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Pharmactuel
Vol. 42 N° 1 Janvier - Février 2009
PHARMACOTHÉRAPIE
Les allergies croisées aux antibiotiques : comment s’y retrouver?
Hélène Paradis, Daniel J.G. Thirion,
Luc Bergeron
validée à l’aide d’un test cutané
1,2
.
Les conséquences cli-
niques liées à cette étiquette peuvent être importantes.
Elles forcent le clinicien à envisager des options théra-
peutiques probablement moins efficaces, comportant
plus d’effets secondaires et parfois plus coûteuses. Cet
article a été écrit dans le but d’améliorer la compréhen-
sion des allergies croisées afin de permettre au clinicien
d’optimiser le choix de l’antibiothérapie pour le patient.
Il a nécessité une revue de la littérature scientifique au
moyen de PubMed. Les auteurs ont pris en compte les
études cliniques, les revues systématiques et les méta-
analyses portant sur les allergies croisées aux médica-
ments. Ce travail est un complément au tableau sur les
allergies croisées (tableau I) créé par le regroupement des
pharmaciens en infectiologie de l’A.P.E.S. (Association
des pharmaciens des établissements de santé du Québec)
(http://www.apesquebec.org).
L’allergie (ou hypersensibilité) est une réaction médi-
camenteuse imprévisible. Elle n’est habituellement liée
ni à la dose ni à l’action pharmacologique du médica-
ment
3,4
. Elle compte pour environ 6 à 10 % de toutes les
réactions indésirables médicamenteuses
5
.
Les antibiotiques sont parmi les classes de médica-
ments le plus souvent impliquées dans les réactions al-
lergiques. Les classes d’antibiotiques les plus souvent as-
sociées à des réactions allergiques sont les pénicillines,
les céphalosporines, les sulfamidés et les macrolides.
Les autres antibiotiques, même s’ils sont plus rarement
mis en cause, peuvent également être à l’origine de réac-
tions allergiques
5
.
Hélène Paradis,
B.Pharm., M.Sc., est pharmacienne à l’Hô-
pital général du Lakeshore
Daniel J.G. Thirion
, M.Sc., Pharm.D., FCSHP, est pharma-
cien au département de pharmacie du Centre universitaire
de Santé McGill et professeur agrégé de clinique à la Faculté
de pharmacie de l’Université de Montréal
Luc Bergeron,
B.Pharm., M.Sc., est pharmacien au CHUL
du CHUQ et professeur de clinique à la Faculté de pharma-
cie de l’Université Laval
pour le regroupement des pharmaciens en infectiologie de
l’Association des pharmaciens des établissements de santé
du Québec (A.P.E.S.). Avec la collaboration de Sylvie Carle,
B.Pharm., M.Sc.; Carole Delorme, B.Pharm., M.Sc.; Fran-
çois Giguère, B.Pharm., M.Sc.; Lysanne Sénécal, B.Pharm.,
M.Sc.; Nancy Sheehan, B.Pharm., M.Sc.; Isabelle Tremblay,
B.Pharm., M.Sc.; Michel Savoie, B.Pharm., M.Sc.; Stéphane
Gagnon, B.Pharm., M.Sc.
Résumé
Objectif
: Le regroupement des pharmaciens en in-
fectiologie de l’Association des pharmaciens des éta-
blissements de santé du Québec a rédigé un manuscrit
ayant pour objectif d’améliorer la compréhension des
allergies croisées afin de permettre au clinicien d’opti-
miser le choix de l’antibiothérapie pour le patient.
Sources des données et sélection des études
:
Une revue de la littérature scientifique a été effectuée
à l’aide de PubMed. Les études cliniques, les revues
systématiques et les méta-analyses portant sur les al-
lergies croisées aux médicaments ont été examinées.
Analyse des données
: Cet article présente un ré-
sumé de la pathophysiologie, une description des éta-
pes d’évaluation et des facteurs de risque des allergies
médicamenteuses ainsi qu’un aperçu des tests cutanés
disponibles pour dépister les réactions aux antimicro-
biens. Il décrit ensuite l’allergie croisée pour chacune
des classes d’antibiotiques. Un tableau résume les
différentes classes afin de faciliter l’identification des
problèmes lors de la prise en charge des patients aller-
giques aux antimicrobiens.
Conclusion
: Le risque d’allergies croisées entre
antibiotiques d’une même classe est élevé et, de fa-
çon générale, l’administration d’un antibiotique à un
patient allergique à un médicament de la même classe
est contre-indiquée. La complexité entourant les al-
lergies croisées varie d’une classe à l’autre et néces-
site souvent une approche individualisée. La mise au
courrant auprès des patients et des professionnels de
la santé reste essentielle à une bonne prise en charge
des infections touchant le patient allergique.
mots clés
: allergie croisée, agents antibactériens,
antibiotiques, hypersensibilité médicamenteuse
Introduction
Lorsqu’un patient mentionne avoir développé une al-
lergie à la suite de la prise d’un médicament, peu d’outils
sont disponibles pour permettre d’établir un diagnostic
fiable d’allergie. Sans évaluation complète, le patient se
verra souvent attribuer l’étiquette « allergique à ». Com-
bien de patients reçoivent de la vancomycine durant les
soins périopératoires en raison d’une « allergie à la pé-
nicilline » ? S’agit-il d’une allergie réelle ? Seulement 5 à
20 % des patients rapportant une allergie à la pénicilline
sont réellement allergiques lorsque cette information est
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Tableau I :
Classes d’antibiotiques et allergies croisées
Aminosides
Amikacine
Gentamicine
Néomycine*
Nétilmicine
Paromomycine
Streptomycine
Tobramycine
Quinolones
Ciprofloxacine (Cipro
MD
)
Gatifloxacine (Tequin
MD
)
Lévofloxacine (Levaquin
MD
)
Moxifloxacine (Avelox
MD
)
Norfloxacine
Ofloxacine (Floxin
MD
)
Acide nalidixique (NegGram
MD
)
Sulfamidées et associations
Dapsone
Sulfadiazine (Coptin
MD
PO, Flamazine
MD
crème)
Sulfisoxazole / érythromycine (Pediazole
MD
)
Triméthoprime-sulfaméthoxazole ou TMP-SMX (Septra
MD
)
Sulfacétamide*
Macrolides et dérivés
Azithromycine (Zithromax
MD
)
Clarithromycine (Biaxin
MD
)
Érythromycine
Sulfisoxazole / érythromycine (Pediazole
MD
)
Télithromycine (Ketek
MD
)
Tétracyclines
Déméclocycline (Declomycin
MD
)
Doxycycline (Vibra-Tabs
MD
)
Minocycline (Minocin
MD
)
Tétracycline
b
-Lactamines
Pénicillines, dérivés et associations
Pénicilline G, V
Ampicilline
Amoxicilline
Amoxicilline-clavulanate (Clavulin
MD
)
Cloxacilline
Pipéracilline-tazobactam (Tazocin
MD
)
Pipéracilline
Pivampicilline (Pondocillin
MD
)
Ticarcilline-clavulanate (Timentin
MD
)
Céphalosporines
Céfaclor
Céfadroxil (Duricef
MD
)
Céfazoline
Céfépime (Maxipime
MD
)
Céfixime (Suprax
MD
)
Céfotaxime (Claforan
MD
)
Céfoxitine
Cefprozil (Cefzil
MD
)
Ceftazidime
Ceftriaxone (Rocephin
MD
)
Céfuroxime (Zinacef
MD
IV, Ceftin
MD
PO)
Céphalexine
Carbapénèmes
Ertapénem (Invanz
MD
)
Imipénem-cilastatine (Primaxin
MD
)
Méropénem (Merrem
MD
)
Autres antibiotiques
Acide fusidique (Fucidin
MD
)
Clindamycine (Dalacin
MD
C)
Fosfomycine (Monurol
MD
)
Linézolide (Zyvoxam
MD
)
Métronidazole (Flagyl
MD
)
Nitrofurantoïne (MacroBID
MD
)
Rifampine (Rifadin
MD
)
Triméthoprime
Vancomycine (Vancocin
MD
)
1. Si une personne est allergique à la pénicilline :
- Risque élevé de réaction allergique en présence des antibiotiques de la même
classe (pénicillines)
- Risque d’allergie croisée avec les céphalosporines (1-10 %)
- Allergie croisée possible avec l’utilisation de carbapénèmes (< 50 %)
2. Si une personne est allergique à un antibiotique, il est fort probable qu’elle ait une
réaction allergique aux autres antibiotiques de la même classe de médicaments.
