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安全分析において、HAZOP,	FMEA,	
FTAの組み合わせによる
リスクアセスメントの進め方の検討
HAZOP, FMEA and FTA for Risk Assessment
日本学術会議安全工学シンポジウム
Tokyo,	July	2,	2015
○ 小川明秀(大同大学)
小川 清 (技術士(情報工学)・工学博士・
名古屋市工業研究所)2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya 1
目次
• 1.	背景
• 2.	手法の特徴
• 3.	検討
• 4.	実施手順
• 5.まとめ
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
2
1.	背景
1.1	HAZOPの実施率が低い
1.2	表1.	分析手法と段階 JAXA
1.3	STAMP	(Systems-Theoretic	Accident	Model	
and	Processes)	
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
3
1.1	HAZOPの実施率が低い
• リスクの洗い出しにFMEA,	FTA,	HAZOPを利用
• 安全分析国際規格
– FMEA(Failure	Mode	and	Effect	Analysis)	:	1985年
– FTA(Fault	Tree	Analysis)	:	1990年
– HAZOP(Hazard	and	Operability	studies)	:	2001年
• HAZOPの実施率が低い
– なぜHAZOPするのか?(WHY)
– いつHAZOPするのか?(WHEN)
– どれくらいHAZOPするのか?(How)
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya 4
1.2 表1. 分析手法と段階 JAXA
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
5黄色に着目 (参考文献8.	プロセス改善ナビゲーションガイドベストプラクティス編
ID Analysis Method | Process
require
ments
basic
design
detailed
design
coding
integrat
ion test
system
test
field
test
operatio
n
1 Mode TransitionAnalysis ○ ○ ○ ○
2 CompletenessAnalysis ○ ○ ○ ○
3 nominal simulation ○ ○ ○
4 software deviation analysis ○ ○ ○ ○
5 single fault simulation ○ ○ ○ ○
6 FMEA,FTA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
7 double faults simulation ○ ○ ○
8 HAZOP(Hazard and Operability) ○ ○ ○
9 Code clone analysis ○ ○
10 TracabilityAnalysis ○ ○ ○ ○ ○
11 ReachabilityAnalysis ○ ○ ○ ○
12 InterfaceAnalysis ○ ○ ○ ○
13 TimingAnalysis ○ ○ ○
1.3	STAMP	(Systems-Theoretic	
Accident	Model	and	Processes)	
• ENGINEERING	A	SAFER	WORLD	Systems,	
Thinking	Applied	to	Safety,	Nancy	G.	
Leveson
• https://mitpress.mit.edu/books/engineerin
g-safer-world
– 安全制約:具体的な設計制約に言及
– 安全制御構造
– システムモデル例
関連発表
- CARDION:	概念段階におけるハザード・脅威の抽出手法,	株式
会社ニルソフトウェア,	伊藤昌夫, JAXA/IPA	12th WOCS,	2014
- システムアプローチによる機能安全への対応,dSPACE Japan株
式会社,藤倉俊幸,自動車機能安全カンファレンス2015, 2015
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
6
2 手法の特徴
• 2.1 FMEA(Failure	Mode	and	Effect	Analysis)	
故障状態と効果分析
– IEC	60812:2006(第二版)
• 2.2	FTA(Fault	Tree	Analysis)	故障木解析
– IEC	61025:2006	(第二版)
• 2.3	HAZOP(Hazard	and	Operability	studies)	危
険分析と運用研究
– IEC	61882:2001(初版)
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya 7
2.1 FMEA
• 3手法のうち、国際規格に最初になった手法。
• 日本では幅広く取り組んでおり、データが大量に
入った表などの展開がある。
• 利点:部品に絞って取り組める
• 課題:故障の特定の手法を含んでいない
– HAZOPを利用して故障を特定
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
8
2.2 FTA
• 論理和と論理積で表現
• 困った状態が起きないように、対策を明確にす
る
• 基本的な設計の考え方・部品に関するFMEAの
結果が前提
• 利点:論理的な設計に役立つ
• 課題
– 設計資料が整備しないと進められない。
– 上位事象の特定の手法は含んでいない。
• HAZOPを利用
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
9
2.3 HAZOP
ID
W1 (no) W0
W2 (reverse) W0
W3 (other than)
W4 (more) W5
W5 (quantity) (less) W4
W6 (as well as) W7
W7 (quality) (part of) W6
W8 (early) W9
W9 (time) (late) W8
WA (before) WB
WB(order) (after) WA
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
10
2.3.1 HAZOPの利点
• 誘導語が逆を含み対称であるため、一方を忘れる
ことがなくなる。
• 誘導語が対称(黄色、橙、空色、薄緑)であるため
11誘導語があるようで誘導語7つだけと同等。
• 誘導語が空間的な量と質、時間的な時刻と順番に
分類できるので、誘導語5つ(逆、方向、空間、時
間、その他)と同等。
• 誘導語の上記性質に着目すれば、誘導語は有用。
– 誘導語を減らす手法は意味がないだけでなく、危険
– 少ない誘導語で作業する段階があるのは効率指向
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
11
3	検討
3.1	三つの手法,三人,三回
3.2	方針
3.3	図1 FTA,	FMEA,	HAZOPの関係
3.4	HAZOP作業表の例
3.5 一人作業(HAZOP)
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
12
3.1	三つの手法,三人,三回
• リスクアセスメントとしてHAZOP, FMEA, FTAの三
つの手法を利用
• どの手法をどの段階でどう組み合わせるとよい
か考えるきっかけにするために同時に実施
• 一人作業がないと考えない人が生まれる可能
性有
• 三人より人数が多いと、生産性によい影響を与
えない場合有
• 作業時間は1時間を基本単位とする。それ以上
長い区切りだと無駄が生じる可能性有。
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
