髄膜炎菌性髄膜炎とは?

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髄膜炎菌性髄膜炎


化膿性髄膜炎のうち、髄膜炎菌を起炎とするものを髄膜炎菌性髄膜炎という。髄膜炎起こす病原性細菌はいくつか知られているが、大規模流行性の髄膜炎の起炎髄膜炎菌のみであることから、流行性髄膜炎ともよばれる

疫 学
 わが国においては終戦前後に4,000例を超える髄膜炎菌性髄膜炎の報告があったが、戦後発生数激減し、1970年以降年間100例に満たない報告数となった(図1)。1980年以降30例を下回り1990年に入ると一桁台の報告数にまで減少した。
図1. 髄膜炎菌性髄膜炎患者報告数の推移,1918~2004年
感染症法施行された1999年以降では8~22例が報告されている 1)わが国では、髄膜炎菌性感染症の起炎としては、BおよびY群髄膜炎菌同定されることが多い1)2)

しかし、世界全体として毎年30万人患者発生し、3万人死亡例が出ている3)。特に、髄膜炎ベルトmeningitis belt)とよばれるアフリカ中央部において発生多く、また先進国においても局地的小流行が見られている。

起炎としては、アフリカではA群が圧倒的多く、8~12年周期地域での起炎となっており、またアジアベトナムネパールモンゴル)、ブラジルでも流行原因となっている。B群はヨーロッパに最も広く認められ、C群は米国ヨーロッパ多く見られる1998年にはイングランドでC群による流行性髄膜炎発生し、1,500人以上が発症して150人が死亡4)、C群混合ワクチン導入きっかけとなった(治療予防の参照)。2000年から2001年にかけては、メッカへの巡礼者を介したW-135群の感染例が発生し、WHOの報告によると世界患者400人、死亡者約80人の犠牲者出したとされている5)近年においては2005年1月に、1カ月間で中国安徽省中心に髄膜炎感染者が続出し、患者258人、死者16人もの犠牲者が出たとされた6)また、フィリピンでは2004年10月から2005年1月にかけて、髄膜炎菌による患者98人、死者327)インドでは2005年3月下旬から5月下旬までの短期間に、髄膜炎菌による患者368人で死者37人も発生した8)との報告がある。
一般的に患者としては、生後6カ月から2年幼児、及び青年が多い。
一般的に髄膜炎菌患者のみならず健常者鼻咽頭からも分離され、その割合世界では5~20%程度とされている9)。しかし近年研究結果から、わが国においては健康保菌者は約0.4%程度であることが明らかとなっている1011わが国における低保菌率と髄膜炎菌性感染症の低発生率関連性は非常に興味深いが、詳細不明である。

病原体

 髄膜炎菌Neisseria meningitidis )は1887年Weichselbaumによって、急性髄膜炎発症した患者髄液から初め分離された。大きさ0.6~ 0.8μmグラム陰性双球菌(図2)で、非運動性である。患者のみならず健常者鼻咽頭からも分離される。人以外からは分離されず、自然界条件では生存不可能である。
図2. 髄膜炎菌グラム染色

はくしゃみなどによる飛沫感染により伝播し、気道を介して血中入りさらには髄液にまで侵入することにより、敗血症髄膜炎起こす

髄膜炎菌莢膜多糖体の種類によって少なくとも13種類(A, B, C, D, X, Y, Z, E, W-135, H, I ,K, L)のserogroup(血清型)に分類されているが、起炎として分離されるものではA, B, C, Y, W-135が多く、特にA, B, Cが全体90%以上を占める。また、成育必須の遺伝子house keeping gene)の塩基配列多様性比較解析することにより、分子レベル分類するMLST(Multi Locus Sequence Typing)と呼ばれる方法があり、流行起こす起炎特定のグループ分類されることが推測されている12


臨床症状
気道を介してまず血中入り、1)菌血症敗血症)を起こし高熱皮膚粘膜における出血 斑、関節炎等の症状現れる。引き続いて 2)髄膜炎発展し、頭痛吐き気精神症状発疹項部硬直などの主症状呈する。3)劇症型の場合には突然発症し、頭痛高熱けいれん意識障害を呈し、DIC汎発性血管内凝固症候群)を伴いショックに陥って死に至る (Waterhouse-Friderichsen症候群)。

菌血症症状回復し、髄膜炎を起こさない場合もあるが、髄膜炎起こし場合治療を 行わないと致死率はほぼ100%達する。抗菌薬比較的有効に効力発揮するので、早期適切な治療を施せば治癒する。

病原診断
髄液血液から分離培養行いグラム染色による検鏡及び生化学性状により髄膜炎菌であることを確定する。血清群型別は、Wellcome社、E.Y Lab社などで販売されている型別用の 抗血清用いて凝集反応有無によって検査を行う。

PCRによる髄膜炎菌同定はいくつかの論文報告されているが、いまのところWHOを含めた国際医療機関において統一された方法提示はない。

また、髄液中の細菌抗原検出する方法行われており、ラテックス凝集法による診断キットがSlidex(Bio-Merieux社)として販売されている。ただし、このキットにはA, B, C群に対す抗体し か含まれていないので、その点に留意する必要がある