3. Si on soupçonne une allergie, aviser le médecin traitant. Dans le cas où l’ad-
ministration d’un produit est requise pour un patient ayant des antécédents
d’allergie(s), il faut avoir le matériel à disposition au chevet du malade pour gérer
une réaction allergique possible. Les antécédents d’allergies à un antibiotique
constituent un facteur de risque d’allergie à toute autre classe d’antibiotiques.
4. Il faut faire une distinction entre intolérance (ex. : irritation gastrique, cépha-
lées) et allergies (ex. : éruption cutanée, difficulté respiratoire) à un médica-
ment. Une bonne description des symptômes peut vous guider.
N.B. : Les antibiotiques énumérés ci-dessus apparaissent selon leur dénomination commune suivie du nom commercial usuel. Les noms commerciaux des compa-
gnies génériques ne sont pas inscrits, car ils sont sujets à des changements.
*
Produit disponible sous la forme topique uniquement
PO : par voie orale; IV : par voie intraveineuse
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Une sensibilisation à l’allergène préalable est néces-
saire pour qu’il y ait formation d’IgE et une réaction de
type I. Cette sensibilisation peut avoir été non thérapeu-
tique, comme une exposition
in utero
ou encore l’in-
gestion de produits alimentaires. Lors d’une réaction de
type I, le nombre de cellules éosinophiles augmente
3,4
.
Évaluation de la réaction allergique
Le terme « allergie » possède une très large définition
auprès des patients. Une description détaillée de la réac-
tion allergique permet d’évaluer le risque réel de réac-
tion s’il y a une réexposition (tableau III)
3
. Toutefois, il
est important de mentionner que même une description
détaillée ne peut permettre d’éliminer avec certitude
une réaction de type I (soit médiée par les IgE). Ainsi,
un doute persiste lors de l’administration subséquente
du médicament impliqué. De plus, la prise de plusieurs
médicaments à la fois peut rendre le diagnostic d’aller-
gie plus difficile. Les antécédents du patient permettent
souvent de mettre en évidence un effet secondaire prévi-
sible plutôt qu’une réaction allergique. En cas de doute,
il est préférable de considérer une solution de rempla-
cement. Pour établir un diagnostic précis, un spécialiste
devra faire une évaluation du patient, comportant au
besoin des tests cutanés. La question qui reste toujours
en suspens est de savoir si le patient a réellement subi
Pour un patient qui a une allergie médicamenteuse
connue à un antibiotique, le meilleur moyen d’éviter une
réaction allergique est de ne pas prendre ce médicament,
de même que les antibiotiques de la même classe pharma-
cologique. Généralement, on évitera certains antibiotiques
d’autres classes de crainte de provoquer une allergie croisée.
Pathophysiologie
La présentation clinique d’une allergie médicamenteuse
varie énormément. Elle peut se limiter à une simple urti-
caire localisée, se manifester par une réaction fulgurante
(syndrome Stevens Johnson) ou peut même être mortelle
(choc anaphylactique). Il est important de souligner que
certaines réactions ne sont pas des réactions allergiques
anaphylactoïdes même si elles en ont toutes les apparen-
ces. La connaissance de la physiopathologie des réactions
allergiques est limitée, ce qui rend difficile le diagnostic de
ces dernières
3,4
.
En ce qui a trait à la classification des réactions allergi-
ques, la classification de Gell et Coombs est la plus connue
(tableau II)
3,4
. Elle divise les réactions allergiques en quatre
types. Malgré des définitions assez précises, certaines réac-
tions ne peuvent être classifiées, puisque leurs mécanismes
ne sont pas tous bien compris
3,4
. De plus, plusieurs types de
réactions peuvent coexister lors d’un même épisode d’al-
lergie médicamenteuse.
Tableau II.
Classification des réactions d’hypersensibilité selon Gell et Coombs
3,4
Type de
Délai
mécanisme
réaction
d’apparition
immunologique
Commentaires
Type I
Immédiate
0 à quelques heures
IgE
Anaphylaxie
Angioedème/Hypotension/arythmie
Asthme
Urticaire
Type II
Cytotoxique
Environ 6 heures
IgG-IgM
Maladie auto-immune
Leucopénie
Anémie hémolytique
Thrombocytopénie
Néphrite
Incompatibilité feoto-maternelle, transfusionnelle
Vasculite
Type III
Complexe 24 heures à 3 semaines
IgG-IgM
Glomérulonéphrite
immun
Maladie sérique « Serum sickness »
Néphrite interstitielle
Fièvre
Vasculite
Type IV Hypersensibilité
> 48-72 h
Cellule T
Dermatite de contact
retardée
retardée
Type IV
Variable
Inconnu
Syndrome Stevens-Jonhson,
idiopathique
Dermatite exfoliative
Nécrolyse épidermique toxique
Infiltration pulmonaire (nitrofurantoine)
Fièvre médicamenteuse
Rash aux aminopénicillines
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une réaction due à une allergie croisée ou s’il a tout sim-
plement développé une allergie à un nouvel antibiotique.
Un mécanisme de réaction croisée n’est pas toujours en
cause et l’allergie pourrait provenir d’une prédisposition
génétique
6
.
Facteurs de risques associés à une allergie
médicamenteuse
Les patients ayant des antécédents d’atopie ne courent
pas plus de risques de développer une réaction allergi-
que, mais celle-ci risque d’être plus grave. Les adultes de
20 à 49 ans sont plus exposés à ce risque que les enfants
et les personnes âgées, et les femmes le sont plus que les
hommes. L’utilisation de la voie d’administration intravei-
neuse comporte des risques plus importants que la voie
topique et per os respectivement. De plus, on a rapporté
que l’utilisation intermittente et répétée de l’antibiotique
est plus sensibilisante qu’une utilisation continue
7
.
Les antécédents du patient sont essentiels, mais même
sans précédents du même genre, on ne peut jamais ex-
clure totalement l’allergie. Il est donc important d’évaluer
les risques associés à l’antibiotique qui fait craindre une
allergie croisée. Dans le doute, il est préférable d’éviter
l’administration de l’antibiotique et de choisir une option
de remplacement appropriée.