13
3.2	方針
• 班は3人で構成
• 3つの手法を同時に実施
• 一人での作業時間
• 一人は一つの手法だけを担当
• 同じ課題を3回実施
• 人を入れ替えて実施(全員3つの手法を実施)
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
14
3.3 FTA,	FMEA,	HAZOPの関係
• 図 FTA,	FMEA,	HAZOP
FTA
FMEA
HAZOP
HAZOP
HAZOP
FTA:最上位事象を
起こさないような論
理を検討。
HAZOP:上から、下
から、真ん中から
のいずれでも可。
FMEA:部品(下)か
ら故障モードを洗
出。2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
15
3.4 HAZOP作業表の例
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
16
3.5 一人作業(HAZOP)
• 責任を持って作業
• 利用者視点は設計能力が高くなくても担
当可
• 誘導語と図を見てありえない事を「外れ」
に列記する
• 想定外(思わぬこと)に気付く
• 人に言うのは恥ずかしい事でも,自分で
妄想するだけならいろいろ考えられる
• 最初に自分が考えたことが全体の表の
中で残ってたり,統合されていくことによ
り,分析の流れを理解
172015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
4	実施手順
• 4.1	作業条件
• 4.2 手順詳細
• 4.3	班構成
• 4.4	報告方法
• 4.5	実施上の工夫
• 4.6	対象領域
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
18
4.1 作業条件
• 紙でやっていて欄が足りなけれ足す
• ありえないことでよい
• 思いついたことは必ず書く、間違えに気づいても消さ
ない(間違いと追記)
• 経験に基づいても,妄想に基づいてもどちらでもよい
• 事について記述しても,物について記述してもよい
• 事前,事後(初期条件,境界条件)を記述
• 3つ以上の設計指針を使う
– 共用品設計(universal design)、形の設計指針、言語規約
(MISRA C, STARC RTL設計スタイルガイド)
• 誘導語の展開語一覧を配る
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
19
4.2	手順詳細
• 1回を1時間(最初の5分程度の説明を除く)
• 一人作業と班作業とに分ける。
– 15-25分:一人作業(各手法の資料・対象の写真図
表)
– 20-30分:班作業
– 10-25分:全体報告(班の数が多ければ、手短に内容
が伝わる範囲で)
– 3-5分:休憩・場所異動
• 3回繰り返す
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya 20
4.3	班構成(1回目、2回目)
班
HAZ
OP
FME
A
FTA
1
回
目
G1 P1 P2 P3
G2 P4 P5 P6
G3 P7 P8 P9
班
HAZ
OP
FMEA FTA
2
回
目
G1 P6 P1 P8
G2 P9 P4 P2
G3 P3 P7 P5
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
21
1回目HAZOPを担当した人は場所
そのままで次はFMEA
1回目FMEAを担当した人は場所は
後ろに下がってFTA
1回目FTAを担当した人は場所は
前で次はHAZOP
4.3.1	班構成(移動の仕方)
• 3人で1班
• 2回目
– 1人は場所を動かずに手法だけ変わる(橙色)
– 1人は場所を前に動き手法だけ変わる(青色)
– 1人は場所を後ろに動き手法だけ変わる(紫色)
• 3回目
– 二回目と同じ動きで手法は残り
• 全員が3つの手法を実施。
• 毎回異なる人と作業
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
22
4.3.2	班構成(3回目)
班
HAZ
OP
FME
A
FTA
1
回
目
G1 P1 P2 P3
G2 P4 P5 P6
G3 P7 P8 P9
班
HAZ
OP
FMEA FTA
2
回
目
G1 P6 P1 P8
G2 P9 P4 P2
G3 P3 P7 P5
班
HAZ
OP
FMEA FTA
3
回
目
G1 P5 P9 P1
G2 P8 P3 P4
G3 P2 P6 P7
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
23
2回目FMEAを担当した人は場所そ
のままで次はFTA
2回目FTAを担当した人は場所は
後ろに下がってHAZOP
2回目HAZOPを担当した人は場所
は前で次はFMEA
4.4 報告方法
• 班
–量が少ない人から報告する
• 全体
–各班から大事なこと1つを報告してもらう
–前の班が報告したことは報告しない
–3回の報告の出発位置をずらす
–班の数が増えたら発表の言葉の数を減ら
してもらうと班の数が多くなっても時間はそ
れほど増えない
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
24
4.5 実施上の工夫
• 縦の列に同じ属性を持った人を配置
• 班の中では異なる属性の人と組む
• 例
– 設計部門、利用部門、間接部門などの製品・サービ
スへの関わりが全く違う部門を縦に並べる。
– 取引先と同時に実施する場合
• 仕入れ先、設計・製造、納入先の3つの組織が参加する。
• 同じ組織の同じ設計部門だけで実施する場合
– 年齢・当該作業の経験年数などの他の分類を用いる
• 様々な視点の組み合わせで効率がよくなる
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
25
4.6	対象領域
• 部品
–エレベータのドア、自動車のブレーキ
• 自然・社会事象
–津波、原子力発電所事故、交通事故
• ソフトウェア
–「仕様が前と同じ」という不明確な情報での作
業
–TOPPERS/ssp(オープンソースリアルタイムOS)
• 教育
–その場にいる人の興味のある題材2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
26
5.まとめ
• 5.1	HAZOP:		WHY,	WHEN,	HOW
• 5.2	手順まとめ
• 5.3	課題
• 参考文献
• 謝辞
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
27
5.1	HAZOP:		WHY,	WHEN,	HOW
• なぜHAZOPを実施するのか?(WHY)
–FTA, FMEAで対応してないHAZARDの特定、結
果の妥当性確認
• いつHAZOPを実施するのか?(WHEN)
–構想(FTA,FMEA前)、設計(中)、出荷・運用
(後)の3回
• どれくらいHAZOPを実施するのか?(How)
–段階によって、時間、成果を計画して実施
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
28
5.2 手順まとめ
• 3人で3つの手法(HAZOP,	FTA,	FMEA)を実施。
• 3回繰り返す。1回で100点を目指さず,50点を
目指せばよい。
• 短時間に繰り返し行うため,やり方を習得できる
• 人を毎回入れ替えを行うことにより,立場・経
験・知見の違いによる作業の効率化を図る視点
を体得。
• 3つの設計指針で3つの段階(設計前,設計時,
出荷時)の3回実施。3方向から実施で分析の精
緻化を図る方式の一つを確立。
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
29
5.3 課題
• 機密事項などに触れる情報が出る。
– 非公開の機能、非公開の仕様など
• 成果を対外的に公表できない
– 明確な機密事項以外に、機密かどうかの判定がす
ぐにできない。
• どうやって成果の公開可能性を高めるか
