台鐵太魯閣號於4月2日上午9時28分撞上滑落至軌道工程車，釀50死逾200傷慘劇，國家運輸安全委員會取得太魯閣號車頭監視器和行車紀錄器，完成初步報告，列車行車記錄器如同飛機的「黑盒子」，今公布初步調查結果和撞擊影響畫面，震撼各界！工程車並非煞車問題而滑落鐵軌，現場是施工狀態，滑落1分多鐘就遇上太魯閣號對撞，雙駕駛只剩3秒全速煞車也難回天，高速撞入山洞奪命。
國家運輸安全調查委員會今（4/6)下午4時舉行「花蓮清水隧道太魯閣號出軌案事故重建說明會」，運安會委員李綱說，調查初步與訪談原廠技師，發現手煞車等都有經過改裝過；透過蘇花公路監視器，工程車是在8時49分59秒進入工地，車上載了很多輪胎；現場不止有一輛車子在作業，事發車輛只是其中一部，不只有一輛車和一輛車的人員，另外也有其他車輛往工程車前進。9時28分50秒到9時29分，列車撞擊工程車出現粉塵。9分33秒事故發生後，其他車開始後退，佔到另外一個通道。
這紀錄證實李義祥根本違規在連續假日施工，也不是他所稱一人開工程車前往工地巡視，因停在斜坡而落軌的「離奇意外」，工程車是在發動施工狀態，卡到樹才熄火，翻落軌道時，附近還有怪手和工程車。
運安會主委楊宏智指出，列車當時行駛速度為時速125公里，司機袁淳修看到工程車反應時間僅約7秒，即使系統顯示司機已全力啟動煞車4秒但仍無力回天，司機責任幾可確認排除。
楊宏智說，工程車滑落鐵軌，離太魯閣號撞到工程車，兩者時間只有1分多鐘。該工程車當時下坡彎過便道彎道，彎道處還有怪手在作業，當時工程車停車角度有點偏，代表有卡到樹叢，工程車滑落後，是頭對頭，和太魯閣列車正面對撞。
運安會也公布太魯閣號TCMS的紀錄，至少記錄停止前3秒09：28：44的狀況，司軔閥為緊急緊軔段位，顯示司機正在執行緊急煞車。其中09：28：44秒車速為126公里/小時，後來開始降速，司機員的確有煞，最後紀錄停止時車速為121公里/小時，但不足以讓它煞停，無法減少傷害。
楊表示，根據ATP資料，紀錄停止前2秒車速為時速126公里，後續開始降速，紀錄停止時，車速為時速121公里。
記者會也秀出列車控制監視系統解讀，09時28分44秒ATP緊急緊韌作用，代表有一些系統已經壞掉，顯示司機員煞車是在這個時間點之前。另外資料也顯示，列車出和仁隧道時的時速是125公里，此路段允許的最高時速是130公里，在時限內；至於司機員是不是一出隧道就按煞車，還要再驗證。
根據運安會公布該列列車行車監視器畫面，列車撞上工程車後，列車車頭被撞偏，導致左邊車頭撞擊隧道口，受創最嚴重。
楊表示，當時工程車引擎、吊臂等被強大衝擊整個解體分離，車頭被列車撞進隧道。
楊宏智說，根據行車影像紀錄解讀，可以知道工程車的頭是向前，吊臂往後，前面捲了一堆雜草。
09：28：38.5 列車駛出和仁隧道南口
09：28：43.6 緊急緊軔紀錄出現
09：28：45.5 列車撞擊工程車
09：28：46.6 列車撞擊清水隧道北口東側
李綱說，可以看到當下有緊急煞車，門自動開啟作動，電纜有被拉扯到的故障紀錄，現在原廠還沒有給更完整的解讀，還不知道哪個時機點司機做了哪些命令，還有待原廠提供更精確的解讀軟體。
楊表示，第八車已經衝到清水隧道裡，距離隧道北口約320公尺，部分列車則在隧道口，工程車車體被撞至列車右側。
楊稱，原先工程車距離隧道口約40公尺，被撞擊後剩距離10公尺，車頭則在第四車處被發現，已經是一團廢鐵，至於列車則是半個車頭被削掉。
李綱說，事故第3天後取得工程車上的紀錄卡，就把記憶卡說明解讀出來，非常詳細完整的資料，但因為跟警方有默契，因為這牽涉到偵辦，所以檢察長在昨天有說一些，太詳細跟犯罪偵查，而非故還原證據相關，牽涉到偵辦的規劃，因此運安會無法公布。
但李綱說，可以向大家說的是，車子是翻滾下坡，現場有其他工程車也在行進，不只一台車，可以看到畫面，造成車子往下滑落，有翻滾，車身上有很多植披，工程車擋風玻璃有碎裂。
運安會表示，根據第三天取得工程車行車記錄器記憶卡內容，當場就解讀，但和檢調有默契，暫時不透露詳細內容，但可得知該車是翻滾下來，火車還沒撞上去前，擋風玻璃就已經破裂，李也提到當時工地也有其他工程車，不是一個停工的狀態。
運安會表示，以當時列車時速（時速126公里），加上現場又是彎道，至少約要5、6百公尺才能停下。
楊宏智證實，工程車的狀態，是在有啟動的狀態下（滑落），才會有（紀錄器）資料進來。1跟2的位置，有具體資料顯現卡在樹叢上，4跌落到鐵軌，3就是運安會的推測，把坡道用3D建構出來。
楊宏智說，車輛在2的位置的時候，引擎是有在啟動的狀態，這時車輛卡在樹叢上。3的位置是用推測，是因為車輛關掉了，所以沒有資料。位置4是透過現有證據推測出來的位置。
楊說，至於車子為什麼熄火，熄火後做什麼事情，要交給檢調。