La décision de redonner un antibiotique de la même
classe que celui qui avait provoqué une réaction autrefois
ou d’administrer un antibiotique d’une classe apparentée,
sur la simple base d’un questionnaire, est critiquée par
certains auteurs, même si la réaction était bénigne. On
peut faire le test cutané ou de provocation orale pour dé-
terminer l’allergie du patient. Selon le cas, on devra pren-
dre en considération une thérapie de désensibilisation.
Les tests d’allergie aux antibiotiques
Différents tests sont possibles pour établir le diagnos-
tic d’une allergie aux antibiotiques. Cependant, depuis
le retrait du polylisine penicilloyl (Prépen
MD
) du marché
en 2004, aucun test standardisé n’est disponible pour la
réalisation de tests cutanés. La principale limite à l’inter-
prétation des tests est l’ignorance de la sensibilité et de la
spécificité de ceux-ci pour la plupart des médicaments
8,9
.
Un test cutané négatif à un médicament ne devrait pas
être le seul critère pour éliminer le diagnostic d’aller-
gie. Par ailleurs, un test cutané positif devrait toujours
être interprété à la lumière des antécédents cliniques
du patient
8
. Dans ce cas, le patient devrait recevoir des
conseils sur les mesures à prendre pour éviter une nou-
velle exposition au médicament en cause ainsi que sur
le risque de réaction croisée avec d’autres médicaments
de la même famille. Avant d’entreprendre des tests d’al-
Tableau III :
Composantes importantes lors de la recherche d’antécédents d’allergie chez un patient
42,43
Éléments essentiels lors de l’entretien
Commentaires
1- Identifier le médicament en cause
- Il est parfois difficile de répondre à cette question, puisque
plusieurs médicaments peuvent être présents lors de la
réaction.
- Y a-t-il eu des ajouts récents ? Vérifier les médicaments en
vente libre, y compris les produits naturels.
2- Obtenir une description précise de la réaction allergique
- Nature de la réaction (rash, difficulté respiratoire, etc.).
- Gravité de la réaction.
- Cette réaction est-elle déjà survenue en l’absence de l’agent
en cause ?
3- Chronologie de l’événement
- Âge du patient au moment de la réaction. Le temps écoulé
depuis la réaction est important, puisque certaines allergies,
comme celles à la pénicilline, peuvent disparaître avec le
temps.
- Délai d’apparition depuis la première/dernière prise du mé-
dicament impliqué. Si la réaction survient > 72 heures après
l’administration, elle ne serait pas causée par les IgE.
- Effet de l’arrêt du médicament sur la réaction.
- Traitement de la réaction, arrêt ou hospitalisation.
4- Vérifier la prise d’autres médicaments depuis la réaction
- Rechercher la prise de médicaments de la même classe ou
d’une classe apparentée à un autre moment. Certains pa-
tients rapportent une allergie à la pénicilline mais tolèrent
un traitement à l’amoxicilline.
5- Indication du médicament ou pathologies concomitantes
- Les symptômes d’une maladie sous-jacente peuvent être
faussement attribués au médicament, par exemple, une
éruption cutanée au tronc lors d’une pharyngite à strep-
tocoques traitée à la pénicilline. Il faut aussi porter une
attention aux pathologies associées, comme les réactions
d’hypersensibilité au triméthoprim/sulfaméthoxazole (TMP/
SMX) chez les patients atteints de VIH et l’ampicilline chez
les patients atteints de mononucléose par exemple.
IgE : immunoglobuline E; TMP/SMX : triméthoprim/sulfamétrazone; VIH : virus de l’immunodéficience humaine
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lergie, le clinicien devrait s’interroger sur la nécessité de
ces tests et sur l’importance réelle pour la santé du pa-
tient de connaître la cause de la réaction présentée
8,9
. Le
choix des tests à réaliser sera habituellement dicté par
le type de réaction, soit immédiate (induite par les IgE)
ou retardée (induite par les lymphocytes T)
8,9
. Certains
facteurs peuvent influencer la réaction de l’organisme
lors des différents tests (médicaments, maladie), et il est
important d’en tenir compte avant de débuter
8
.
Le test percutané (aussi appelé
prick test
) est réalisé
en piquant la peau avec une aiguille stérile à travers une
goutte d’allergène déposée sur l’avant-bras. La réaction
débute généralement en cinq minutes et atteint son
maximum après 20 à 30 minutes
8-10
. Il est possible d’uti-
liser une goutte de préparation injectable ou même un
comprimé dilué dans un peu de sérum physiologique
10
.
Cette technique sûre et simple à réaliser est couramment
utilisée en allergologie, entre autres pour le diagnostic
des allergies alimentaires et respiratoires. Elle permet la
mise en évidence des réactions allergiques induites par
les IgE, mais est modérément sensible pour détecter les
réactions aux médicaments
3,8,10
.
Dans le cas d’une réaction négative au test percutané,
on peut réaliser un test par injection intradermique qui
permet une lecture rapide
8,10
. On injecte dans le derme
de 0,02 à 0,05 mL de solution d’allergène à concentration
variable pour produire une papule de 3 à 5 mm de dia-
mètre
8,10
. La réalisation de ce test nécessite absolument
une préparation injectable du médicament à tester. La
lecture est possible après 20 à 30 minutes et on augmente
la concentration du médicament après chaque lecture s’il
y a absence de réaction. Ce test est plus sensible que le
test percutané, mais comporte des risques de résultats
faussement positifs par irritation et peut aussi entraîner,
dans de rares cas, une réaction systémique
8,11
. On peut
aussi réaliser le test par injection intradermique pour
diagnostiquer une allergie dite tardive (qui n’est pas cau-
sée par les IgE)
8,11,12
. Dans ce cas, la lecture sera réalisée
48 à 72 heures après l’injection, voire même après sept
jours
8,11,12
.
On utilise le test épicutané (ou
patch test
) pour la ré-
vélation des hypersensibilités retardées de type IV (mé-
diation par les lymphocytes T)
8,12,13
. Ce type de test est
la méthode de référence pour le diagnostic des allergies
de contact en dermatologie
13
. L’allergène est d’abord dis-
persé dans un véhicule. Il s’agit le plus souvent de gelée
de pétrole blanche
12,13
. Par la suite, à l’aide de bandes ad-
hésives spéciales, l’allergène est appliqué dans le dos du
patient pendant 24 à 48 heures. La lecture des résultats
est faite après 48 et 72 heures, parfois plus selon les be-
soins
3,8,12,13
. Dans le cas d’un érythème pigmenté fixe, on
réalisera plutôt le test épicutané sur le site de la lésion
pour diagnostiquer cette réaction précise
14, 15
.