– 事故調査でFTA, FMEA, HAZOPの結果の報告義務
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
30
参考文献
• 1.	HAZOP手法の応用と展開,	小川清,	渡部謹二,	斉藤直希,電気
関係学会東海支部連合大会,2010	
• 2.	HAZOP手法の展開,小川清,	斉藤直希,	渡部謹二,	安全工学シ
ンポジウム,	2010
• 3.	HAZOPの誘導語の体系化と実習,小川清,	斉藤直希,	渡部謹
二,	電気関係学会東海支部連合大会,	2011年
• 4.	HAZOPによるTOPPERS/sspの分析.小川清,	JAXA/IPA第9回クリ
ティカルソフトウェアワークショップ,	2011年
• 5.	実践HAZOP演習,	小川清,SWEST(組込みシステム技術に関す
るサマーワークショップ)	,	2010,2011
• 6.	一人HAZOPを組み合わせた効率的な分析作業,小川 清,	第8
回クリティカルソフトウェアワークショップ,	2011
• 7,	An	application	on	HAZard and	OPerability (HAZOP) Study	for	
digital	system	,	Kiyoshi	Ogawa,	世界ソフトウェア品質会議,	2011
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
31
8.	プロセス改善ナビゲーション
ガイド〜ベストプラクティス編
• 10事例のうちの一つがJAXAのIV&V(独立
検証)
• IPA/SECwww.ipa.go.jpからダウンロード可。
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
32
9.	ENGINEERING	A	SAFER	WORLD	Systems,
Thinking	Applied	to	Safety,	Nancy	G.	Leveson,	2012
https://mitpress.mit.edu/books/engineering-safer-world
10.		CARDION:	概念段階におけるハザード・脅威の抽出手法,	
(株)ニルソフトウェア,	伊藤昌夫,	JAXA/IPA	12th WOCS,	2014
11.システムアプローチによる機能安全への対応,dSPACE
Japan(株),藤倉俊幸,自動車機能安全カンファレンスJARI,	2015
謝辞
経済産業省,宇宙航空研究開発
機構(JAXA),	(株)日本機能安全,名
古屋大学,名古屋工業大学,岐阜
大学,(株)ヴィッツ,東海ソフト(株),
サニー技研(株),アイシン精機(株),
トヨタ自動車(株),ルネサスエレクト
ロニクス(株),(株)東海理化,(株)ア
ドヴィックス,新日鉄住金ソリュー
ションズ(株),(株)デンソークリエイ
ト,産業総合研究所,北海道立工
業試験場,SWEST,CEST,日本技術
士会,日本テクノセンター
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
33
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
34
HAZOP参加者の期待が:<事前:参加者>
誘
guide
word
外れ:逸脱(deviation) なぜ:原因(cause) どうする:対策(action)案
無 no HAZOPに興味がない。hazop
の話を聞く気がない
資料,説明が分かりにくい。略号
(HAZOP[はぞっぷ]など)の読みが入っ
ていない。
掴みのネタを入れる。(この資料)分かり易い用語(言い
換え)を使う。具体的な例を図で示す。他の発表の関係
を述べる。略号一覧を入れる。
逆
rever
se
HAZOPが嫌い。hazopの話へ
の攻撃する点を探そう
分かっている人がやっているから分か
るだけで,手法の善し悪しではないとい
う点がありそう
一人HAZOPをやってみればすぐに分かることを強調
他
other
than
HAZOPの話の時間に別のも
のが聞きたい
興味深い発表が多い 資料だけ見ても役に立つ内容にする
大 more HAZOPへの期待が大きすぎ
る。
FTA, FMEAをやっていない場合には
HAZOPがすばらしく見えるかもしれな
い
設計指針を3つ以上用いないと偏る可能性があることを
述べる。
小 less
HAZOPへの期待が小さい。
どうせ国際規格になるものは役に立た
ない
共通部分を纏めたものが規格。必要に応じた仕立て
(tailoring)または現地合わせ(fitting)が必要であり,仕立
て方の例として一人HAZOPを、現地合わせの方法として
参加者のお題を示す。
類
as
well
as
他事に興味がある。その時間
は他事をやろう
仕事の締め切り。突然の案件の発生。 聞くと得することが匂うような雰囲気を醸し出す。
部
part
of
HAZOPの話の対称性のところ
だけ聞きたい
対称性を考えるだけでもいろいろなこと
が解決する。
誘導語,図(写真・動画・現物),設計指針の3点で一人
HAZOPをしてみると分かる
早 early
資料を見たら分かったので話
は聞かない
1つのやり方で見れば分かる達人 資料に,失敗しないための指針を示しておく
遅 late
HAZOPの資料を見ても何を
言っているのか分からないの
で聞く気がしない
事例,図に思い当たるものがない 自分で体験してもらう。他の方法でもできるのなら,誘導
語は検査項目として利用するだけでもよい
前
befor
e
話を聞く前に理解しているつ
もりになった
自分でやるつもりがない 作業表を配って体験してもらう
後 after 聞いていないのに役に立たな
いと判断した。
他のやり方でもできることばかりと感じ
る
誘導語をFMEA, FTA, なぜなぜ分析,ブレインストーミン
グ等の他のやり方とと組み合わせてやってみてもらう
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
35
HAZOPの資料が(を):<事前:発表者,参加者>
誘
guid
e
word
外れ:逸脱(deviation) なぜ:原因(cause) どうする:対策(action)案
無 no 事前にあがっていない。
予稿集を買っていない。
資料,説明が分かりにくい。興味
がない。前日まで作成していて
あげられず。 過去の資料があることを関係者に知らせる
逆
reve
rse
過去のものはあったが見
ていない。
過去の資料を見たり、ダウンロードしやすくす
る。
他
othe
r
than
質がひどいので見る気
がしない
過去のセミナの焼き直し。機密
事項で明確に言えないことが多
い。
HAZOPをしたことがない人に、毎回見てもらう。
大
mor
e
1枚づつ印刷して大きす
ぎ。資料の量が多すぎる。
複数の版がある。
いろいろな人を想定しすぎ。いろ
いろなことを入れたくなりすぎた。
誘導語,図,設計指針の3点に絞る
小 less
文字が小さい。資料の量
が少なすぎる。
制御,情報について分かってい
る人を想定して資料を作った
後日詳細資料を公開する
類
as
well
as 資料が難し過ぎる。
専門家として仕事をしている人
を前提にしている。
人,物(製品),作業について区分して伝えるこ
とにより,1つの視点だけでも分かってもらう
部
part
of
資料がhazopの一部だけ
しか説明していない
HAZOPの応用例が増えてきた。
実際に作業してみると対象によってやることが
違うことを体験してもらう
早 early
話題の展開が飛び飛び
演習を想定した資料。間は作業
で埋めて欲しい。
作業表を配って体験してもらう(今回未実施)
遅 late
同じ事を諄く説明しすぎ
参加者が何がわかっていないか
をよく理解していない 習うより慣れろを標題に入れる
前
befo
re 結論が前の方すぎる
結論を早く伝えたい。 実際にやってみなると納得できることを伝える
後 after
結論が後の方すぎる
論理展開が明確になったものだ
けを結論にしたい。 大切なことは3回繰り返す
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
36
HAZOPの発表が:<最中:発表者>
誘
guid
e
word
