80歳代まで幅広く発症するが、中年以降の発症が多く、高齢になるほど発症率および有病率は増加する。20歳代の発症はまれである。40歳以下で発症した場合を若年性パーキンソン病と呼ぶが、症状に差はない。日本における有病率は10万人当たり100〜150人といわれる。欧米では10万人当たり300人と見積もられている。

明らかな人種差や地域差があるかは不明であるが、白人と比べてアフリカ系アメリカ人の発症率は4分の1程度、アジア人の場合は3分の1から2分の1程度とする資料もある。日本での有病率は増加傾向にあり、これを1) 高齢化に伴うパーキンソン病そのものの増加、2) 診断率の向上、3) 治療の進歩による患者の寿命の延長によるものとする説がある。一方、年齢調整後の発症率・有病率は以前とほぼ変化がないとする報告もある。性差については、アメリカのテキスト、オランダからの報告など欧米では男性が多いとされている。一方、日本ではどの調査でも女性が多いとする報告がなされているが、この違いの理由は未解明である。

日本の厚生労働省の2012年（平成24年）患者調査では、パーキンソン病患者は約12万人となっている。また厚生労働省特定疾患医療受給件数の統計によれば、2011年（平成23年）度の受給件数は116,536件であり、全特定疾患中潰瘍性大腸炎に次いで多い。

なお、2003年10月よりパーキンソン病関連疾患として本疾患に進行性核上性麻痺と大脳皮質基底核変性症を併せたものになったため、現在では本疾患の正確な人数を反映する数値ではなくなっている。また特定疾患受給の要件として、ホーン・ヤールのスケールのステージ3以上が目安となっているため、実際の患者数はより多いものと予想される。

危険因子と保護因子

危険因子・保護因子として報告されたものには、以下のものがあるが十分な知見が蓄積されているとはいえない。これらは疫学的な研究報告であり、パーキンソン病発症との因果関係があるのかはわかっていないものも多く、また相反する結果の報告も少なくない。因果関係が疑われるものに関しては、原因仮説節の環境因子を参照。

• 危険因子
  • 加齢：ほぼ全ての研究で高齢になるほど有病率は高くなり、発症率も60から70代が最も高いとされる。
  • 性別：上記のとおり、男女どちらが発症しやすいかは報告が分かれており、断定されていない。
  • 居住場所: 都市部に比べて農村部に多いとする報告と、差がないという報告があり、断定されていない。
  • トリクロロエチレンへの曝露：発症確率が500%増加するとの報告がある。
  • 除草剤・殺虫剤への曝露：パラコート、ロテノン、有機塩素剤などが報告されている。
  • 金属への曝露：マンガン、銅、鉛、鉄など。
  • ライフスタイル: 飲酒・喫煙をしない、偏食、無趣味、仕事中心、無口・内向的で几帳面など。
  • 食事：動物性脂肪、飽和脂肪酸の摂取。総脂肪や総コレステロールについては意見が分かれている。
  • 井戸水摂取：危険因子とする報告が多いが、保護因子とするものもある。
  • 頭部外傷・その他の合併症：頭部外傷は危険因子とする報告がある一方、否定的なものが多い。
• 保護因子
  • 食事：ビタミンC、ビタミンE、ナイアシンなど抗酸化作用を持ったビタミン類。ビタミンD （食事摂取量ではなく、血清ビタミンD濃度の差による報告）。
  • 喫煙：批判はあるが、喫煙が保護作用を持つとする報告は古くから多数ある。
  • コーヒー（カフェイン）: 喫煙同様多くの報告がある。カフェインに保護効果があると考えられる。
  • 非ステロイド性抗炎症薬：イブプロフェンが効果的だという報告が多く、アセチルサリチル酸（アスピリン）とアセトアミノフェンの効果については否定的とされる。

症状

ウィリアム・リチャード・ガワーズ『神経系疾患マニュアル』（1886年）に記載されたパーキンソン病のイラスト

運動症状

主要症状は以下の4つである。安静時振戦、アキネジア（無動）、筋強剛が特に3主徴として知られて、これらの神経学的症候をパーキンソニズムと呼ぶ。

安静時振戦（resting tremor）

指にみられることが多いが、上肢全体や下肢、顎などにもみられる。安静にしているときにふるえが起こることが本症の特徴である。精神的な緊張で増強する。動かそうとすると、少なくとも一瞬は止まる。また、「タッピング様振戦」（Finger-tapping movement）や薬を包んだ紙を丸める動作に似ている「ピル・ローリング・トレマー」（Pill Rolling Tremor）も見られる。