Finalement, si toutes les épreuves cutanées sont né-
gatives, il est possible de procéder à un test de provoca-
tion orale
3,11,16
. C’est l’épreuve ultime, puisque si aucune
réaction ne survient, le patient pourra généralement re-
cevoir à nouveau le médicament de façon sûre. On doit
administrer le produit suspect à très faible dose et sous
supervision médicale étroite. Par la suite, on augmente la
dose graduellement, en deux et jusqu’à six étapes, pour
atteindre une dose thérapeutique
3,16
. L’intervalle entre
chaque dose peut varier entre 30 et 60 minutes, parfois
un peu plus selon la gravité de la réaction antérieure ou
la rapidité de son apparition
11,17
. Cette procédure diffère
de la désensibilisation, puisque le but n’est pas de faire
développer au système immunitaire une tolérance à un
médicament en présence d’une vraie allergie, mais bien
d’éliminer l’allergie comme diagnostic en présence d’un
doute sérieux
3,16
. Le test de provocation orale comporte
certains risques, puisque la réaction originale pourrait
survenir à nouveau
17
. Par contre, comme on administre
environ l’équivalent d’une dose en quelques heures, les
symptômes sont habituellement plus courts et plus lé-
gers que la réaction d’origine
17-20
.
Dans le cas de réactions graves, tels le syndrome de
Stevens-Johnson ou la nécrolyse épidermique toxique, le
risque de réactivation de la réaction doit être pris très au
sérieux et est souvent considéré comme une contre-indi-
cation à l’administration d’un test de provocation orale
et parfois même aux injections intradermiques
8,16,20
.
Allergie croisée : pénicillines
La structure de base des pénicillines est constituée d’un
noyau bêta-lactame et d’un noyau thiazolidine. L’acide
6-aminopénicillanique (cycle thiazolidine lié au cycle bê-
ta-lactame) est le noyau de base des pénicillines. Il peut
être substitué par acylation sur sa fonction aminée pour
donner naissance à des dérivés. Sur la base de la nature
des substituants et du spectre antibiotique, on distingue
quatre sous-groupes de pénicillines : les benzylpénicil-
lines, les pénicillines résistantes aux pénicillinases, les
aminopénicillines et les pénicillines anti-pseudomonales
(carboxypénicillines et acyluréidopénicillines). Les ben-
zylpénicillines sont des pénicillines naturelles tandis que
les autres sous-groupes sont semi-synthétiques
4,5
.
La pénicilline est la cause la plus fréquente d’anaphy-
laxie associée à un médicament et compte pour environ
75 % des décès par anaphylaxie aux États-Unis
4,5
. L’hypo-
thèse veut que ces réactions allergiques trouvent leur ori-
gine dans l’instabilité chimique relative des pénicillines.
Leurs produits de dégradation (pénicilloyl-) se lieraient
de façon covalente aux protéines plasmatiques et consti-
tueraient ainsi des haptènes
21
.
Même si une réaction anaphylactique peut se produire
avec tous les antibiotiques, seule la fréquence des cas as-
sociés à la pénicilline est bien décrite (0,0001-0,0002 %)
16
.
Environ 10 % des patients rapportent une allergie à la
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pénicilline, mais lorsqu’on évalue les antécédents du pa-
tient, on constate qu’approximativement 90 % de ceux-ci
ne sont pas réellement allergiques à ce médicament et le
tolèrent bien. Cette différence peut être attribuée à di-
vers facteurs, comme la maladie sous-jacente, une erreur
de diagnostic au départ et aussi à la perte de sensibilité
avec le temps aux réactions de type 1
3
. Par exemple, on a
rapporté que 80 % des patients ayant eu une anaphylaxie
à la pénicilline n’ont plus de réaction 10 ans plus tard
3
. Le
mécanisme responsable de la réaction allergique et aussi
de la réaction croisée possible entre différentes pénicilli-
nes semble être non seulement lié au noyau bêta-lactame
mais aussi à la chaîne latérale. Lorsque le test cutané est
négatif, la pénicilline peut être réadministrée avec peu de
risque de réaction de type 1.
Les patients allergiques à la pénicilline doivent être
considérés comme étant allergiques à toutes les pénicilli-
nes semi-synthétiques. Donc, si un patient est allergique à
une pénicilline, il ne devrait pas recevoir d’antibiotique de
type pénicilline à moins qu’un test cutané soit négatif.
Allergies croisées : céphalosporines
Les céphalosporines peuvent causer des réactions al-
lergiques de type immédiat (médiées par les IgE), mais
seraient moins allergisantes que les pénicillines
2
. La fré-
quence des allergies cutanées aux céphalosporines serait
d’environ 1 à 3 % et la fréquence des anaphylaxies est
rare, soit 0,0001-0,1 %
2
.
Tout comme les pénicillines, la structure chimique de
base des céphalosporines est constituée d’un noyau bê-
ta-lactame mais renferme aussi un noyau dihydrothiazine
(au lieu d’un noyau thiazolidine). Les céphalosporines ont
en commun un noyau acide 7-aminocéphalosporanique.
Le noyau 6-aminopénicillanique des pénicillines possède
un carbone supplémentaire, mais la distance séparant la
fonction carboxylique de l’amide cyclique reste intacte.
On distingue, à l’heure actuelle, quatre générations de
céphalosporines
2,22
.
Bien que les céphalosporines aient une structure chimi-
que similaire à celle des pénicillines, le lien entre la struc-
ture chimique et la réponse immunologique est beau-
coup moins clair avec les céphalosporines qu’avec les
pénicillines
2
. La dégradation des céphalosporines peut,
par ailleurs, produire plusieurs métabolites différents,
et ceci atténuerait le lien possible entre les allergies et
la présence du noyau bêta-lactame. Ces métabolites ont
une structure unique, pouvant induire une réponse im-
munologique spécifique
22
. Ainsi, une réaction allergique
aux céphalosporines peut survenir à cause d’un détermi-
nant commun aux céphalosporines et aux pénicillines ou
encore, la réaction serait liée uniquement à la structure
« haptène » de la céphalosporine
22
. Un test cutané positif
avec la pénicilline ne permet toutefois pas de prédire la
survenue de réaction allergique croisée.
Allergies croisées pénicillines/céphalosporines
Auparavant, les préparations de céphalosporines pro-
venaient de cultures de moisissures du genre
cephalos-
porium
, qui pouvaient contenir des traces de pénicilline,
ce qui faisait surestimer le risque de réaction croisée
(pouvant aller jusqu’à 50 %). On estime actuellement l’in-
cidence d’hypersensibilité aux céphalosporines chez un
patient allergique à la pénicilline à environ 3 %, ce qui est
comparable aux risques d’allergie à une céphalosporine
sans antécédents d’allergie à la pénicilline
3,22
. Le risque
d’anaphylaxie après l’administration d’une céphalospo-
rine chez un patient ayant eu une réaction allergique à la
pénicilline est très faible (< 0,001 %)
6
.
Le mécanisme par lequel l’allergie croisée entre les
pénicillines et les céphalosporines se produit semble
être lié au noyau bêta-lactame commun ou à une chaî-
ne latérale identique. Cette réaction croisée résulterait
partiellement de la présence des IgE dirigées contre un
groupement methyl, liant la chaîne latérale au reste de la
molécule de pénicilline
22
.
Mais dans la grande majorité
des cas, c’est le noyau qui est similaire.