外れ:逸脱(deviation) なぜ:原因(cause) どうする:対策(action)案
無 no
分からない
用語構造の違う分野の人が聞い
ている。略号の読みを知らない。
用語構造の類語辞書を作る。略号一覧に読みを
入れる。
逆
reve
rse
当たり前のことしか言って
いない 過去のセミナの焼き直し
今回新たに付け加えたことを色・字形(font)を変え
て明確にする。
他
othe
r
than
面白くない 何を一番伝えたいかで悩んでいる いいたいことを3つに絞る
大 more
説明の量が多すぎる
hazopを知らないさまざまな人を想
定しすぎ
設計指針を3つ以上用いないと偏る可能性がある
ことを述べる。
小 less
説明が少なすぎる
制御,情報について分かっている
人を想定している
図だけでもピンと来てもらえるようなものを入れる
類
as
well
as 説明が難し過ぎる
専門家として仕事をしている人を
前提にしている
人,物(製品),作業について区分して伝えること
により,1つの視点だけでも分かってもらう
部
part
of 説明が一部だけ
一番詳しく説明したい部分に絞っ
た 誘導語,図,設計指針の3点は省かない
早 early 説明が速過ぎる いろいろなことを言いた過ぎる。 いいたいことを3つに絞る
遅 late
説明が遅過ぎる
用意した資料では分からないこと
に発表しながら気が付いた
作業表を配って体験してもらう
前
befo
re
定義していない用語を
使った。
定義すべき用語が多過ぎる
カタカナ語は漢字の言葉に直してみる。漢字の言
葉は大和言葉に直してみる。
後 after
用語定義が後から出てき
た
用語定義が前にあるとうざい 用語定義が最後にあることを最初に言う
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
37
HAZOP参加後の成果が:<事後:参加者>
誘
guide
word
外れ:逸脱(deviation) なぜ:原因(cause) どうする:対策(action)案
無 no
何も分からなかった
資料,説明が分かりにくい。興
味がない。
事前に参考資料(プロセス改善ナビゲーション
ガイド,セーフウェア)を読むとよいことを知ら
せる
逆
revers
e
HAZOPの結果と事前に分
かっていることの関係を逆に
捉えられた
わかっている人がやっているか
ら分かるだけで,手法の善し悪
しではないという印象を与えた
発表者の過去の論文,発表を見てもらい変化
を知らせる
他
other
than
説明のまずさだけが印象に
残った
発表者と興味の方向が違う 一人HAZOPした結果を経験者に見てもらう
大 more
たくさんのことを分かりすぎ
て何が要点だったか見失っ
た
FTA, FMEAをやっているので
HAZOPで補うところがすぐにわ
かった FTA, FMEA, HAZOPの比較表を作ってみる
小 less
役に立つ道具の1つである
ことは分かったが,だからど
うすればいいかが分からな
い
参加者の課題と手法の間のつ
なぎ方がピントこない
一人HAZOPした結果を経験者に見てもらう
類
as
well
as
HAZOPでできないことまでで
きると誤解を与えた
利点を強調しすぎた 異なる設計指針,単位に適用してみる
部
part
of
HAZOPの理解が一面的に
なった
説明の一部だけが当てはまる 3段階の利用(初期,設計,運用)を示す。
早 early
ちょっと聞いただけで分かっ
たので別の部屋に行った
1つのやり方だけで分かったつ
もりになる
資料に,失敗しないための指針を示しておく
遅 late
いつまでも分からないので
怒れてきた
参加者の課題とどう噛み合うの
かが明確でない
一人HAZOPした結果を見せて,どうやったらい
いかわからないところを示す。
前 before
作業せずにわかったつもり
になった
自分でやるつもりがない 一度やってみる。
後 after
作業してもわからなかった
他のやり方でもできると感じる
自分より経験が少ない人と作業してみて,経
験がうまく伝わるか確かめてみる
略号一覧(よみは発表者)
• FMEA(えふえむいーえー)	failure	mode	and	
effective	analysis
• FTA(えふてぃーえー) fault	tree	analysis
• HAZOP(はぞっぷ)	hazard	and	operability	
study
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
38
用語構造(thesaurus)
• 分析手法
• ・なぜなぜ分析
• ・CARDION
• ・STAMP
• ・FMEA
• ・FTA
• ・HAZOP
• ・・分析対象
• ・・・部品
• ・・・・ソフトウェア
• ・・・自然・社会現象
• ・・・教育
• ・・設計指針
• ・・・共用品設計
• ・・・形の設計指針
• ・・・言語規約
• ・・・・MISRA	C
• ・・・・STARC	RTL設計スタイル
ガイド部委託
制約
・初期条件(initial	condition)
・境界条件
・終了条件
・不変条件
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
39
・・誘導語(guide	word)
・・・存在(exist)
・・・・無(no)
・・・方向(direction)
・・・・逆(reverse)
・・・・他(other	than)
・量(quantity)
・・大(more)
・・小(less)
・質(quality)
・・類(as	well	as)
・・部(part	of)
・時間(time)
・・早(early)
・・遅(late)
・順番(sequence)
・・前(before)
・・後(after)
・・外部委託
作業
・一人作業
・班作業
・・班報告
・全体報告
作業分類
・構想(concept)
・設計(design)
・製造
・出荷()
・運用(operation)
国際規格
(international	
standard)
・ISO
・・ISO	26262
・IEC
・・60812	FMEA
・・61025	FTA
・・61882	HAZO
・ISO/IEC
・・ISO/IEC	15504
・・・ISO/IEC	33001
組織
・JAXA
・IPA
・・IPA/SEC
・JARI
・学術団体
・・電気関係学
会
・・日本学術会
議
・・SWEST実行
委員会
・内部組織
・・設計部門
・・利用部門
・・関節部門
・取引先
・・仕入先
・・納入先
・・外部委託
失敗しないための指針
• 失敗が次の成功の素。失敗の重要度に応じて
記録を保存する。
• 最初に50点を目指すことを示す。
• 想定外を洗い出したい(制約)ので詳しく説明し
ないことを話す。
• 的外れのようなことが、今回の目標(的)だとい
うこと(逆)がHAZOPの趣旨の一部
• HAZOP自体が失敗しないための指針。HAZOP
分析作業をHAZOPしておく
• 習うより慣れろ。ただし慣れていない新しい人
にも参加してもらう2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
40
作業表の置き場
• Hazop作業表は
• http://Researchmap.jp/HAZOP(はぞっぷ)/
• などに置いています。
• この資料で提示したものは
https://researchmap.jp/jolcozn8h-51292/
• researchmap.jpは月に1日以上休止している
かもしれません。
• 予備をresearchgateに置く予定。
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
41
Document	History
• 2006,	ver 0.1	Hazop First	Presentation
• 2010,	ver 1.0	WOCS	HAZOP
• 2011,	ver 2.0	World	Software	Quality	Congress
• 2015,	ver 3.0	Safety	Engineering	Symposium,	japan,	
2015.7.2	
– ver 3.1a,	2015.7.3	Slideshare upload	version.