アキネジア（akinesia、無動）、寡動（bradykinesia）

動作の開始が困難となる。また動作が全体にゆっくりとして、小さくなる。仮面様顔貌（瞬目（まばたき）が少なく大きく見開いた眼や、表情に乏しい顔貌）、書字障害（小字症）、構音障害などが特徴的である。ただし床に目印となる線などを引き、それを目標にして歩かせたり、障害物をまたがせたりすると、普通に大またで歩くことが可能である（kinésie paradoxale、逆説性歩行、矛盾性運動）。

筋強剛（筋固縮、rigidity）

力を抜いた状態で関節を他動させた際に抵抗がみられる現象。強剛（固縮）には一定の抵抗が持続する鉛管様強剛（鉛管様固縮、lead pipe rigidity）と抵抗が断続する歯車様強剛（歯車様固縮、cogwheel rigidity）があるが、歯車様強剛が特徴的に現れ、とくに手関節（手首）で認めやすい。純粋なパーキンソン病では錐体路障害がないことが特徴である。すなわち四肢の麻痺やバビンスキー反射などは認められないのが普通である。

仮面様顔貌は、顔面筋の筋強剛によるとされる説もある。

姿勢保持反射障害（postural instability）

バランスを崩しそうになったときに倒れないようにするための反射が弱くなる。すくみ足（歩行開始時に第一歩を踏み出せない）、小刻み歩行、前傾姿勢、突進歩行などが挙げられる。

多くの症例で、特に病初期に症状の左右差がみられる（一側性）。進行すると両側性に症状が現れ、左右差はなくなることが多い。マイヤーソン徴候（Myerson symptom）なども診断の参考になる。また、レボドパ投与が奏効する（症状が顕著に改善する）ことが特徴であり、これは他のパーキンソン症候群と本疾患を鑑別する上で重要な事実である。

嚥下障害を認めることがある。質問票では18.5%に、200mL飲水テストでは81%に嚥下障害がみられる。パーキンソン病患者の死因の1位は肺炎で22%を占めている。これは嚥下障害による誤嚥性肺炎によるところが大きい。

非運動症状

自律神経症状として便秘、嘔吐、流涎などの消化器症状、起立性低血圧、食後性低血圧、発汗過多、あぶら顔、排尿障害（神経因性膀胱）、勃起不全などがある。

精神症状としては、感情鈍麻、快感喪失、不安、うつ症状、幻視・幻聴、認知障害などが挙げられる。感情鈍麻はパーキンソン病のうつ症状に合併することが多いが、単独でも現れる。うつ症状はパーキンソン病の精神症候の中で最も頻度の高い症候とされてきたが、実際の頻度については定説がない。最も用いられている数値は約40%である。幻視も頻度の高い精神症候である。この症候は抗パーキンソン薬による副作用と考えられてきたが、近年ではそれだけでなく、内因性・外因性の様々な要素によって引き起こされるとする考え方が有力になっている。以前は特殊な例を除き認知障害は合併しないといわれていたが、近年では後述のように認知障害を伴うパーキンソン病の例が多いとみなされるようになっている。

無動のため言動が鈍くなるため、一見して認知症またはその他の精神疾患のようにみえることもあるが、実際に認知症やうつ病を合併する疾患もあるため鑑別を要する。また、病的賭博、性欲亢進、強迫的買い物、強迫的過食、反復常同行動、薬剤の強迫的使用などのいわゆる衝動制御障害がパーキンソン病やむずむず脚症候群に合併することもある。

流涎は特に構音障害、嚥下障害、あるいは物品呼称の低下と関連している。

認知症を伴うパーキンソン病

パーキンソン病は、高い確率で認知症を合併する。27の研究のメタアナリシスによると、パーキンソン病の約40%に認知症が合併していた。約30%というメタ解析データもあり、その研究では全認知症症例の3.6%がパーキンソン病であった。パーキンソン病患者は、認知症を発症するリスクは、健常者の約5-6倍と見積もられており、パーキンソン病患者を8年間追跡調査した研究では、78%が認知症を発症した。