Si les anticorps IgE sont dirigés vers le noyau de la
structure, alors il y a une réactivité croisée entre toutes
les céphalosporines. Si, par contre, les anticorps existent
au niveau R1 ou R2 des chaînes latérales, alors la situa-
tion est beaucoup plus complexe
5
. Une allergie croisée
entre une pénicilline et une céphalosporine de troisième
génération est beaucoup moins probable qu’avec une
céphalosporine de première ou de deuxième généra-
tion
22
. La céphalosporine de première génération étant
encore plus problématique, car sa structure ressemble
davantage à celle de la pénicilline, à l’exception de la cé-
fazoline qui possède une chaîne latérale différente de la
pénicilline. En fait, la réaction croisée entre une pénicil-
line et une céphalosporine de deuxième ou de troisième
génération n’est probablement pas supérieure à celle en-
tre une pénicilline et d’autres classes d’antibiotiques
22
. Il
faut par contre prêter attention à la céphalexine, qui a
une chaîne latérale identique à l’ampicilline, et au céfa-
droxil, qui est très proche de l’amoxicilline
22
.
La fréquence des allergies croisées entre une cépha-
losporine de quatrième génération (céfépime) et les
autres classes de céphalosporines est inconnue. Une al-
lergie croisée pourrait survenir entre la céfépime et une
céphalosporine de troisième génération, puisqu’elles ont
une chaîne latérale acétyl identique (ceftriaxone, céfo-
taxime) ou similaire (ceftazidime). Par contre, une étude
de cas rapporte qu’un patient allergique à la céfépime a
bien toléré un traitement à la ceftazidime, ce qui contre-
dit l’hypothèse qui vient d’être énoncée
23
.
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Vol. 42 N° 1 Janvier - Février 2009
Que faire s’il y a des antécédents d’allergie à la péni-
cilline et que l’on doit prescrire une céphalosporine ?
On rapporte que 5,6 % des patients ont présenté une
réaction allergique dans les 24 heures qui ont suivi le
début d’un traitement avec une céphalosporine lorsque
l’allergie à la pénicilline avait été confirmée par un test
cutané positif, alors que seulement 1,7 % des patients
présentaient une réaction allergique à la céphalosporine
lorsque le test cutané à la pénicilline avait été négatif
24
.
Si le test à la pénicilline est négatif, on pourrait prescrire
une céphalosporine. Dans le cas où le test est positif, il faut
envisager de prescrire un antibiotique d’une autre classe
pharmacologique, donner la céphalosporine graduellement
(réaction dans moins de 2 % des cas dans les 24 heures qui
suivent l’administration, mais les réactions sont anaphylac-
tiques) ou administrer une thérapie de désensibilisation du
patient avec la céphalosporine en question
22
.
Dans l’éventualité où aucun test n’est disponible, il faut
procéder avec le patient à un examen complet de ses an-
técédents pour évaluer le type et la gravité de la réaction.
Après avoir tout de même administré la céphalosporine,
on a constaté moins de 1 % de risque d’allergie, mais il
existe néanmoins un risque de réaction anaphylactique
22
.
Que faut-il faire s’il y a des antécédents d’allergie à une
céphalosporine et qu’il faut prescrire une pénicilline ?
Dans le contexte où le test cutané à la pénicilline est
négatif, on peut administrer la pénicilline. Si le test cu-
tané à la pénicilline est positif, il faut alors envisager de
donner un antibiotique d’une autre classe ou pratiquer
une thérapie de désensibilisation à la pénicilline
2,22
.
En résumé, la décision d’administrer un antibiotique
non bêta-lactame permet d’éviter le risque de réactions
croisées mais n’est pas toujours l’option optimale en ter-
mes d’efficacité, de coût ou de potentiel de résistance.
Comme le risque d’une réaction croisée entre une péni-
cilline et une céphalosporine est controversé et que le
risque d’anaphylaxie ou d’effets indésirables aigus est
très faible, certains auteurs mentionnent la possibilité
d’administrer une céphalosporine à un patient allergique
à la pénicilline, ayant eu une réaction légère à modé-
rée
6,22
. Les lignes directrices du Joint Taskforce on prac-
tice parameters ne préconisent pas cette option, mais
recommandent plutôt l’utilisation d’un test cutané avant
l’administration de la céphalosporine qui, par contre, est
parfois plus difficile à effectuer et peut être cause de re-
tard dans l’administration de l’antibiotique
22
.
Allergies croisées des céphalosporines
entre elles
La fréquence des allergies croisées entre céphalos-
porines semble être faible. Ceci peut s’expliquer par la
présence d’une chaîne latérale identique (généralement
en position 7 sur le noyau bêta-lactame, comme dans le
cas de la ceftriaxone et du céfotaxime) ou similaire (ex :
ceftriaxone et céfuroxime)
22
.
L’attitude à adopter face à un patient ayant des antécé-
dents d’allergie à une céphalosporine demeure contro-
versée. Plusieurs cliniciens considèrent qu’un patient
présentant des antécédents d’allergie à une céphalos-
porine peut recevoir de façon sûre une autre céphalos-
porine possédant une chaîne latérale différente (ex :
céfazoline et ceftazidime). Par contre, d’autres auteurs
recommandent d’utiliser un antibiotique de classe diffé-
rente, puisque la littérature médicale est peu abondante
sur le sujet
2,3
.
Que faire si on doit donner une céphalosporine à
un patient ayant des antécédents d’allergie à une
autre céphalosporine ?
Le clinicien pourrait choisir une céphalosporine qui a
une structure comportant des chaînes latérales différen-
tes ou encore faire un test cutané avec la nouvelle cépha-
losporine devant être administrée à une concentration
non irritante de 2 à 3 mg/mL
22,25
.
Si le test est négatif, on peut alors donner la cépha-
losporine en augmentant la dose de façon progressive
ou prévoir une désensibilisation, puisque cette réponse
n’exclut pas une hypersensibilité. Généralement, si on
administre la céphalosporine de façon graduelle, la dose
de départ est de 1/10 à 1/100 de la dose totale en augmen-
tant d’environ cinq fois la dose toutes les 30 à 60 minutes
jusqu’à ce qu’on atteigne la dose thérapeutique
22,25
. Si le
test est positif, il faut utiliser un antibiotique d’une classe
non apparentée ou prévoir une thérapie de désensibilisa-
tion, puisque cette réponse peut être l’indice d’une réac-
tion allergique de type IgE
3,22
. Il est important d’ajouter
qu’il n’existe pas encore de test cutané validé pour diag-
nostiquer une réaction croisée entre deux céphalospori-
nes, et leur valeur prédictive est inconnue
3
. Bernstein et
collaborateurs présentent un algorithme sur la conduite
à suivre en présence d’une hypersensibilité médicamen-
teuse
3,22,26
.
Allergies croisées : carbapénèmes
Les carbapénèmes sont dérivés de la thiénamycine.
Leur cycle de base diffère de celui des pénicillines par
la présence d’une double liaison et l’absence de soufre
endocyclique. L’incidence des réactions allergiques aux
carbapenemes est en général inférieure à 3 %
27
. L’inciden-
ce des réactions croisées entre une carbapénème et une
pénicilline était de 50 % selon les rapports initiaux. Les
études plus récentes avancent maintenant l’idée d’une in-
cidence de 9 à 11 %
1
. Plus spécifiquement, on a rapporté
que le risque d’allergie croisée entre une pénicilline et
une carbapénème est environ de 10 à 25 % si l’allergie à la
pénicilline a été rapportée par le patient et de 47 % si l’al-
lergie à la pénicilline a été confirmée par un test cutané.
De plus, les réactions d’hypersensibilité à la pénicilline
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rapportées il y a des dizaines d’années, lorsqu’on utilisait
des substances comportant plus d’impuretés qu’aujourd’hui,
pourraient être moins pertinentes de nos jours.