– ver 3.1b,	2015.7.6	divide	some	slides	for	good	views.
– ver 3.1c,	2015.7.7	add	Last	Hazop 4	sheets.
– ver 3.1d,	2015.7.8	add	document	history	and	review	Last	Hazop
4	sheets.
– ver3.1e, 2015.710 add last 4 pages
– ver 3.1f	2015.7.12	rewrite	Hazop 4	sheets.
– Ver3.1g	2015.7.14	rearrange	slides.
2015年 7月 2日
(c)@kaizen_nagoya
42

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HAZOP, FMEA and FTA for risk assessment.

  • 1. 安全分析において、HAZOP, FMEA, FTAの組み合わせによる リスクアセスメントの進め方の検討 HAZOP, FMEA and FTA for Risk Assessment 日本学術会議安全工学シンポジウム Tokyo, July 2, 2015 ○ 小川明秀(大同大学) 小川 清 (技術士(情報工学)・工学博士・ 名古屋市工業研究所)2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 1
  • 2. 目次 • 1. 背景 • 2. 手法の特徴 • 3. 検討 • 4. 実施手順 • 5.まとめ 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 2
  • 4. 1.1 HAZOPの実施率が低い • リスクの洗い出しにFMEA, FTA, HAZOPを利用 • 安全分析国際規格 – FMEA(Failure Mode and Effect Analysis) : 1985年 – FTA(Fault Tree Analysis) : 1990年 – HAZOP(Hazard and Operability studies) : 2001年 • HAZOPの実施率が低い – なぜHAZOPするのか?(WHY) – いつHAZOPするのか?(WHEN) – どれくらいHAZOPするのか?(How) 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 4
  • 5. 1.2 表1. 分析手法と段階 JAXA 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 5黄色に着目 (参考文献8. プロセス改善ナビゲーションガイドベストプラクティス編 ID Analysis Method | Process require ments basic design detailed design coding integrat ion test system test field test operatio n 1 Mode TransitionAnalysis ○ ○ ○ ○ 2 CompletenessAnalysis ○ ○ ○ ○ 3 nominal simulation ○ ○ ○ 4 software deviation analysis ○ ○ ○ ○ 5 single fault simulation ○ ○ ○ ○ 6 FMEA,FTA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 7 double faults simulation ○ ○ ○ 8 HAZOP(Hazard and Operability) ○ ○ ○ 9 Code clone analysis ○ ○ 10 TracabilityAnalysis ○ ○ ○ ○ ○ 11 ReachabilityAnalysis ○ ○ ○ ○ 12 InterfaceAnalysis ○ ○ ○ ○ 13 TimingAnalysis ○ ○ ○
  • 6. 1.3 STAMP (Systems-Theoretic Accident Model and Processes) • ENGINEERING A SAFER WORLD Systems, Thinking Applied to Safety, Nancy G. Leveson • https://mitpress.mit.edu/books/engineerin g-safer-world – 安全制約:具体的な設計制約に言及 – 安全制御構造 – システムモデル例 関連発表 - CARDION: 概念段階におけるハザード・脅威の抽出手法, 株式 会社ニルソフトウェア, 伊藤昌夫, JAXA/IPA 12th WOCS, 2014 - システムアプローチによる機能安全への対応,dSPACE Japan株 式会社,藤倉俊幸,自動車機能安全カンファレンス2015, 2015 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 6
  • 7. 2 手法の特徴 • 2.1 FMEA(Failure Mode and Effect Analysis) 故障状態と効果分析 – IEC 60812:2006(第二版) • 2.2 FTA(Fault Tree Analysis) 故障木解析 – IEC 61025:2006 (第二版) • 2.3 HAZOP(Hazard and Operability studies) 危 険分析と運用研究 – IEC 61882:2001(初版) 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 7
  • 8. 2.1 FMEA • 3手法のうち、国際規格に最初になった手法。 • 日本では幅広く取り組んでおり、データが大量に 入った表などの展開がある。 • 利点:部品に絞って取り組める • 課題:故障の特定の手法を含んでいない – HAZOPを利用して故障を特定 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 8
  • 9. 2.2 FTA • 論理和と論理積で表現 • 困った状態が起きないように、対策を明確にす る • 基本的な設計の考え方・部品に関するFMEAの 結果が前提 • 利点:論理的な設計に役立つ • 課題 – 設計資料が整備しないと進められない。 – 上位事象の特定の手法は含んでいない。 • HAZOPを利用 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 9
  • 10. 2.3 HAZOP ID W1 (no) W0 W2 (reverse) W0 W3 (other than) W4 (more) W5 W5 (quantity) (less) W4 W6 (as well as) W7 W7 (quality) (part of) W6 W8 (early) W9 W9 (time) (late) W8 WA (before) WB WB(order) (after) WA 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 10
  • 11. 2.3.1 HAZOPの利点 • 誘導語が逆を含み対称であるため、一方を忘れる ことがなくなる。 • 誘導語が対称(黄色、橙、空色、薄緑)であるため 11誘導語があるようで誘導語7つだけと同等。 • 誘導語が空間的な量と質、時間的な時刻と順番に 分類できるので、誘導語5つ(逆、方向、空間、時 間、その他)と同等。 • 誘導語の上記性質に着目すれば、誘導語は有用。 – 誘導語を減らす手法は意味がないだけでなく、危険 – 少ない誘導語で作業する段階があるのは効率指向 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 11
  • 13. 3.1 三つの手法,三人,三回 • リスクアセスメントとしてHAZOP, FMEA, FTAの三 つの手法を利用 • どの手法をどの段階でどう組み合わせるとよい か考えるきっかけにするために同時に実施 • 一人作業がないと考えない人が生まれる可能 性有 • 三人より人数が多いと、生産性によい影響を与 えない場合有 • 作業時間は1時間を基本単位とする。それ以上 長い区切りだと無駄が生じる可能性有。 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 13
