喀血 マネジメント

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喀血

出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 (2024/02/02 23:17 UTC 版)

マネジメント

窒息による喀血死の恐れもあり、必ず呼吸器科を受診すべきである。呼吸不全を呈する大喀血例においてまず行うべきことは気道確保といった全身管理である。気管内挿管を行う場合は後に気管支鏡を挿入するために太めのチューブで挿入することが望ましい。そして、出血源の肺を下とする側臥位の姿勢をとらせる。これは患側から健側へ血液が流入するのを防ぐためである。出血源と基礎疾患の精査はまずは胸部X線で行うことが多いが、CTによるいわゆる出血吸い込み像の確認がより有用である。ただしほとんど喀出してしまっていて出血量が多いのに吸い込み像が全くないこともしばしばではある。その場合は気管支鏡によって、出血部位を同定することはその後の治療上有意義であることも多いが、全例にルーチンで実施する意義についてはcontroversialであるが、必ずしも全例に実施する必要はないという考えが主流と思われる。確実に意義があると言えるのは、CTangioにて推定される喀血関連血管本数が多すぎて、かつ肺野条件CTによって急性期の喀血吸い込み像が同定されていない場合である。このような例では、気管支鏡によって左右どちらかが確定することで、治療対象の喀血関連血管が半分になる。前述のように吐血や耳鼻科疾患との鑑別が不十分であった場合は上部消化管内視鏡などをさらに追加する場合もある。喀血における活動性結核の比率は一般に内科医が考えているよりはるかに小さいが、できるだけ喀痰塗抹検査は提出すべきであるし場合によっては隔離の必要性も念のため考慮する。

治療としてはまずは血管確保し、止血剤の点滴をする。止血剤の点滴は一時的な対症療法であるばかりか明確なエビデンスがなかったが、2019年にKInoshitaらは、トラネキサム酸（トランサミンは）は入院喀血患者の院内死亡率を有意に減少させることを示した。根治療法としては、超選択的気管支動脈塞栓術 (BAE)がゴールドスタンダードである。これはカテーテルという血管造影用チューブを用いた局所麻酔下での治療であり、いわゆるカテーテルインターベンションの1種である。ただし実施できる施設は少なく、また実施していても年間数例程度という施設が多かったが、近年、岸和田リハビリテーション病院喀血・肺循環センターや国立病院機構東京病院呼吸器センター、あるいは東海大学医学部付属八王子病院画像診断科など、年間数十例から300例（手技数）のBAEを実施する専門性の高いhigh volume centerも出現してきている。BAEの長期成績（止血率）は、塞栓物質の違いや技術による施設間格差が大きいが、1年後止血率は最先端の施設では90%前後に達している肺アスペルギルス症など、BAEの有効性が低く病変が限局する疾患については外科手術が行われることもあるが、大量喀血の緊急手術は死亡率が20%という報告もある。2020年秋から2021年1月にかけて、我が国からBAEの歴史に残るべき重要な論文が３本pubulishされた。まず、東京大学のAndoらは、これまでBAEの長期止血率を論じる論文があったものの、世界で初めてBAEによる重症喀血例（人工呼吸器管理例）についての院内死亡率の有意な低下を証明した。また、2021年1月には、岸和田リハビリテーション病院 喀血・肺循環センターのOmachiらが、BAEによって喀血患者のQOLが身体面・精神面ともに有意に向上すること、特に精神面においてより大きな改善がみられることを世界で初めて実証した。これは彼らがかねてより提唱してきた”喀血神経症”という心臓神経症になぞらえた概念とも大きく関係した重要な論文である。また岸和田リハビリテーション病院 喀血・肺循環センターのIshikawaらは、東大の康永研究室との共同研究で、BAEのもっとも恐るべき合併症とされ、歴史的にみてもBAEの普及を阻害してきたと思われる重大なBAE合併症である脊髄梗塞の発症率を世界で初めて検討し、0.19%であること、また日本で使用されている塞栓物質であるゼラチンスポンジ、NBCA、コイルの三者で比較するとコイルにおいて有意に脊髄梗塞発症率が低いことを示した。

最近では、EWSというシリコン製充填物を出血気管支に留置する気管支鏡インターベンションである気管支充填術も一部で行われるようになってきた。これについては、大喀血中には視野が制限され実施困難であること、術後の閉塞性肺炎などが問題となっており、BAEに代わりうるものではないが、BAEを直ちに実施できない場合の橋渡し的な役割が今後期待される。