Différentes études rapportent l’incidence de réactions
croisées avec les carbapénèmes. On retrouve une inci-
dence de 9,5 à 25 % et
≤
11 % lorsque l’allergie à la péni-
cilline est rapportée par les patients ou consignée dans
les dossiers (non confirmée par un test cutané) pour
l’imipénem et le méropénem respectivement
27-29
. Lorsque
l’allergie à la pénicilline est confirmée par un test cutané
(déterminants antigéniques majeurs et mineurs : MAD,
mAD), l’incidence rapportée est de 47 % et de = 5,2 %
pour l’imipénem et le méropénem respectivement
30
. Fi-
nalement, les rapports révèlent que l’incidence de réac-
tions croisées entre l’imipénem et les céphalosporines
serait de = 11 % lorsque l’allergie à la céphalosporine est
rapportée par le patient ou mentionnée dans les dossiers
(non confirmée par un test cutané)
27-28
.
Il n’existe aucune donnée sur le risque d’allergies croi-
sées entre les pénicillines et l’ertapénem ; cependant,
puisque la structure chimique (noyau bêta-lactame) est
similaire aux pénicillines, il existe un potentiel d’inciden-
ce d’allergies croisées qui peut être comparable à celui
existant en présence des autres carbapénèmes. En atten-
dant d’avoir plus de données, on recommande d’éviter
l’utilisation de l’ertapénem en présence d’antécédents
d’anaphylaxie induite par les pénicillines, l’imipénem ou
le méropénem.
Si un patient ayant des antécédents d’allergie à la péni-
cilline nécessite l’administration du méropénem, Roma-
no et collaborateurs recommandent d’effectuer un test
cutané avant d’entreprendre le traitement. Un résultat
négatif serait un indice de tolérance à la substance
30
.
Les patients ayant rapporté avoir des antécédents d’al-
lergie à la pénicilline autre que de type 1 courraient un
risque modéré de développer une réaction d’hypersen-
sibilité à une carbapénème. Ce risque serait plus élevé
lorsque l’allergie à la pénicilline est rapportée par un
professionnel de la santé, si le patient est allergique à
plusieurs antibiotiques et si le patient a été soumis à un
test cutané qui s’est révélé positif ou s’il a des antécé-
dents d’hypersensibilité de type 1
1
.
Allergie croisée carbapénème-carbapénème
Aucun cas d’allergie croisée entre l’imipénem et le
méropénem n’a été rapporté dans la littérature médicale
jusqu’à présent mais, si on prend en compte leur struc-
ture chimique similaire, l’allergie ne peut être exclue
avec certitude. Bauer et collaborateurs rapportent le cas
d’une patiente ayant eu une réaction allergique aiguë à
l’imipénem (rash érythémateux maculopapulaire avec
urticaire), qui a reçu sans complication du méropénem
après avoir subi une thérapie de désensibilisation au mé-
ropénem selon le protocole (dose de départ de 125 mg,
surveillance pendant 15 minutes et ensuite : dose dou-
blée toutes les 30 minutes ad 1000 mg)
31
. Gorman et col-
laborateurs
proposent par ailleurs un protocole de dé-
sensibilisation à l’imipénem qui pourrait probablement
être employé si la situation inverse survenait
32
.
En présence d’allergie à l’imipénem et si la condition
clinique du patient exige l’emploi d’une carbapénème, on
pourrait tenter l’administration de méropénem en recou-
rant d’abord à une thérapie de désensibilisation.
Allergies croisée : monobactame
L’aztréonam est le seul antibiotique de la classe des
monobactames. Il est disponible par l’intermédiaire du
programme d’accès spécial aux médicaments de Santé
Canada.
L’utilisation de l’aztréonam durant les dernières années
confirme que les réactions allergiques à cette substance
sont peu fréquentes. Selon les tests
in vitro
, cutanés et
de provocation orale, il n’y aurait aucune réaction croi-
sée entre les pénicillines et l’aztréonam
3
. De plus, aucune
réaction croisée n’a pu être démontrée entre les cépha-
losporines et l’aztréonam à l’exception de la ceftazidime,
qui a une chaîne latérale (groupe-R) identique à celle de
l’aztréonam
3
. Les patients allergiques à la pénicilline ou
aux céphalosporines peuvent recevoir l’aztréonam de fa-
çon sûre sauf s’ils sont allergiques à la ceftazidime.
Allergies croisées : quinolones
Les quinolones produisent des réactions d’hypersensi-
bilité par différents mécanismes immunologiques
33
. L’in-
cidence de réactions d’hypersensibilité immédiate est de
0,4 à 2 %
34
. Chez les patients qui développent une réaction
de type immédiate (angioedème, anaphylaxie), 50 % pos-
sèdent des IgE spécifiques
33
. Lors de réactions retardées,
c’est-à-dire l’exanthème maculopapulaire ou hépatite,
les cellules T sont directement impliquées. Certaines de
ces cellules T peuvent être spécifiques à une seule ou à
plusieurs quinolones
33,35
.
Il semble y avoir un lien entre la structure de la quino-
lone et les réactions croisées. Certaines études démon-
trent le rôle important que joue le substitut en position 7
et d’autres mentionnent celui du noyau commun aux
quinolones
34-35
. Par ailleurs, l’utilisation de tests cutanés
n’est pas recommandée, puisqu’ils produisent beaucoup
de faux positifs
33,35
.
Des études
in vitro
mentionnent un risque fréquent de
réaction croisée. Lors de réactions de type immédiat, un
test
in vitro
a démontré que 80 % des patients présen-
tent des IgE spécifiques à plus d’une quinolone. Lors de
réactions de type « retardé », on a rapporté un taux de
réactions croisées de 50 % en utilisant de la ciprofloxa-
cine
33
. Une étude portant sur la sécurité a rapporté un
taux de réaction croisée de 10 % entre la gémifloxacine et
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30
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Vol. 42 N° 1 Janvier - Février 2009
la ciprofloxacine lors de réactions allergiques légères
33,35
.
Il est à noter que l’’incidence d’éruptions cutanées aug-
mente lors d’une exposition prolongée à la gémifloxacine
(traitement de plus de 7 jours) sans pour autant que ce
soit une réaction allergique.
Les patients ayant eu une réaction aiguë à une quino-
lone ne devraient pas recevoir une autre quinolone. Par
contre, certains auteurs mentionnent qu’il serait plus sûr
d’administrer une autre quinolone si la réaction est légère.