  • 14. 3.2 方針 • 班は3人で構成 • 3つの手法を同時に実施 • 一人での作業時間 • 一人は一つの手法だけを担当 • 同じ課題を3回実施 • 人を入れ替えて実施(全員3つの手法を実施) 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 14
  • 15. 3.3 FTA, FMEA, HAZOPの関係 • 図 FTA, FMEA, HAZOP FTA FMEA HAZOP HAZOP HAZOP FTA:最上位事象を 起こさないような論 理を検討。 HAZOP:上から、下 から、真ん中から のいずれでも可。 FMEA:部品(下)か ら故障モードを洗 出。2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 15
  • 16. 3.4 HAZOP作業表の例 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 16
  • 17. 3.5 一人作業(HAZOP) • 責任を持って作業 • 利用者視点は設計能力が高くなくても担 当可 • 誘導語と図を見てありえない事を「外れ」 に列記する • 想定外(思わぬこと)に気付く • 人に言うのは恥ずかしい事でも,自分で 妄想するだけならいろいろ考えられる • 最初に自分が考えたことが全体の表の 中で残ってたり,統合されていくことによ り,分析の流れを理解 172015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya
  • 18. 4 実施手順 • 4.1 作業条件 • 4.2 手順詳細 • 4.3 班構成 • 4.4 報告方法 • 4.5 実施上の工夫 • 4.6 対象領域 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 18
  • 19. 4.1 作業条件 • 紙でやっていて欄が足りなけれ足す • ありえないことでよい • 思いついたことは必ず書く、間違えに気づいても消さ ない(間違いと追記) • 経験に基づいても,妄想に基づいてもどちらでもよい • 事について記述しても,物について記述してもよい • 事前,事後(初期条件,境界条件)を記述 • 3つ以上の設計指針を使う – 共用品設計(universal design)、形の設計指針、言語規約 (MISRA C, STARC RTL設計スタイルガイド) • 誘導語の展開語一覧を配る 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 19
  • 20. 4.2 手順詳細 • 1回を1時間(最初の5分程度の説明を除く) • 一人作業と班作業とに分ける。 – 15-25分:一人作業(各手法の資料・対象の写真図 表) – 20-30分:班作業 – 10-25分:全体報告(班の数が多ければ、手短に内容 が伝わる範囲で) – 3-5分:休憩・場所異動 • 3回繰り返す 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 20
  • 21. 4.3 班構成(1回目、2回目) 班 HAZ OP FME A FTA 1 回 目 G1 P1 P2 P3 G2 P4 P5 P6 G3 P7 P8 P9 班 HAZ OP FMEA FTA 2 回 目 G1 P6 P1 P8 G2 P9 P4 P2 G3 P3 P7 P5 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 21 1回目HAZOPを担当した人は場所 そのままで次はFMEA 1回目FMEAを担当した人は場所は 後ろに下がってFTA 1回目FTAを担当した人は場所は 前で次はHAZOP
  • 22. 4.3.1 班構成(移動の仕方) • 3人で1班 • 2回目 – 1人は場所を動かずに手法だけ変わる(橙色) – 1人は場所を前に動き手法だけ変わる(青色) – 1人は場所を後ろに動き手法だけ変わる(紫色) • 3回目 – 二回目と同じ動きで手法は残り • 全員が3つの手法を実施。 • 毎回異なる人と作業 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 22
  • 23. 4.3.2 班構成(3回目) 班 HAZ OP FME A FTA 1 回 目 G1 P1 P2 P3 G2 P4 P5 P6 G3 P7 P8 P9 班 HAZ OP FMEA FTA 2 回 目 G1 P6 P1 P8 G2 P9 P4 P2 G3 P3 P7 P5 班 HAZ OP FMEA FTA 3 回 目 G1 P5 P9 P1 G2 P8 P3 P4 G3 P2 P6 P7 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 23 2回目FMEAを担当した人は場所そ のままで次はFTA 2回目FTAを担当した人は場所は 後ろに下がってHAZOP 2回目HAZOPを担当した人は場所 は前で次はFMEA
  • 24. 4.4 報告方法 • 班 –量が少ない人から報告する • 全体 –各班から大事なこと1つを報告してもらう –前の班が報告したことは報告しない –3回の報告の出発位置をずらす –班の数が増えたら発表の言葉の数を減ら してもらうと班の数が多くなっても時間はそ れほど増えない 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 24
  • 25. 4.5 実施上の工夫 • 縦の列に同じ属性を持った人を配置 • 班の中では異なる属性の人と組む • 例 – 設計部門、利用部門、間接部門などの製品・サービ スへの関わりが全く違う部門を縦に並べる。 – 取引先と同時に実施する場合 • 仕入れ先、設計・製造、納入先の3つの組織が参加する。 • 同じ組織の同じ設計部門だけで実施する場合 – 年齢・当該作業の経験年数などの他の分類を用いる • 様々な視点の組み合わせで効率がよくなる 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 25
  • 26. 4.6 対象領域 • 部品 –エレベータのドア、自動車のブレーキ • 自然・社会事象 –津波、原子力発電所事故、交通事故 • ソフトウェア –「仕様が前と同じ」という不明確な情報での作 業 –TOPPERS/ssp(オープンソースリアルタイムOS) • 教育 –その場にいる人の興味のある題材2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 26
  • 27. 5.まとめ • 5.1 HAZOP: WHY, WHEN, HOW • 5.2 手順まとめ • 5.3 課題 • 参考文献 • 謝辞 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 27
  • 28. 5.1 HAZOP: WHY, WHEN, HOW • なぜHAZOPを実施するのか?(WHY) –FTA, FMEAで対応してないHAZARDの特定、結 果の妥当性確認 • いつHAZOPを実施するのか?(WHEN) –構想(FTA,FMEA前)、設計(中)、出荷・運用 (後)の3回 • どれくらいHAZOPを実施するのか?(How) –段階によって、時間、成果を計画して実施 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 28
  • 29. 5.2 手順まとめ • 3人で3つの手法(HAZOP, FTA, FMEA)を実施。 • 3回繰り返す。1回で100点を目指さず,50点を 目指せばよい。 • 短時間に繰り返し行うため,やり方を習得できる • 人を毎回入れ替えを行うことにより,立場・経 験・知見の違いによる作業の効率化を図る視点 を体得。 • 3つの設計指針で3つの段階(設計前,設計時, 出荷時)の3回実施。3方向から実施で分析の精 緻化を図る方式の一つを確立。 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 29