至於保養的部分，運安會說，工程車在2009年購買後，有改裝空氣磅的煞車系統。據車輛所有人說，是在外面維修廠改裝，運安會4月3日也有找原廠人員察看，原廠表示這不是原廠認可的煞車系統。
楊表示，工程車行車記錄器也不代表是同步時間點，有綜合監視器煙塵揚起時間判斷，才推斷出僅間隔一分多鐘就撞上。
工程車到底幾時幾分滑下來？楊宏智表示，因為實際上下載出來的資料，時間點不代表示確實的同步時間點，運安會工程同仁花了很多時間來確認，其中工程車2的位置確實可以確認，但3的時間點無法確認，最後只能確認撞上的時間點是有煙塵瀰漫，經過交叉比對，現在估計工程車滑落軌道，到最後撞上的時間點，粗估是1分多鐘。但楊宏智說，這個時間點沒有經精確，只要讓大家知道，從工程車跌落軌道，到最後太魯閣號撞上，相距只有1分多鐘的時間。
有沒有圍籬是不是造成事故的主因之一？楊宏智說，圍籬是不是事故主因，目前還沒有進入到分析，目前無法回覆問題。現在台鐵、交通部大家都很關心這問題，以運安會角度來說，若有即時性問題，運安會會發安全通告。事故發生後，有請台鐵即時檢視台鐵是否有坡道上工程？後來得到回覆是沒有，因此不會有事故安全通告的發布。
今運安會下午4時公布台鐵408次車太魯閣自強號清水隧道重大鐵道事故事發過程，由主任委員楊宏智親自說明，開場白稱該列列車在當天上午9時28分47秒就停格了，這是令人傷痛的一刻，運安會同仁有20多位第一時間就到現場蒐證。
楊表示，運安會有專業調查技術能量，也集合最多能力，希望在最短時間重建當時狀況，讓罹難者、受害者家屬能知道當時發生什麼事情。
楊指出，事故第八節車廂全部脫軌，左側全毀，第七車廂嚴重扭曲變形，與第六節車廂脫節。
運安會委員李綱說，目前取得證物包括第一車、第八車的行車紀錄器（TCMS）、列車自動保護系統、列車控制與監視系統等，但有些紀錄器晶片破損，還是想辦法修復。列車影像的部分，駕駛所在的第八車影像都有順利解讀出來。
工程車輛的部分，李綱說，是個10噸多的車輛，記憶卡在第三天很不容易的情況下，取得其中一片滿關鍵。另外也有手持式360攝影建模、光達Lidar掃描等比照航空事故調查標準作業程序。
另外目前資料還有各式紀錄器、挖土機吊帶，李綱說，工程車在原廠維修只有到2009年，之後就不是在Hino原廠維修，這次也有拜託原廠工作人員協助；除了工程合約外，前兩車次列車行車紀錄器、行車電報以及相關人士的訪談等。
也親自到現場的委員李綱表示，調查期間同仁常常都弄到兩、三點，也感謝幸好還有慈濟到現場協助，不然都沒飯吃。
楊宏智提到，也曾接獲總統蔡英文指示，希望務必把事故原因嚴謹呈現出來，行政院也轉達會盡力提供協助，讓運安會都無後顧之憂，可以很勇敢，繼續往前做。
楊宏智表示，當時該輛滑落邊坡工程車就位於清水隧道口，以20度角度橫躺在軌道，當時該列太魯閣列車剛出和仁隧道，距工程車距離僅約250公尺，經分析列車行車資訊，當時列車行經該處時時速為125公里，等同司機從看到該車到撞上，僅有約7秒時間，但系統顯示列車全力煞車時間就達4秒，顯示司機袁淳修已反應迅速做了最大努力。
根據台鐵里程數，和仁隧道到清水隧道間距離約有287公尺，距離撞擊工程車事故地點僅約250公尺可以反應，以該路段速限130公里時速推算，代表太魯閣號看到工程車僅約7秒反應時間，但要煞停需要600公尺距離，至少要花上16.6秒，代表7秒反應時間根本來不及。
楊宏智表示，事故該處還有轉彎，司機一出隧道恐也沒法立即看到該車，列車行駛速度也在該路段速限內，雖太魯閣號車頭監視器是朝外錄音，未錄到駕駛室內聲音，但根據生還旅客描述，當時司機嘗試先鳴笛警告，再全力煞停，幾乎已做了最大努力，以他個人看法司機責任已可排除。
根據運安會先前說明，太魯閣列車直接正面撞上該工程車，駕駛室左側司機員位置受創最重，隨後列車撞進隧道內，幾乎等同列車和山洞的對撞，楊曾提到，如果前方沒有隧道，可能僅是像踢到鐵罐一樣把車輛撞開，但撞進山洞後造成列車嚴重扭曲，才讓死傷如此慘重。
楊也提到，該車滑落到軌道時間，到被太魯閣號撞上，粗估間隔5到10分鐘；至於工程車是否有拉手煞車？楊表示，這部分有進行分工，將由檢調進行追查，並非運安會優先關注重點。
事故發生後，運安會就掌握太魯閣號車頭行車紀錄器、第8車ATP列車自動防護系統、列車司機通聯紀錄、工程車行車紀錄器記憶卡、TCMS列車控制與管理系統等，並對工程車滑溜下來的附近環境做3D測繪等，進行事發原因分析。楊宏志表示，現已初步完成事發當時發生經過的分析，預計今天下午就會對外界說明，現場也會描繪事發當時狀況。
不過楊表示，現初步僅能對事發當時狀況進行描繪，至於外界關注加裝圍欄、加裝警示器等是否能有效防止意外發生，仍需要再做進一步研究。（唐鎮宇、朱正庭、甘芝萁／台北報導）