Allergies croisées : sulfamidés
Environ 1 à 3 % des patients développent une réaction
allergique aux antibiotiques sulfamidés et jusqu’à 20
à 80 % chez les patients HIV positifs
5,16,36
. Il existe trois
groupes distincts de sulfamidés (SO
2
NH
2
). Les sulfonyla-
rylamines (principalement les antibiotiques), les non-sul-
fonylarylamines et les dérivés sulfonamides
37
. Plusieurs
médicaments non antibiotiques contiennent également un
dérivé sulfamidé. Le tableau IV présente des exemples de
médicaments faisant partie du groupe des sulfamidés
3,37
Le risque d’allergie croisée entre les sulfamidés non
antibiotiques et les sulfamidés antibiotiques est très
controversé
38
. Tant en théorie qu’en pratique, le risque
d’allergie croisée entre ces agents est très faible. Les
réactions immunes de type 1 sont surtout liées à la pré-
sence d’un anneau hétérocyclique aromatique à la posi-
tion N
1
des antibiotiques sulfamidés. Cette réaction sur-
vient dans les minutes et jusque dans les trois jours qui
suivent l’administration du médicament
36-37
. La deuxième
est une réaction d’hypersensibilité susceptible d’induire
de la fièvre, une réaction cutanée pouvant aller jusqu’aux
réactions aiguës (syndrome Stevens-Johnson, nécrolyse
épidermique toxique) et une atteinte de multiples orga-
nes (hépatite, cytopénie, néphrite, détresse respiratoire),
qui est liée à l’arylamine en position N
4
des antibiotiques
sulfamidés
36-37
. Ces réactions retardées surviennent en
général entre 7 et 14 jours après l’administration, mais
peuvent même se manifester 21 jours plus tard. Les sul-
famidés non antibiotiques sont dépourvus de ces deux
composantes chimiques, ce qui fait penser à une réaction
croisée fortement improbable
37
.
Tableau IV :
Classification des sulfamidés selon leur structure chimique
3,37
Sulfonylarylamines
Antibiotiques
Sulfadiazine
Sulfaméthoxazole
Sulfisoxazole
Sulfapyridine
Inhibiteurs de la protéase
Amprénavir, tipranavir, fosamprenavir
non-sulfonlarylamines
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Acétazolamide
Brinzolamide
Borzolamide
Méthazolamide
Sulfonylurées
Chlorpropamide
Glimépiride
Glyburide
Glipizide
Tolbutamide
Diurétiques de l’anse de Henlé
Bumétanide
Furosémide
Torsemide
Thiazides
Chlorthalidone
Diazoxide
Hydrochlorothiazide
Indapamide
Métolazone
Inhibiteurs de la cyclooxygénase-2
Célécoxib
Valdécoxib
Lumiracoxib
Divers
Probénécid
Sulfasalazine
Tamsulosine
Dérivés sulfonamides
Antagonistes des récepteurs 5-HT
3
Naratriptan
Sumatriptan
Divers
Sotalol
Topiramate
Ibutilide
Zonisamide
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L’allergie croisée entre les sulfonylarylamines et les
non-sulfonylarylamines n’est pas appuyée par la litté-
rature médicale. Une étude rétrospective auprès de
969 patients a démontré que le risque de réaction aller-
gique après la prise d’un sulfamidé non antibiotique est
inférieur chez les patients ayant des antécédents d’hy-
persensibilité à un sulfonamide antibiotique par rapport
aux patients ayant des antécédents d’hypersensibilité à
la pénicilline
38
.
Une réaction allergique aux sulfamidés
non antibiotiques est tout de même possible, mais cette
réaction n’est pas nécessairement le signe d’une allergie
croisée avec les antibiotiques, elle serait plutôt due à
une prédisposition plus importante aux réactions aller-
giques
37,38
. Malheureusement, les recommandations four-
nies par les manufacturiers ne concordent pas avec les
données disponibles dans la littérature médicale, ce qui
peut nuire aux soins offerts aux patients et les compro-
mettre. Les cliniciens sont ainsi pris dans un dilemme
37
.
Il n’existe aucune méthode bien validée pour confirmer
le diagnostic d’une allergie aux sulfamidés. Le développe-
ment de tests cutanés s’est avéré impossible en raison de
la complexité des haptènes présents sur les sulfamidés
malgré plusieurs tentatives de développement de tests
qui ont toutes échoué
36
.
Dans le cas d’une infection nécessitant absolument un
sulfamidé, plusieurs protocoles de thérapie de désensibi-
lisation à la combinaison triméthoprime/sulfaméthoxazo-
le sont disponibles dans la littérature scientifique. Cette
technique est contre-indiquée en présence d’antécédents
de réaction aiguë aux antibiotiques sulfamidés
36
.
En résumé, une personne présentant une réaction
d’hypersensibilité ou une réaction immune de type 1 à un
antibiotique sulfamidé (sulfaméthoxazole, sulfisoxazole,
sulfadiazine, sulfadoxine, sulfacétamide) court un risque
élevé d’avoir une réaction allergique croisée à un autre
antibiotique sulfamidé. Par contre, certains experts sont
en faveur de l’utilisation d’une non-sulfonylarylamine
ou d’un dérivé sulfonamide pour un patient allergique à
une sulfonylarylamine dans la mesure où un suivi appro-
prié lui est offert, lorsqu’un traitement de remplacement
n’est pas possible. Cette option n’est pas recommandée
lorsqu’un patient présente une réaction allergique aiguë
ou des allergies médicamenteuses multiples
36-37
.
Les clini-
ciens devront juger de la situation au cas par cas.
Allergie croisées : tétracyclines/glycylcycline
Il y a un risque de réaction allergique croisée entre tous
les antibiotiques de la classe des tétracyclines (déméclo-
cycline, doxycycline, minocycline et tétracycline). Les
glycylcyclines, comme la tigécycline, sont des analogues
semi-synthétiques des tétracyclines et possèdent une
structure chimique similaire. Par contre, il y a peu d’in-
formation disponible sur le risque d’allergie croisée entre
les deux classes. Selon la monographie, la tigécycline est
contre-indiquée pour les patients qui présentent une hy-
persensibilité connue aux tétracyclines
39
.
Ainsi, les patients ayant eu une réaction allergique à
une tétracycline ne devraient pas recevoir un autre an-
tibiotique de cette même classe ou un antibiotique de la
famille des glycylcyclines.
Allergies croisées : aminosides
Il y a un risque de réaction allergique croisée entre tous
les antibiotiques de la classe des aminosides (amikacine,
gentamicine, nétilmicine, néomycine, paromomycine,
streptomycine et tobramycine)
40-42
. Quoique le risque
de réaction croisée entre la streptomycine et les autres
membres de la classe soit faible, il n’est pas recommandé
de l’administrer en présence d’allergie à un autre amino-
side
41
. Les patients ayant eu une réaction allergique à un
aminoside ne devraient pas recevoir un autre antibioti-
que de cette même classe.
Plusieurs vaccins contiennent des traces de néomy-
cine
43
. Ceux-ci sont contre-indiqués pour les personnes
ayant eu une réaction d’hypersensibilité à la néomycine.
Parmi ces vaccins, nous retrouvons
M-M-R II
MD
(RRO),
Havrix
MD
, Vaqta
MD
, Twinrix
MD
, Varivax III
MD
, Varilrix
MD
,
Vaxigrip
MD
, Quadracel
MD
, Pentacel
MD
, ImovaxRage
MD
,
Imovax
MD
d
2
T
5
-Polio
. Le vaccin Influvac
MD
contient de la
gentamicine
43
. Il est donc recommandé de bien vérifier
les ingrédients du vaccin à administré à un patient qui
manifeste une allergie à un aminoside.