  • 30. 5.3 課題 • 機密事項などに触れる情報が出る。 – 非公開の機能、非公開の仕様など • 成果を対外的に公表できない – 明確な機密事項以外に、機密かどうかの判定がす ぐにできない。 • どうやって成果の公開可能性を高めるか – 事故調査でFTA, FMEA, HAZOPの結果の報告義務 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 30
  • 31. 参考文献 • 1. HAZOP手法の応用と展開, 小川清, 渡部謹二, 斉藤直希,電気 関係学会東海支部連合大会,2010 • 2. HAZOP手法の展開,小川清, 斉藤直希, 渡部謹二, 安全工学シ ンポジウム, 2010 • 3. HAZOPの誘導語の体系化と実習,小川清, 斉藤直希, 渡部謹 二, 電気関係学会東海支部連合大会, 2011年 • 4. HAZOPによるTOPPERS/sspの分析.小川清, JAXA/IPA第9回クリ ティカルソフトウェアワークショップ, 2011年 • 5. 実践HAZOP演習, 小川清,SWEST(組込みシステム技術に関す るサマーワークショップ) , 2010,2011 • 6. 一人HAZOPを組み合わせた効率的な分析作業,小川 清, 第8 回クリティカルソフトウェアワークショップ, 2011 • 7, An application on HAZard and OPerability (HAZOP) Study for digital system , Kiyoshi Ogawa, 世界ソフトウェア品質会議, 2011 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 31
  • 32. 8. プロセス改善ナビゲーション ガイド〜ベストプラクティス編 • 10事例のうちの一つがJAXAのIV&V(独立 検証) • IPA/SECwww.ipa.go.jpからダウンロード可。 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 32 9. ENGINEERING A SAFER WORLD Systems, Thinking Applied to Safety, Nancy G. Leveson, 2012 https://mitpress.mit.edu/books/engineering-safer-world 10. CARDION: 概念段階におけるハザード・脅威の抽出手法, (株)ニルソフトウェア, 伊藤昌夫, JAXA/IPA 12th WOCS, 2014 11.システムアプローチによる機能安全への対応,dSPACE Japan(株),藤倉俊幸,自動車機能安全カンファレンスJARI, 2015
  • 34. 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 34 HAZOP参加者の期待が:<事前:参加者> 誘 guide word 外れ:逸脱(deviation) なぜ:原因(cause) どうする:対策(action)案 無 no HAZOPに興味がない。hazop の話を聞く気がない 資料,説明が分かりにくい。略号 (HAZOP[はぞっぷ]など)の読みが入っ ていない。 掴みのネタを入れる。(この資料)分かり易い用語(言い 換え)を使う。具体的な例を図で示す。他の発表の関係 を述べる。略号一覧を入れる。 逆 rever se HAZOPが嫌い。hazopの話へ の攻撃する点を探そう 分かっている人がやっているから分か るだけで,手法の善し悪しではないとい う点がありそう 一人HAZOPをやってみればすぐに分かることを強調 他 other than HAZOPの話の時間に別のも のが聞きたい 興味深い発表が多い 資料だけ見ても役に立つ内容にする 大 more HAZOPへの期待が大きすぎ る。 FTA, FMEAをやっていない場合には HAZOPがすばらしく見えるかもしれな い 設計指針を3つ以上用いないと偏る可能性があることを 述べる。 小 less HAZOPへの期待が小さい。 どうせ国際規格になるものは役に立た ない 共通部分を纏めたものが規格。必要に応じた仕立て (tailoring)または現地合わせ(fitting)が必要であり,仕立 て方の例として一人HAZOPを、現地合わせの方法として 参加者のお題を示す。 類 as well as 他事に興味がある。その時間 は他事をやろう 仕事の締め切り。突然の案件の発生。 聞くと得することが匂うような雰囲気を醸し出す。 部 part of HAZOPの話の対称性のところ だけ聞きたい 対称性を考えるだけでもいろいろなこと が解決する。 誘導語,図(写真・動画・現物),設計指針の3点で一人 HAZOPをしてみると分かる 早 early 資料を見たら分かったので話 は聞かない 1つのやり方で見れば分かる達人 資料に,失敗しないための指針を示しておく 遅 late HAZOPの資料を見ても何を 言っているのか分からないの で聞く気がしない 事例,図に思い当たるものがない 自分で体験してもらう。他の方法でもできるのなら,誘導 語は検査項目として利用するだけでもよい 前 befor e 話を聞く前に理解しているつ もりになった 自分でやるつもりがない 作業表を配って体験してもらう 後 after 聞いていないのに役に立たな いと判断した。 他のやり方でもできることばかりと感じ る 誘導語をFMEA, FTA, なぜなぜ分析,ブレインストーミン グ等の他のやり方とと組み合わせてやってみてもらう
  • 35. 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 35 HAZOPの資料が(を):<事前:発表者,参加者> 誘 guid e word 外れ:逸脱(deviation) なぜ:原因(cause) どうする:対策(action)案 無 no 事前にあがっていない。 予稿集を買っていない。 資料,説明が分かりにくい。興味 がない。前日まで作成していて あげられず。 過去の資料があることを関係者に知らせる 逆 reve rse 過去のものはあったが見 ていない。 過去の資料を見たり、ダウンロードしやすくす る。 他 othe r than 質がひどいので見る気 がしない 過去のセミナの焼き直し。機密 事項で明確に言えないことが多 い。 HAZOPをしたことがない人に、毎回見てもらう。 大 mor e 1枚づつ印刷して大きす ぎ。資料の量が多すぎる。 複数の版がある。 いろいろな人を想定しすぎ。いろ いろなことを入れたくなりすぎた。 誘導語,図,設計指針の3点に絞る 小 less 文字が小さい。資料の量 が少なすぎる。 制御,情報について分かってい る人を想定して資料を作った 後日詳細資料を公開する 類 as well as 資料が難し過ぎる。 専門家として仕事をしている人 を前提にしている。 人,物(製品),作業について区分して伝えるこ とにより,1つの視点だけでも分かってもらう 部 part of 資料がhazopの一部だけ しか説明していない HAZOPの応用例が増えてきた。 実際に作業してみると対象によってやることが 違うことを体験してもらう 早 early 話題の展開が飛び飛び 演習を想定した資料。間は作業 で埋めて欲しい。 作業表を配って体験してもらう(今回未実施) 遅 late 同じ事を諄く説明しすぎ 参加者が何がわかっていないか をよく理解していない 習うより慣れろを標題に入れる 前 befo re 結論が前の方すぎる 結論を早く伝えたい。 実際にやってみなると納得できることを伝える 後 after 結論が後の方すぎる 論理展開が明確になったものだ けを結論にしたい。 大切なことは3回繰り返す