治療予防
第一選択薬ペニシリンGである。また、一般に髄膜炎初期治療に用いられるセフォタキ シムCTX)、セフトリアキソンCTRX)、セフロキシム(CXM)は髄膜炎菌にも優れた抗菌力を発 揮するので、検査結果を待たずしてCTXCTRXペニシリンG併用すれば、起炎に対して広範囲効果を現わし、早期治療助けとなる。

予防としてはまずワクチンが挙げられる。現在ではA、C単独もしくはその2群、およびA、C、Y、W-135の4群混合精製莢膜多糖ワクチン使用されている。しかし、2歳以下の幼児に は最初から効果期待できず、さらに成人に対して効果数年程度しか持続しないとされている。最近では、C群髄膜炎菌莢膜多糖体を不活化ジフテリアトキシン結合させた混合ワクチン開発され、英国では1999年11月から、その他、ベルギードイツギリシャアイルランドオランダポルトガルスペインカナダなどの先進国認可され、現時点では最も有効なC群髄膜炎菌ワクチンとして使用されている13一方、B群の精製莢膜多糖ワクチン免疫惹起力が非常に弱くワクチンとして有効でないとされている。そこで外膜タンパクを用いたワクチン開発検討されてきたが、防御効果有無はっきりしないため、現時点においては使用可能なB群髄 膜炎菌用のワクチン存在しない。しかし、B群髄膜炎菌による小規模アウトブレイクに悩まさ れ続けてきたニュージーランドでは2004年に、ニュージーランド専用開発された外膜タンパク質ワクチン「MeNZB」を仮認可し、6週歳から19歳までの小児定期接種開始した14わが国 において少ないながら発生する髄膜炎菌性髄膜炎の起炎半数以上はB群によるものであり、日本国内のドミナント血清群であると推測されることから、今後のB群髄膜炎菌対すワク チン実績動向開発注目される。いずれにしてもわが国においては発生率の低さからワクチン輸入されておらず、ワクチン接種希望に対して現在のところ、海外から取り寄せるか、 海外接種する以外に方法がない。

患者接す人々感染率一般人々に対してかなり高いため、ワクチン以外の予防法として抗菌薬予防投与推奨されており、主にリファンピシンが用いられている。

感染症法における取り扱い
髄膜炎菌性髄膜炎は五類感染症全数把握疾患定められており、診断した医師7日以内最寄り保健所届け出る報告のための基準以下の通りである。

診断した医師判断により、症状所見から当該疾患が疑われ、かつ、以下のいずれか方法によって病原体診断がなされたもの

病原体検出
 例 髄液からの分離同定など

しかし、現段階では報告義務髄膜炎限定されているため、髄膜炎菌による発症例の全体像把握しにくい状況である。さらなる髄膜炎菌性髄膜炎の疫学調査のためにも、臨床的に分離された髄膜炎菌分与が可能であれば地方衛生研究所もしくは国立感染症研究所細菌第一部高橋E-mail:hideyuki@nih.go.jp)までご協力ご連絡頂けると幸いである。

文献

1)国立感染症研究所病原微生物検出情報、髄膜炎菌性髄膜炎 1999200426(2):33-34, 2005.
2)Takahashi H, Kuroki T, Watanabe Y, et al.: Characterization of Neisseria meningitidis isolates collected from 1974 to 2003 in Japan by multilocus sequence typing. J. Med. Microbiol. 53:657-662, 2004.
3)WER, 74:297-304(1999
4)Department of Health in England: Message from professor Liam Donaldson, the chief medical officer, department of Health.
http://www.doh.gov.uk/cmo99_07.htm., 1999.
5)World Health Organization : WHO.: W135 strain of the disease. http://www.who.int/csr/disease/meningococcal/w135/en/, 2003.
6)The document in Chinadaily news: Meningitis outbreak‘controllable’.
http://www.chinadaily.com.cn/english/doc/2005-02/02/content_414175.htm.2005.
7)World Health Organization : Outbreak news, Meningococcal disease in the Philippines -update 2.
http://www.who.int/csr/don/2005_01_28a/en/index.html.2005.
8)World Health Organization : Outbreak news, Meningococcal disease in India - update 3.
http://www.who.int/csr/don/2005_05_30a/en/index.html.2005.
9)World Health Organization: Control of Epidemic Meningococcal Disease. WHO Practical Guidelines. 2nd edition.
http://www.who.int/emc-documents/meningitis/whoemcbac983c.html, 1999.
10井上博雄、大谷勝実、長沢正秋、他、髄膜炎菌性髄膜炎の発生動向調査及び検出方法研究平成14年度 総括分担研究報告p.53-66
11田中博井上博雄、黒木俊郎、他、わが国の健康者における髄膜炎菌保菌状況病原微生物検出情報26(2): 38-40, 2005.
12)Maiden MC, Bygraves JA, Feil E, et al.: Multilocus sequence typing: a portable approach to the identification of clones within populations of pathogenic microorganisms. Proc Natl Acad Sci US A 95: 3140-3145, 1998.
13Bramley JC, Hall T, Finn A, et al.: Safty and immunogenicity of three lots of meningococcal serogroup C conjugate vaccine administered at 2, 3 and 4 months of age. Vaccine 19: 2924-2931, 2001.
14Sexton K, Lennon D, Oster P. et al. The New Zealand meningococcal vaccine strategy: a tailor made vaccine to conbat a devastating epidemic. N Z Med J 2004:117.
URL:http://www.nzma.org.nz/journal/117-1200/1015/ , 2004








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