Allergies croisées : vancomycine/daptomycine
Il n’existe aucun rapport sur des réactions allergiques
croisées entre la vancomycine et la daptomycine
44
. La
daptomycine est le seul représentant de la classe des li-
popeptides cycliques, alors que la vancomycine est appa-
rentée aux glycopeptides. Bien qu’il s’agisse de deux dé-
rivés peptidiques, il ne semble pas exister suffisamment
de similitudes entre les deux molécules pour craindre
une hypersensibilité croisée. Les mécanismes d’actions
des glycopeptides et de la daptomycine sont par ailleurs
complètement différents. La vancomycine partage tou-
tefois un noyau cyclique commun avec d’autres glyco-
peptides, comme la teicoplanine, la télavancine et la
dalbavancine
45
. Des allergies croisées pourraient ainsi
potentiellement se présenter entre la vancomycine et ces
agents, s’ils venaient à être mis en marché en Amérique
du Nord
46
.
Il est important de distinguer le rash cutané allergique
de la réaction typique causée par la vancomycine, qu’on
appelle
red man syndrome
(RMS) ou encore
red neck
syndrome
. Cette dernière est une réaction de type his-
taminergique associée à une perfusion rapide de vanco-
mycine. Cette réaction n’implique pas la présence d’anti-
corps, contrairement au rash allergique usuel
47
.
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32
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Le RMS se manifeste par l’apparition d’un érythème cu-
tané accompagné fréquemment de prurit. Cet érythème
est généralement localisé à la tête, au cou, aux épaules et
au tronc. De l’angioedème et une dépression cardiovas-
culaire peuvent également (mais rarement) se produire.
Cette réaction est habituellement induite par une admi-
nistration de la vancomycine en moins d’une heure
48
. On
l’observe plus souvent lorsqu’on emploie des doses uni-
taires de vancomycine supérieures à 500 mg/dose.
La réaction se résorbe avec l’arrêt de la perfusion de
vancomycine et l’administration d’antihistaminiques (ex.
diphenhydramine). On peut reprendre ultérieurement
l’administration de vancomycine en augmentant la durée
de la perfusion. L’utilisation préventive d’antihistami-
nique pourrait permettre de prévenir ou de réduire cet
effet désagréable chez certains patients qui ressentent
toujours le RMS malgré une diminution de la vitesse de
perfusion. L’hydroxyzine est l’antihistaminique le plus
étudié dans cette indication
47,48
.
Curieusement, l’incidence de cet effet semble être su-
périeure chez les volontaires sains plutôt que chez les
patients, peut-être en raison d’une diminution chez ces
derniers de la réponse vasculaire à l’histamine, phéno-
mène observé entre autres chez les patients atteints de
cancer et chez les diabétiques
49
.
Allergies croisées : macrolides/kétolides
Les macrolides sont composés d’un macrocycle lac-
tonique de 14 (érythromycine, clarithromycine), 15
(azithromycine) ou 16 atomes (spiramycine) sur lequel
viennent se fixer deux entités osidiques (desosamine et
cladinose). On rapporte peu de cas d’allergie aux macro-
lides dans la littérature médicale, et l’incidence de ce
type de réaction semble être faible (moins de 3 %)
19
. Les
réactions allergiques rapportées, dues à l’érythromycine,
sont de type 1 ou de type 4. Le risque d’allergie croisée
entre macrolides est faible et de l’ordre de moins de 10 %
selon le petit nombre de cas évalués
50
. La télithromycine,
seul représentant de la classe des kétolides, a une struc-
ture chimique semblable aux macrolides. La réaction al-
lergique croisée entre les kétolides et les macrolides n’a
pas été investiguée. L’administration de la télithromycine
à un patient ayant une hypersensibilité à un macrolide
demeure donc une contre-indication.
Désensibilisation
Lorsqu’un patient est allergique à un antibiotique, le cli-
nicien peut habituellement utiliser une autre option adé-
quate pour le traitement du patient. Par contre, si les so-
lutions de rechange échouent ou ne sont pas disponibles,
on peut entreprendre une thérapie de désensibilisation.
Différents protocoles de désensibilisation sont disponi-
bles dans la littérature médicale pour plusieurs classes
d’antibiotiques et catégories de patients. La concentra-
tion initiale est habituellement 1/10000 de la dose usuelle
et est doublée toutes les 15 à 30 minutes pour atteindre
une dose thérapeutique en 4 à 6 heures. Si une réaction
aiguë se produit, on devrait interrompre la procédure. Il
est contre-indiqué de faire une désensibilisation si le pa-
tient présente des antécédents de réactions aiguës, tels
la dermatite exfoliative ou le syndrome de Stevens-Jo-
hnson. Il est important de comprendre qu’une désensi-
bilisation diminue le risque de réactions de type I, mais
ne prévient pas les réactions qui ne sont pas médiées par
les IgE. De plus, même si le patient a subi une thérapie
de désensibilisation à un antibiotique, cette dernière de-
vra être répétée en cas d’interruption du traitement ou
si l’antibiotique doit être réadministré à un moment ul-
térieur
16,22,51
.
Conclusion
Le choix d’un antibiotique pour le patient allergique
devrait être guidé par le degré de gravité de la réaction
allergique et la possibilité d’une thérapie de remplace-
ment. Un historique détaillé de la réaction doit compren-
dre, entre autres, le médicament pris, le moment exact
de la réaction et une description des symptômes. Les
réactions systémiques et immédiates sont les plus inquié-
tantes. Le risque d’allergies croisées entre antibiotiques
d’une même classe est élevé et, de façon générale, l’admi-
nistration d’un antibiotique à un patient allergique à un
médicament de la même classe est contre-indiquée. La
complexité entourant les allergies croisées varie d’une
classe à l’autre et nécessite souvent une approche indivi-
dualisée. La mise au courrant des patients et des profes-
sionnels de la santé reste essentielle à une bonne prise
en charge des infections chez le patient allergique.
Pour toute correspondance :
Hélène Paradis
Pharmacienne CSSS de l’Ouest de l’Ile
Hôpital général du Lakeshore
160, chemin Stillview
Pointe Claire (Québec) H9R 2Y2
Téléphone : 514 630-2225, poste 3204
Télécopieur : 514 630-2083
Courriel : hparadis.lgh@ssss.gouv.qc.ca
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33
Pharmactuel
Vol. 42 N° 1 Janvier - Février 2009
Abstract
Objective
: A group of Quebec hospital pharmacists
specializing in infectious diseases prepared a docu-
ment that would improve the understanding of allergic
cross-reactivity so as to allow the clinician to optimize
the choice of an antibiotic for a patient.
Data sources and study selection:
A review of
the scientific literature was done using PubMed. Cli-
nical studies, systematic reviews, and meta-analyses
dealing with cross-reactivity reactions to medication
were evaluated.
Data analysis:
This article presents a summary of
the pathophysiology of drug allergies and a descrip-
tion of the stepwise evaluation process, and it descri-
bes the risk factors for drug allergies. It also presents
an overview of available skin tests to screen for al-
lergies to antibiotics and describes cross-sensitivities
for each class of antibiotics. A summary of the diffe-
rent classes is available in table format to facilitate the
identification of problems when managing patients al-
lergic to antibiotics.
Conclusion
: The risk of cross-reactivity between
antibiotics of the same class is high. Generally, the
use of an antibiotic in a patient allergic to an antibiotic
of the same class is contraindicated. The complexity
surrounding allergic cross-reactivity varies from one
class to another and often requires an individualized
approach. Educating patients and health professio-
nals remains crucial to good management of infec-
tions in allergic patients.
Key words
: allergic cross-reactivity, antibacterial
agents, antibiotics, drug hypersensitivity
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