  • 36. 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 36 HAZOPの発表が:<最中:発表者> 誘 guid e word 外れ:逸脱(deviation) なぜ:原因(cause) どうする:対策(action)案 無 no 分からない 用語構造の違う分野の人が聞い ている。略号の読みを知らない。 用語構造の類語辞書を作る。略号一覧に読みを 入れる。 逆 reve rse 当たり前のことしか言って いない 過去のセミナの焼き直し 今回新たに付け加えたことを色・字形(font)を変え て明確にする。 他 othe r than 面白くない 何を一番伝えたいかで悩んでいる いいたいことを3つに絞る 大 more 説明の量が多すぎる hazopを知らないさまざまな人を想 定しすぎ 設計指針を3つ以上用いないと偏る可能性がある ことを述べる。 小 less 説明が少なすぎる 制御,情報について分かっている 人を想定している 図だけでもピンと来てもらえるようなものを入れる 類 as well as 説明が難し過ぎる 専門家として仕事をしている人を 前提にしている 人,物(製品),作業について区分して伝えること により,1つの視点だけでも分かってもらう 部 part of 説明が一部だけ 一番詳しく説明したい部分に絞っ た 誘導語,図,設計指針の3点は省かない 早 early 説明が速過ぎる いろいろなことを言いた過ぎる。 いいたいことを3つに絞る 遅 late 説明が遅過ぎる 用意した資料では分からないこと に発表しながら気が付いた 作業表を配って体験してもらう 前 befo re 定義していない用語を 使った。 定義すべき用語が多過ぎる カタカナ語は漢字の言葉に直してみる。漢字の言 葉は大和言葉に直してみる。 後 after 用語定義が後から出てき た 用語定義が前にあるとうざい 用語定義が最後にあることを最初に言う
  • 37. 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 37 HAZOP参加後の成果が:<事後:参加者> 誘 guide word 外れ:逸脱(deviation) なぜ:原因(cause) どうする:対策(action)案 無 no 何も分からなかった 資料,説明が分かりにくい。興 味がない。 事前に参考資料(プロセス改善ナビゲーション ガイド,セーフウェア)を読むとよいことを知ら せる 逆 revers e HAZOPの結果と事前に分 かっていることの関係を逆に 捉えられた わかっている人がやっているか ら分かるだけで,手法の善し悪 しではないという印象を与えた 発表者の過去の論文,発表を見てもらい変化 を知らせる 他 other than 説明のまずさだけが印象に 残った 発表者と興味の方向が違う 一人HAZOPした結果を経験者に見てもらう 大 more たくさんのことを分かりすぎ て何が要点だったか見失っ た FTA, FMEAをやっているので HAZOPで補うところがすぐにわ かった FTA, FMEA, HAZOPの比較表を作ってみる 小 less 役に立つ道具の1つである ことは分かったが,だからど うすればいいかが分からな い 参加者の課題と手法の間のつ なぎ方がピントこない 一人HAZOPした結果を経験者に見てもらう 類 as well as HAZOPでできないことまでで きると誤解を与えた 利点を強調しすぎた 異なる設計指針,単位に適用してみる 部 part of HAZOPの理解が一面的に なった 説明の一部だけが当てはまる 3段階の利用(初期,設計,運用)を示す。 早 early ちょっと聞いただけで分かっ たので別の部屋に行った 1つのやり方だけで分かったつ もりになる 資料に,失敗しないための指針を示しておく 遅 late いつまでも分からないので 怒れてきた 参加者の課題とどう噛み合うの かが明確でない 一人HAZOPした結果を見せて,どうやったらい いかわからないところを示す。 前 before 作業せずにわかったつもり になった 自分でやるつもりがない 一度やってみる。 後 after 作業してもわからなかった 他のやり方でもできると感じる 自分より経験が少ない人と作業してみて,経 験がうまく伝わるか確かめてみる
  • 38. 略号一覧(よみは発表者) • FMEA(えふえむいーえー) failure mode and effective analysis • FTA(えふてぃーえー) fault tree analysis • HAZOP(はぞっぷ) hazard and operability study 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 38
  • 39. 用語構造(thesaurus) • 分析手法 • ・なぜなぜ分析 • ・CARDION • ・STAMP • ・FMEA • ・FTA • ・HAZOP • ・・分析対象 • ・・・部品 • ・・・・ソフトウェア • ・・・自然・社会現象 • ・・・教育 • ・・設計指針 • ・・・共用品設計 • ・・・形の設計指針 • ・・・言語規約 • ・・・・MISRA C • ・・・・STARC RTL設計スタイル ガイド部委託 制約 ・初期条件(initial condition) ・境界条件 ・終了条件 ・不変条件 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 39 ・・誘導語(guide word) ・・・存在(exist) ・・・・無(no) ・・・方向(direction) ・・・・逆(reverse) ・・・・他(other than) ・量(quantity) ・・大(more) ・・小(less) ・質(quality) ・・類(as well as) ・・部(part of) ・時間(time) ・・早(early) ・・遅(late) ・順番(sequence) ・・前(before) ・・後(after) ・・外部委託 作業 ・一人作業 ・班作業 ・・班報告 ・全体報告 作業分類 ・構想(concept) ・設計(design) ・製造 ・出荷() ・運用(operation) 国際規格 (international standard) ・ISO ・・ISO 26262 ・IEC ・・60812 FMEA ・・61025 FTA ・・61882 HAZO ・ISO/IEC ・・ISO/IEC 15504 ・・・ISO/IEC 33001 組織 ・JAXA ・IPA ・・IPA/SEC ・JARI ・学術団体 ・・電気関係学 会 ・・日本学術会 議 ・・SWEST実行 委員会 ・内部組織 ・・設計部門 ・・利用部門 ・・関節部門 ・取引先 ・・仕入先 ・・納入先 ・・外部委託
  • 40. 失敗しないための指針 • 失敗が次の成功の素。失敗の重要度に応じて 記録を保存する。 • 最初に50点を目指すことを示す。 • 想定外を洗い出したい(制約)ので詳しく説明し ないことを話す。 • 的外れのようなことが、今回の目標(的)だとい うこと(逆)がHAZOPの趣旨の一部 • HAZOP自体が失敗しないための指針。HAZOP 分析作業をHAZOPしておく • 習うより慣れろ。ただし慣れていない新しい人 にも参加してもらう2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 40
  • 41. 作業表の置き場 • Hazop作業表は • http://Researchmap.jp/HAZOP(はぞっぷ)/ • などに置いています。 • この資料で提示したものは https://researchmap.jp/jolcozn8h-51292/ • researchmap.jpは月に1日以上休止している かもしれません。 • 予備をresearchgateに置く予定。 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 41
  • 42. Document History • 2006, ver 0.1 Hazop First Presentation • 2010, ver 1.0 WOCS HAZOP • 2011, ver 2.0 World Software Quality Congress • 2015, ver 3.0 Safety Engineering Symposium, japan, 2015.7.2 – ver 3.1a, 2015.7.3 Slideshare upload version. – ver 3.1b, 2015.7.6 divide some slides for good views. – ver 3.1c, 2015.7.7 add Last Hazop 4 sheets. – ver 3.1d, 2015.7.8 add document history and review Last Hazop 4 sheets. – ver3.1e, 2015.710 add last 4 pages – ver 3.1f 2015.7.12 rewrite Hazop 4 sheets. – Ver3.1g 2015.7.14 rearrange slides. 2015年 7月 2日 (c)@kaizen_nagoya 42